Dermatovenerologie v ČR O dermatologii s nadhledem i vážně s prof. MUDr. Petrem Arenbergerem, DrSc., MBA, předsedou České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP

*     Pane profesore, vzpomínám si na svého spolužáka neurochirurga, který mi kdysi barvitě popisoval, jak během svých studií ztratil tak trochu k dermatologii úctu, když si přečetl nějakou kazuistiku, ve které jakýsi vídeňský lékař popisoval, jak u nějakého případu obtížné dermatitidy nakonec slavil úspěch s pastou na parkety. Jinými slovy: toto ho od dermatologie malinko odradilo. Co vás k tomuto oboru naopak přivedlo a jak se díváte na podobné experimenty z pohledu dnešní dermatologie?

Vyřiďte mé pozdravy svému spolužákovi. Také mám pro něho jednu kazuistiku. Kolegyně z našeho ročníku se dostala krátce po promoci do péče neurochirurga pro benigní nádor epifýzy, shodou okolností to bylo protekčně také ve Vídni. Domů ji dopravili na vozíčku, a když se trochu naučila rozeznávat, kdo je kdo a jaké jsou základní životní potřeby, začala s učením čtení a psaní, a diplom z medicíny jí byl k ničemu. Na rozdíl od vašeho známého jsem tím sice neztratil úctu k neurochirurgii, ale v dermatovenerologii jsem si tehdy připadal mnohem užitečnější.

Samozřejmě obě kazuistiky jsou vytržené z kontextu celého oboru, a medik, který je teď čte a rozhoduje se, co z něj bude, by kvůli tomu neměl oba obory šmahem zatratit. Zevní terapie v dermatologii má nezastupitelné místo. Řada účinných látek udělá s minimem zbytečných systémových nežádoucích účinků dobrou službu v místě, kde ji aplikujete. Ale i externum, které na první pohled neobsahuje léčivo, má terapeutický efekt. Přinejmenším změní vlastnosti kožního povrchu a složení ochranného kožního filmu. Dnes tomu říkáme korneoterapie. Podstatou úspěchu kožního lékaře je kromě teoretických znalostí dermatologické diagnostiky a terapie i dlouholetá zkušenost. Když jsem se jako lékař v předatestační přípravě zeptal svého učitele, proč zvolil tohle, a ne tamto, odpověděl mi: „Víš, tamto by zrovna teď u pana Nováka nefungovalo. Časem na to také přijdeš.“

Opatrně jsem tehdy přesto zkusil jiný, ale podle mého názoru téměř stejný lék, a ono to skutečně nefungovalo. Správně zvolená konzistence zevního prostředku může totiž ztlumit zánět a upravit různé kvalitativní parametry, například transepidermální ztrátu vody. Nesprávná volba vše pokazí, zvýší intenzitu zánětu a kožní nález se zhoršuje, i když použijete jednoznačně indikovanou účinnou látku.

*   Dermatovenerologie v současné době pochopitelně není jen o rozličných mastech. Šlo by nějak shrnout vývoj tohoto oboru a nejdůležitější mezníky tohoto vývoje?

Myslím, že na seriózní přehled této problematiky tady nemáme dostatek místa, ale přesto bych chtěl zmínit alespoň některé oblasti. Obdobně jako v jiných oblastech medicíny doznala i dermatovenerologie v posledních padesáti letech ve světě nebývalý rozmach. Týká se to nejen objevů nových léků a jejich náročného testování, ale i zapojování techniky do kožního lékařství. Objev kortikoidů a postupné rozšiřování spektra antibiotik a jejich lokálně použitelných forem udělal jednoznačný převrat v náhledu na kožní choroby. To vedlo k odklonu, bohužel někdy až k nekritickému, od klasických a mnoho let ověřených terapeutických postupů s využitím dehtů, cignolinu, kyseliny salicylové, organických barviv a dalších látek, pod kterými si někdy ještě dnes karikaturisté představují dermatologickou léčbu. 

