Ochota pacientů k účasti a setrvání v pohybově rehabilitačním programu v rámci sekundární prevence ischemické choroby srdeční

Souhrn

S využitím sporttesteru, krokoměru a akcelerometru jsme posuzovali compliance pacientů s koronarograficky prokázanou ischemickou chorobou srdeční k pohybově rehabilitačnímu programu prováděnému v domácím prostředí s cílem zhodnotit motivační efekt těchto pomůcek. Compliance byla hodnocena dle docházky pacientů na kontroly (po 3, 6, 9 a 12 měsících), dle údajů ze záznamů vedených o pohybové aktivitě pacienty a dle objektivního měření energetického výdeje akcelerometrem.

Z 320 pacientů souhlasilo s účastí ve studii 61 (19 %). Na jednotlivé kontroly se z tohoto počtu dostavilo 34(56 %), 24(39 %), 14(23 %) a 5(8 %) pacientů, z nichž necelá polovina dodala záznamy s adekvátní pohybovou aktivitou. Compliance byla shodná ve skupině užívající sporttester i krokoměr a stejná nebo nižší než compliance udávaná v metaanalýzách pro rehabilitaci prováděnou v centru.

Vyhodnotitelné akcelerometrické záznamy (vyhodnotitelnost 64–70 % ) svědčí ale pro dostatečný energetický výdej. S určitými výhradami lze uzavřít, že compliance k doporučenému energetickému výdeji byla u našeho souboru vyšší než compliance k vlastnímu rehabilitačnímu programu.

Klíčová slova:
ischemická choroba srdeční, léčba pohybem, compliance, ambulantní monitorace.

Úvod

V posledních desetiletích přibývá důkazů o tom, že tzv.„sedavý životní styl“ spojený s nedostatečným energetickým výdejem má přímou příčinnou souvislost s procesem aterosklerózy a incidencí ischemické choroby srdeční (ICHS) a dalších tzv. civilizačních chorob (26). Bylo rovněž prokázáno, že zvýšení pohybové aktivity vede k regresi nepříznivých změn patogeneticky spojených aterosklerózou:

• vyšší pohybová aktivita
• snižuje hodnoty krevního tlaku (27),
• příznivě ovlivňuje lipidogram (21),
• příznivě ovlivňuje inzulinovou rezistenci (5),
• snižuje hladinu zánětlivých markerů (19), a 
• redukuje celkovou i kardiovaskulární mortalitu o 20–30 % (18).

Výše uvedené závěry se proto promítly do doporučení našich i zahraničních kardiologických, diabetologických a dalších odborných společností, týkajících se primární i sekundární prevence civilizačních chorob (1, 17). V těchto doporučeních je pohybová aktivita spolu s farmakologickou léčbou a dalšími režimovými opatřeními integrální součástí léčebného postupu. Vedle typu pohybové aktivity je zde dále specifikována doporučená intenzita, trvání a minimální energetický výdej, kterého by během rehabilitace mělo být dosaženo (viz dále).

Problémem zůstává, a to zvláště u „léčby pohybem“, otázka spolupráce pacienta. Obecně chronickou farmakologickou léčbu dodržuje podle různých zdrojů (12)   50–90 % pacientů, speciální compliance k antihypertenzní terapii se udává kolem 65 % (9), k hypolipidemické farmakoterapii 85 % (20).

Naopak obecně horší výsledky lze očekávat při požadavku změny životního stylu.

Nutriční opatření k redukci kardiovaskulárního rizika dodržuje 13–76% pacientů, dietu k redukci hmotnosti dlouhodobě méně než 50 % (14), podobných výsledků je dosahováno i při abstinenci kouření (4).

Pro pohybovou rehabilitaci se uvádí (24) vstupní compliance asi 50 %, v prvních 6–12 měsících ji přeruší dalších 50 % participantů. V otázce nízké účasti pacientů v pohybově rehabilitačních programech lze vyčlenit dva ovlivňující faktory:

1. nedostatečná indikace a odesílání pacientů do těchto programů,
2. nízká compliance již zařazených pacientů.

První faktor je podmíněn organizací zdravotnické péče v této oblasti. Procento pacientů doporučených a odeslaných k rehabilitační léčbě z celkového počtu akceptovatelných pacientů s ICHS kolísalo počátkem tohoto desetiletí dle různých pramenů průměrně od 7,5 % do 30 % (2).