V posledních dvaceti letech se k tomu ještě přidal parametr kvality života. A to nejen z pohledu výsledku léčení, kdy nám nestačí obnovení funkčnosti kůže jako bariérového orgánu, ale výsledný efekt musí ještě dobře vypadat. Naši pacienti již nechtějí akceptovat ani přechodný dyskomfort spojený s aplikací terapie. Když jsem byl v roce 1985 poprvé na klinice v USA, překvapilo mě, že tam mnohem víc používali celkovou terapii s podáváním tabletek nebo injekcí. Přitom my bychom tu často vystačili sice s dlouhodobějším, méně komfortním, ale z našeho tehdejšího pohledu systémově bezpečnějším postupem. Dnes jsme ale ve stejné situaci – pacient raději pravidelně slupne tabletku nebo si píchne injekci, než aby se třeba tři hodiny denně zdlouhavě ošetřoval. Často tomu není ani ochoten věnovat tolik času, který může využít vyděláváním peněz nebo věnováním se mimopracovním aktivitám. I proto se již před řadou let tolik uchytila na trhu kvalitní, účinná a bezpečná systémová antimykotika. Proto máme dnes možnost podávat u středně těžkých a těžkých forem lupénky, u atopického ekzému, akné, vitiliga, kožních nádorů atd. moderní léky, u kterých se buď rozšířila jejich indikace na kožní choroby, nebo byly připraveny speciálně pro kožní lékařství. Používáme tak cyklosporin, methotrexat, retinoidy, ale i nová biologika, interferony, interleukiny, psoraleny, imiquimod, deriváty vitamínu D, kyselinu azelaovou, fumaráty, methylaminolevulinát a další.

Přístrojová technika také zasáhla dermatologické diagnostické rozhodování i terapii. Stále sice expertní zhodnocení kožního stavu zkušeným dermatovenerologem zůstává nenahraditelným základním článkem rozhodovacího procesu, ale vyšetřování některých projevů si dnes už téměř nedovedeme představit bez asistence optického nebo digitálního dermatoskopu, digitálního trichogramu, kožního ultrazvuku, konfokálního laserového skenovacího mikroskopu, profilometru, sebumetru, techniky pro fotodynamickou diagnostku a dalších přístrojů posuzujících pH, elasticitu, pigmentaci, minimální erytémovou dávku, spektrální citlivost, transepidermální ztráty vody a další charakteristiky kůže.

V terapii zdomácněly místo „horských sluníček“ bezpečnější a účinnější selektivní ultrafialové zářiče, přístroje pro fotodynamickou léčbu viditelným světlem, lasery, destruktory tukové tkáně, moderní termokoagulační a kryalizační přístroje, sondy pro navigovanou operativu a další. Umíme pěstovat in vitro kožní buňky a transplantovat je zpět tam, kde chybějí.

*   Jaký předpokládáte další vývoj vašeho oboru?

Naším vzorem by měla být kombinace amerického a německého dermatologického modelu. V okolních německy mluvících zemích, se kterými máme historické vazby, ale i v dalších evropských zemích, kladou velký důraz na špičkovou integritu oboru. Nebrání se mezioborové spolupráci, ale řadu věcí bez jakéhokoliv překvapení provádějí na špičkové úrovni. Neříkám, že zítra bychom měli dělat všechno jako oni, ale jen pro ilustraci – na kožních pracovištích se dělá flebologie včetně operativy, andrologie, kompletní alergologie kožních a respiračních chorob, samozřejmostí je dermatochirurgie včetně výkonů v celkové anestezii, kmenová péče včetně hospitalizací pacientů s HIV infekcí, s maligními kožními nádory včetně cytostatické léčby, někdy i s hypertermií, extrakorporální fotoferézou a tak dále.

Naše dermatovenerologické popromoční vzdělávání na tuto skutečnost postupně již mnoho let reaguje, a i já jako předseda ministerské akreditační komise pro dermatovenerologii musím dbát na to, aby, až nám Rakousko a Německo v roce 2011 zcela uvolní svůj pracovní trh a až bude jedno, jestli budu ordinovat v Plzni nebo v Norimberku, nebyli naši čeští dermatovenerologové na kožním pracovišti pár kilometrů od svého domova jen méněcennými přihlížejícími, ale plnohodnotnými kolegy, kteří se mohou postavit k práci tak, jako jejich německý nebo rakouský kolega.

Americký model nás zase inspiruje k zavádění metod, kterých se velmi iniciativně ujímají nejrůznější lékařské i nelékařské profese a pouze méně rychle i kvalifikovaní dermatovenerologové. Mám na mysli medicínskou estetickou dermatologii. Ta dnes i přes stálý rozmach klasických invazivních chirurgických i nechirurgických postupů směřuje stále více k méně invazivním postupům, prostě aby po výkonu, který má vylepšit vzhled, mohl klient buď rovnou, nebo za velmi krátkou dobu jít mezi lidi a nebyl kvůli svému přechodně nepublikovatelnému vzhledu krátkodobě invalidizován. Klade se tedy důraz zejména na prevenci příznaků stárnutí kůže a pak i na včasnou diagnostiku a včasné použití šetrnějších terapeutických metod, třeba i za opakovaných sezení.

*   Vaše klinika pravidelně již několik let pořádá „Stan proti melanomu.“ Jsou zde patrné nějaké zajímavé trendy? Posunuje se nějak vnímání dermatologie v očích laické veřejnosti a případně i kolegů z jiných oborů?

Výskyt nových případů maligního melanomu a dalších kožních nádorů se v posledních desetiletích stále zvyšuje. Trend je značně nepříznivý. Kožní maligní nádory již dnes jsou nejčastějšími nádory vůbec. Ještě hrozivější je situace u samotného maligního melanomu. Za posledních 30 let se jeho incidence zpětinásobila, a pokud by se tento trend udržel, byl by po roce 2040 melanom nejčastějším nádorem vůbec. Proto jsem už v roce 1999 uspořádal první mezioborovou konferenci s tématem maligního melanomu a v posledních několika letech jsem ji vždy na jaře s kolegy už několikrát zopakoval. Zájem odborníků i médií mě přesvědčil o tom, že je to stále otevřená problematika a že populace nevěnuje dostatek pozornosti fotoprotekci, která je v podstatě jedinou možnou primární prevencí melanomu. V tomto správném postupu mě utvrdila i o rok později vzniklá iniciativa Evropské akademie pro dermatologii a venerologii, která koordinuje jarní dermatologické aktivity pod hlavičkou Evropského dne proti melanomu. Několik ročníků této akce ukázalo, že stále existují rezervy v našich preventivních akcích i osvětě populace. Proto jsme se také na naší klinice rozhodli, že nebudeme jen pasivně čekat na příchozí za tlustým sklem v čekárně ambulance, ale že vyrazíme za našimi pacienty do terénu. Nejvíc lidí bývá tradičně na Václaváku; tak jsme si tam poprvé před 3 lety na dva dny postavili stan a v 5 ordinacích začali vyšetřovat optickými a digitálními dermatoskopy kolemjdoucí. Přesněji řečeno tu trvalou tříhodinovou frontu, která se ještě před otevřením stanu ráno vytvořila. Za dva dny jsme vyšetřili přes tisíc lidí, našli kolem dvaceti melanomů, měli hrozně dobrý pocit, že jsme několika lidem zachránili život, ale zároveň jsme si večer totálně vyčerpaní v Coloseu v Koruně slíbili, že už do takové dřiny příště nepůjdeme. No, a tak už jsme to dělali letos potřetí – zase rekord – 1 567 vyšetřených klientů z těch asi 3 500 zájemců a mezi několika desítkami zhoubných nádorů bylo i 11 melanomů.

Je pravda, že jsme pro primární prevenci kožních nádorů udělali společně s kolegy z jiných pracovišť hodně, řada lidí se už na sluníčku nemaže jen olivovým olejem, protože na pánvi při smažení také dobře funguje, děti už oblékáme na plážích do speciálního plážového oblečení, někdy je s opatrností používáme i my, a blížíme se tak zvyklostem z Austrálie, děláme si samovyšetření mateřských znamének a naše névové poradny se staly běžnou součástí ambulantního provozu.

Kožních nemocí je ale více než tisícovka a umí někdy i zabíjet, ale určitě všechny zhoršují kvalitu života. My jsme tu od toho, abychom našim pacientům pomáhali. Pomoci ale můžeme jen tehdy, když vědí, že to jde, a oprostí se od klišé, že na kůži stejně nic nepomáhá. Dermatologický výzkum totiž pokračuje řadu let celosvětově mílovými kroky (to je také jeden z důvodů, proč se mi náš obor tak líbí), můžeme úspěšně bádat v mnoha oblastech, ale běžná populace se o tom musí dozvědět. Proto je tak důležitá naše osvětová činnost. Moji přátelé, kteří mě delší dobu neviděli, žertem říkají, že mě častěji vídají v televizi, na stránkách novin, časopisů či webu, nebo k nim aspoň promlouvám z rozhlasu. Je to dobře, a jsem rád, že se dermatovenerologie dostává do povědomí populace jako dynamický a moderní obor stejně tak, jak je tomu v řadě dalších zemí. 