Cortesová ve metaanalýze 10 studií z anglosaských zemí (6) zjistila, že ze socioekonomických faktorů ovlivňujících toto číslo je na prvním místě

• věk a pohlaví (častěji odesílání muži ve věku 45–60 let), dále
• vzdělání (vysokoškoláci), a 
• ekonomické postavení recipienta.

Ze zdravotních faktorů byli k rehabilitaci častěji odesíláni

• pacienti po infarktu (ve srovnání s jinými formami manifestace ICHS),
• pacienti po Q- infarktu myokardu (IM) (ve srovnání s non Q-IM),
• pacienti bez komplikací v průběhu IM,  
• pacienti léčení aortokoronárním bypasem spíše než léčeni plastikou nebo pouze medikamentózně.

Rovněž přítomnost rizikových faktorů (hypertenze, hyperlipidemie, kouření) byla pozitivně korelována se zařazením pacientů k rehabilitaci.

Výše uvedené faktory lze do značné míry předpokládat i v naší rehabilitační péči. Jsou ukazatelem funkce zdravotnického systému v této oblasti a jsou ovlivnitelné změnou organizace následné péče.

Ještě důležitější roli hraje druhý výše uvedený faktor – compliance pacientů. Příznivý efekt rehabilitace lze očekávat pouze při dlouhodobějším působení.

De Busk ve studii s pacienty po IM (8) popisuje asi 85 % compliance během 3–11. týdne od zahájení rehabilitace s poklesem na 72 % ve 26. týdnu. Erdman (10) pozoroval po 5 letech rehabilitačního programu compliance 3–11%. K podobným závěrům dospívají i další studie a metaanalýzy (3). Dle střízlivých odhadů lze v současné době očekávat adekvátní účast v rehabilitačních programech asi u 10–20 % pacientů s ICHS (11), kteří by z daného programu mohli mít potenciálně prospěch.

K vnějším faktorům nepříznivě ovlivňujícím setrvání pacientů v rehabilitačním programu uvádí Graham (15)

• vzdálenost bydliště od rehabilitačního centra,
• pracovní vytížení,
• finanční náklady spojené s rehabilitací,
• nedostatečnou osvětu,

ze subjektivních faktorů to pak jsou 

• vyšší BMI,
• ženské pohlaví,
• mladší (pod 50 let), respektive starší (nad 70let) věk,
• nízká zátěžová kapacita,
• kouření,
• deprese,
• recidivy ischemických příhod, a 
• špatná kooperace ve vztahu pacient - terapeut.

Výše popsaná neuspokojivá situace v oblasti pohybové rehabilitace vede k hledání cest ke zvýšení compliance pacientů. Jedním ze způsobů je přenesení rehabilitačních programů do domácího prostředí a využití pomůcek k monitoraci pohybové aktivity (krokoměry, měřiče tepové frekvence, akcelerometry – monitory zrychlení). Podle aktuálních metaanalýz (7) je takto organizovaná pohybová aktivita stejně efektní jako rehabilitace v centru, compliance pacientů je ale vyšší při zachování ekonomických nákladů. Výhodou pomůcek monitorujících pohybovou aktivitu je jednak zvýšení compliance pacientů k rehabilitačnímu programu, jednak posouzení adekvátnosti energetického výdeje během rehabilitace.

Compliance pacientů tak, jak je popisována v předchozímu textu, je ve studiích u domácí rehabilitace většinou hodnocena podle účasti pacientů na kontrolách a dle ochoty vést záznam o pohybové aktivitě (denní záznam o počtu kroků, apod.). Cílem naší studie je dále upřesnit hodnocení compliance objektivním posouzením energetického výdeje během rehabilitace s využitím akcelerometru, což je v odborné literatuře zatím raritní.

Metodika a soubor

K účasti na programu pohybové rehabilitace bylo během 2 let vyzváno 320 pacientů s ICHS prokázanou koronarograficky. Všichni takto oslovení pacienti se před vstupním pohovorem zúčastnili edukační lekce stran rizikových faktorů ICHS a jejich prevence s důrazem na přínos pravidelné pohybové aktivity. Během vstupního pohovoru byli pacienti seznámeni s rámcovou organizací rehabilitačního programu.

Na základě předchozích zkušeností byl během pohovoru kladen důraz na dvě skutečnosti.

Za prvé na naši snahu zorganizovat pohybovou aktivitu s minimálními dalšími časovými a finančním nároky na pacienta (rehabilitace v domácím prostředí, kontroly v centru pouze 1x za 3 měsíce).

Za druhé jsme apelovali na určitou kolegialitu pacientů – tj. aby souhlasili s účastí pouze po důkladné rozvaze – kdy jsou vnitřně přesvědčeni, že v rehabilitačním programu setrvají. Nenastoupení nebo předčasný odchod ze studie byl samozřejmě v souladu s etickým kodexem bez jakýchkoli sankcí. Kontraindikace (KI) zařazení byly shodné s obecnými KI rehabilitace.

Pohybová aktivita, jak zmíněno výše, byla prováděna v domácím prostředí s využitím pomůcek pro monitoraci. Typ pohybové aktivity nebyl striktně stanoven (převážně aerobní aktivity:

• dominantně chůze,
• severská chůze, eventuálně běh,
• jízda na kole.

Dle typu preferované pohybové aktivity prováděli účastníci monitoraci pohybové aktivity buď krokoměrem (doporučeno absolvovat minimálně 10 000 kroků), nebo monitorem tepové frekvence (doporučena pohybová aktivita 5x týdně v rozmezí tepové frekvence (TF) odpovídající anaerobnímu prahu v trvání 40-60 minut). Tato tepová frekvence byla stanovena při vstupní spiroergometrii.

Pacienti vedli o počtu kroků, eventuáůně o TF a trvání pohybové aktivity záznamy.

Kontroly v centru byly prováděny v 3-měsíčním intervalu po dobu 1 roku. Součástí kontroly bylo vedle fyzikálního vyšetření provedení analýzy záznamů o pohybové aktivitě vedených pacientem, týdenní monitorace pohybové aktivity akcelerometrem a na základě výsledků pohovor o adekvátnosti stávající pohybové aktivity.

Ve snaze posoudit ochotu pacientů zúčastnit se a setrvat ve studii (compliance) byla hodnocena následující kriteria:

• a) podíl pacientů, kteří souhlasili a byli zařazení do programu pohybové rehabilitace z celkového počtu pacientů splňujících vstupní kritéria. U pacientů, kteří účast ve studii odmítli, byl proveden statistický rozbor příčin neúčasti uvedených pacientem;
• b) podíl pacientů, kteří se dostavili k první, případně k dalším kontrolám z celkového počtu pacientů zařazených do studie.

U těchto pacientů byla compliance dále upřesněna:

1. subjektivně na základě údajů uvedených pacientem do záznamů o pohybové aktivitě určením podílu pacientů, kteří doporučený pohybový režim (viz výše) skutečně dodržovali;
2. objektivně na základě týdenní monitorace pacientů akcelerometrem určením podílu pacientů, kteří měli adekvátní aktivní energetický výdej.

Za adekvátní byl považován týdenní aktivní energetický výdej 1 000 kcal (4 200 kJ).

Tyto výsledky byly srovnány s compliancí pacientů udávaných v podobných studiích bez užití akcelerometru k posouzení jeho motivačního efektu.

Stanovené limity pro dostatečnou pohybovou aktivitu během rehabilitace (počet kroků, doba trvání pohybové aktivity při stanovené tepové frekvenci a doporučený úhrnný energetický výdej) vycházejí ze současných doporučení (17, 16, 22). K odhadu energetického výdeje byl užit jednoosý akcelerometr Actigraph GT1M s využitím rovnice Freedsonové (13).

V tabulce 1 je uvedena charakteristika souboru 61 pacientů, kteří souhlasili s účastí v programu pohybové rehabilitace.

Pozn.: Maximální kyslíková spotřeba je popsána jako relativní hodnota ku průměru populace daného věku pohlaví a hmotnosti

Výsledky

Data popisující ochotu pacientů k účasti v programu pohybové aktivity a následnou compliance popisovanou na základě docházky na kontroly jsou shrnuta v grafu 1.