*   Důležitá je i mezioborová spolupráce. Se kterými obory nejvíce spolupracujete a kde by bylo možné spatřovat rezervy?

Náš obor je z podstaty věci propojen s celou řadou oborů. Částečně jsem to už naznačil před chvílí. Kůže je často zrcadlem vnitřních chorob. Z projevů na kůži je dermatolog schopen vyčíst řadu informací o vnitřním prostředí jedince a dokonce přivést na stopu nějaké závažné vnitřní chorobě. Proto naše vzájemná spolupráce s interními i chirurgickými obory je logicky velmi těsná. Řadu věcí jsme schopni (a kvůli evropskému kontextu i musíme být schopni) řešit sami, ale něco se prostě musí dělat v partě. Uvedu příklad – umím odoperovat maligní melanom, umím peroperačně sondou najít a odstranit sentinelovou uzlinu, ale izotop k jejímu hledání mi píchne kolega z nukleární medicíny, histopatologii kůže odečte dermatolog s příslušným vzděláním, ale uzlinu radši nechává vyhodnotit patologovi, při její pozitivitě se zase já nepouštím do následné exenterace axily nebo třísla, ale nechám to na chirurgovi, který se na to navíc specializuje a dělá to několikrát týdně. Vycházím z toho, že cílem je poskytnout pacientovi nejlepší servis, a to jak profesionální úroveň, tak léčebný komfort.

Pokud se ptáte na rezervy, asi bychom se měli mezioborově víc znát. Moderní medicína nás tlačí do specializací a superspecializací. Asi je to dobře – zřejmě bychom už nechtěli, aby celé zdravotnictví zase obsáhl osvědčený univerzální šaman společně s kovářem. I tehdy se tito dva odborníci přišli podívat do dílny toho druhého na to, jestli je třeba rozlomený bolavý zub vytrhnout, nebo ho stačí zaříkávat, nebo jestli je potřeba ruku s vyrážkou useknout, nebo jestli stačí přiložit lopuchový list. Takhle se totiž vyvarujeme zbytečných předsudků. Tak jako já nebráním diabetologovi, aby v podologické ambulanci léčil oborově „můj“ diabetický bércový vřed, protože na to má vybavení, má to ve svém logbooku a umí to, tak také očekávám, že se můj kolega z jiného oboru přijde podívat, co mám já ve svém logbooku o léčbě „jeho“ diagnózy, jaké mám k tomu vybavení a jak to umím. Možná bude překvapen a třeba si i rozšíří své spektrum terapeutických přístupů.

*   Kde se podle vás nejvíce chybuje v primární péči ve vztahu k dermatologii?

Bez primární péče se dermatovenerologie stejně jako jiné obory neobejdou. Vždycky mě trochu pobaví apel do populace typu – nechte si vyšetřit každý rok u dermatovenerologa svá mateřská znaménka. Je to samozřejmě ideální stav v prevenci kožních chorob, zvláště nádorů, ale neděsí vás, co by se stalo, kdyby to občané České republiky vzali vážně. Jen si spočítejme, kolik máme každý z nás névů a kolik je nás v republice – obyvatel i dermatovenerologů. Jednoduchým výpočtem přijdeme na to, že by při rychlosti vyšetření 1 znaménka za minutu všichni kožní lékaři v zemi nedělali celou pracovní dobu deset měsíců nic jiného, než koukali do dermatoskopu. A takových příkladů je celá řada. Statistiky uvádějí, že praktický lékař v některých regionech má až 30 % kožních pacientů. Ptal jste se ale na chyby. Nejsme samozřejmě rádi, když se v primární péči někdy léčí nejasné diagnózy terapií, která nespecificky utlumí všechny základní příznaky choroby, ale chorobu nevyléčí. Pak je pro dermatovenerologa velmi obtížné dobrat se správné diagnózy a cíleně ji vyléčit.