Z 320 pacientů souhlasilo s účastí ve studii 61. Hlavními důvody odmítnutí účasti bylo:

1. malý očekávaný přínos ( „mám pohybu dost“) – 42%;
2. nedostatek času na pohyb, vytížení zaměstnáním, rodinou – 30 %;
3. přílišná vzdálenost od centra, finanční a časové náklady spojené s kontrolami v centru – 28 %.

Z 61 účastníků studie se ke kontrole po 3 měsících dostavilo 34 pacientů (56%), po 6 měsících 24 pacientů (39%), po 9 měsících - 14 pacientů (23%) a po 12 měsících 5 pacientů (8%).

Z 34 pacientů, kteří se dostavili na první kontrolu užívalo krokoměr 22 pacientů, 12 pacientů sporttester (poměr 1,8). Při kontrole po 6 měsících byl poměr obou skupin 15 vs. 9 (poměr 1,7), po 9 měsících 9 vs. 5 ( poměr 1,8) a po 12 měsících 4 vs. 2 pacienti (poměr 2), tj. typ pomůcky neměl podstatnější vliv na compliance.

U 61 pacientů pacientů, kteří se dostavili alespoň na první kontrolu, byla compliance dále upřesněna na základě:

• 1. analýzy záznamů o pohybové aktivitě:

Doporučenou pohybovou aktivitu (10 000 kroků denně a více) dodrželo během prvních 3 měsíců ve skupině užívající krokoměr 9(41 %) pacientů, ve skupině monitorující tepovou frekvenci a čas dodrželo dobu průměrně 40 minut a více při doporučené TF denně 5(42 %) pacientů. Záznamy dodalo 22 pacientů (64 % z 34).

Po 6 měsících dodrželo v první skupině doporučený limit 6 (40 %), ve druhé 4 (44 %), po 9. měsících 3 (33 %), vs. 2 (22 %) a po 12 měsících v každé skupině 1 pacient.

Výsledky popisující podíl pacientů, kteří dodrželi během monitorace na základě záznamů doporučenou pohybovou aktivitu, jsou názorně doplněny do předchozích dat v grafu 2 (červené kvádry)

• 2. objektivního měření energetického výdeje akcelerometrem:

Alespoň jednoho úspěšného měření energetického výdeje v průběhu rehabilitace (po zahájení pohybové aktivity) bylo dosaženo u 23 pacientů (70 %), při jednotlivých kontrolách po 3, 6 a 9 měsících u 17, 11 a 7 pacientů, tj. u 50 % pacientů, kteří se dostavili na tyto kontroly. Ani u jednoho z provedených měření nebyl monitorovaný aktivní energetický výdej nižší než doporučených 1 000 kcal (4 200 kJ)/ týden.

Průměrný aktivní energetický výdej souboru během rehabilitace byl 557,0 ± 154,5 kcal (2339,5 ± 648,7 kJ) denně , tj. 3 899,1 ± 1081,2 kcal (16 376,5 ± 4 541,3 kJ).

Ve skupině využívající k monitoraci krokoměr byl energetický výdej 4 039,8 ± 1258,9 kcal (16 964 ± 5 283 kJ)/ týden, ve skupině s automonitorací tepové frekvence byl energetický výdej nižší – 3 646,3 ± 560,0 kcal (15 313 ± 2 352 kJ/ týden), ale rozdíl nebyl statisticky signifikantní (p – 0,82).

V tabulce 2 jsou uvedeny průměrné hodnoty energetického výdeje při jednotlivých kontrolách. Statistickou signifikaci změny s ohledem na malé množství vyhodnotitelných záznamů pro srovnání nelze posoudit.

Diskuse

Ochota pacientů k zařazení do programu pohybové rehabilitace se pohybovala kolem 20 %, což je podobně jako důvody odmítnutí účasti ve shodě s výše uvedenými studiemi a metaanalýzami (2). Edukační pohovor ani způsob organizace studie (minimalizace časových a finančních nároků) tato nízká čísla výrazněji neovlivnily. Z toho a z rozboru důvodů odmítnutí vyplývá, že převažující příčinou odmítnutí u většiny pacientů nebudou finanční a časové nároky, ale přes edukaci přetrvávající nízká ochota ke změně životního stylu. Většina potenciálních adeptů tak odpadá již před zahájením rehabilitačního procesu.

Compliance pacientů zařazených do rehabilitačního programu byla v naší studii vedle tradičních způsobů (docházka na kontroly, vedení záznamů o pohybové aktivitě) hodnocena i s využitím monitorace akcelerometrem.

Compliance hodnocená docházkou na kontroly byla dle očekávání relativně nízká a podobná nebo nižší než ve výše zmíněných studiích a metaanalýzách (3, 8, 10, 24). Při hodnocení compliance dle záznamů o pohybové aktivity docházíme ještě k nižším číslům. Pouze necelá polovina pacientů, kteří se dostavili na kontrolu dodala záznamy s adekvátní pohybovou aktivitou.

Je zajímavé, že ochota monitorovat během rehabilitačního programu pohybovou aktivitu a vést o tom záznam byla podobná jako ochota nosit po dobu 1 týdne akcelerometr (64 až 70 % pacientů). Využití akcelerometru tedy v naší studii nevedlo ve srovnání s automonitorací k zisku většího množství záznamů.

Při srovnání záznamů z obou způsobů monitorace (záznamy pacienta vs. akcelerometr) je překvapivé, že dle akcelerometrických údajů dodrželi stanovený energetický výdej 1 000 kcal/týden všichni pacienti, u kterých bylo možno údaje vyhodnotit. V záznamech vedených pacientem bylo dodržení stanovené zátěže prokázáno po 3 měsících pouze u 64 % pacientů.

To může souviset s vzájemnou srovnatelností kritérií pro adekvátní zátěž při různých způsobech monitorace. Dle doporučení západních odborných kardiologických společností (1, 17) má energetický výdej při rehabilitaci kardiaků činit minimálně 1 000kcal týdně (4200 kJ). To odpovídá aerobní aktivitě střední intenzity 40 minut 5x týdně. Naopak v současné době propagované japonské doporučení 10 000 kroků/den přestavuje energetický výdej dvojnásobný – 2 100 kcal (8 400 kJ) týdně (23).

Podle některých pozorování (25) je právě tento a vyšší energetický výdej spojen s regresí aterosklerotických změn na koronárním povodí. V našem souboru bylo ale vyjma 2 záznamů dosaženo energetického výdeje přesahujícího i „ přísnější“ limit 2 100 kcal (8 400 kJ).

Vysvětlením výše uvedené diskrepance bude zřejmě skutečnost, že vedle do záznamu monitorované pohybové aktivity pacienti vykonávali i další přídatnou činnost, která se promítla pouze do energetického výdeje zaznamenaného akcelerometrem. Do dotazníku, který byl součastí monitorace Actigraphem, udávali především domácí práce.

Zdrojem rozdílu může být ale i to, že pacienti během týdne nošení akcelerometru mohli artecifiálně navýšit pohybovou aktivitu, nebo naopak neadekvátně vedli záznamy o pohybové aktivity během rehabilitace.

Jak vyplývá z našich dat, typ automonitorace (sporttester vs. krokoměr) neměl vliv na compliance k pohybové aktivitě. Podobně využití výstupů z akcelerometru jako motivačního stimulu nevedlo u našeho souboru při dalších kontrolách ke zvýšení compliance.

Shrnuto:

Hlavní faktor, který brání širšímu využití potenciálu pohybové aktivity ve zlepšení prognózy pacientů s ICHS, nízkou compliance v naší studii podstatněji neovlivnil ani způsob organizace programu (domácí prostředí), ani využítí pomůcek pro automonitoraci. Využití akcelerometru v naší studii rovněž nevedlo ke zvýšení compliance, ale umožnilo objektivnější posouzení energetického výdeje. Z něho vyplývá, že přes nízkou complianci k rehabilitačnímu programu, měli pacienti relativně vysoký energetický výdej, na čemž se podílely jiné přídatné pohybové aktivity. To by mohlo vést k závěru, že cestou k žádoucímu zvýšení energetického výdeje spíše než organizovaná zdravotnická pohybová rehabilitace může být alespoň u části pacientů podpora pohybových aktivit směřovaných vedle zdravotního účelu ještě za jiným, mimozdravotním cílem.

MUDr. Jan Bajorek

FN Olomouc – I. interní klinika

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

E-mail: bajorekj@fnol.cz