*   Jako předseda odborné společnosti jste (do jisté míry) zodpovědný za kvalitu oboru u nás. Co vidíte jako podstatné pro jeho další rozvoj a co byste rád prioritně vyřešil? A jak se členům vaší společnosti daří naplňovat systém celoživotního vzdělávání?

Řadu věcí jsem již zmínil v minulých odpovědích. Mohu říci, že kvalita poskytované péče mými kolegy i úroveň jejich vzdělávání je velmi vysoká a srovnatelná se stejnými parametry v relevantním zahraničí. Také celoživotnímu vzdělávání věnujeme již několik let značnou pozornost. Tak v našem odborném tisku máme k dispozici dva tradiční dermatovenerologické časopisy, z nichž jeden má historii 50 let a druhý dokonce historii přes 80 let. To samozřejmě neznamená, že by i informace v nich měly stejnou věkovou úroveň. Právě naopak, snažíme se přinášet informace velmi aktuální. Jeden z těchto dvou časopisů má dokonce svou internetovou verzi, která přináší nová data prakticky on-line. Další významnou kapitolou je pořádání odborných konferencí, kongresů, sympozií a setkání. Např. v letošním roce se pořádá na našem území více než 50 větších akcí, z nichž dvě jsou mezinárodního formátu s více než tisícovou účastí na každé, což je v našem oboru již velké číslo. V r. 2011 již podruhé po 10 letech organizujeme celoevropské dermatovenerologické sympozium, kde účast odhadujeme přes dva tisíce osob.

*   S jakými nemocemi se jako dermatolog nejčastěji setkáváte a co lze naopak považovat za raritní, ale přesto na to musíte při diagnostice myslet? A došlo v posledních letech k nějakým změnám v četnosti některých nemocí?

Nových případů maligního melanomu bohužel stále přibývá. Naším hlavním úkolem u této diagnózy je tento nepříznivý trend co nejrychleji zastavit a případně zvrátit. Kůže má však dlouhodobou paměť, co se týče poškození ultrafialovým zářením, takže si musíme uvědomit, že i ta nejúčinnější opatření provedená dnes se mohou na změně nepříznivého trendu projevit v časovém horizontu 10–20 let. Z dalších chorob, které jsou velmi časté, podle statistik jich zvolna přibývá a velmi zatěžují kvalitu života pacientů, je to psoriáza a kožní alergie, především atopický ekzém. Základních kožních chorob, které se každodenně točí v kožních ordinacích, je několik desítek, zbylých asi 1 500 je vzácnějších nebo zcela vzácných, kvalitní dermatovenerolog je ale musí mít v diferenciální diagnostice na paměti.

*   Na závěr bych vás poprosil, kdybyste čtenářům doporučil pár knih, které vás v poslední době zaujaly, a krátce charakterizoval, co vás na nich nadchlo a proč byste je doporučil.

Právě jsem dokončil recenzi nové Braun-Falkovy Dermatologie. Je to ale počteníčko jen pro skutečné labužníky. Na 1 712 stranách najdete kromě perfektně zpracovaného textu i 1 200 fotografií, které musí připadat běžnému čtenáři jako jedna horší než druhá. Moje předškolní dcera to náhodou otevřela a hned udělala diagnózu: „Fuj, melanom.“

Ale teď už vážně. Díky pracovním povinnostem jsem se dostal k poslednímu Vieweghovi až docela nedávno. Musím říct, že Román pro muže je snad jeho úplně nejlepší kniha. Líbí se mi na něm, že tu zase dominuje Vieweghův jemný cit pro každodenní mluvu a vtip. Má prostě schopnost zachytit atmosféru ve společnosti. Vůbec mi na rozdíl od jeho kritiků nevadí, že se nepouští do složitých zápletek nebo hluboké psychologie postav. Musím se přiznat, že se s životními problémy při práci s pacienty setkávám každý den, takže knihu beru do ruky, abych znova načerpal optimistický pohled na svět, který je mi bytostně vlastní, a ne abych řešil s hlavním hrdinou jeho životní drama, třeba jestli má bojovat se svou rakovinou.

Děkuji vám za rozhovor

Jiří Široký

Zdroj: Zdravotnické noviny

(Ambit Media a.s.)