Místo a význam institutu „dříve projevených přání“ v péči o pacienta
Interpretace a okolnosti porozumění textu

Souhrn

V tomto článku jsou analyzovány historické okolnosti vzniku institutu „dříve projevených přání“ pacientů. Klademe otázku po významu textu a významu jeho kontextů pro jeho interpretaci. Nacházíme výrazné napětí mezi statičností textu a dynamičností všech kontextů, kterými pacientův text prochází. To přináší výrazná rizika, která lze snížit kontextuální interpretací textu.

Klíčová slova:
dříve projevená přání pacientů, interpretace, kontexty.

Historický kontext vzniku institutu „dříve projevených přání pacientů“

Institut „dříve projevených přání pacientů“ vznikl jako reakce na dva momenty, které přinesl prudký rozvoj medicíny zejména ve druhé polovině dvacátého století.

Prvním momentem byl překotný technologický vývoj, který umožnil a umožňuje i dnes tak významně zasáhnout do biologických parametrů lidského života, že situace, které by ještě před několika desetiletími končily rychlou smrtí, nyní trvají týdny, měsíce nebo i celé roky. Tento vývoj však nepřinesl pouze nové a do té doby naprosto nepředstavitelné technologické možnosti, ale měl svůj vliv i na koncepci medicíny, která sama sebe představovala jako medicínu vítěznou, před níž se dříve neřešitelné problémy stávají řešitelnými s představou, že je již pouze otázkou času, kdy budou vyřešeny všechny zásadní medicínské problémy (5).

Pod dojmem těchto a budoucích vítězství, o kterých si medicína myslela, že je nepochybně dosáhne a při představě, že je přece zřejmé, co si všichni v jisté konkrétní situaci své nemoci přejí, přestávalo být důležité, jak svůj problém prožívá pacient. Velmi nenápadně docházelo ke komunikačnímu deficitu (1).

To je druhý moment, který ke vzniku institutu „dříve projeveného přání“ vedl.

Tento vývoj však neprobíhal ve společenském vakuu. V období po válce, zvláště po norimberském procesu s lékaři, kde vyšly najevo válečné zločiny lékařů v koncentračních táborech, dochází k posunu od paternalismu k většímu uvědomění si pacientovy vlastní autonomie, vlastní důstojnosti a především nedotknutelnosti vlastní osoby pacienta. Tak dochází ke změně paradigmatu ve vztahu mezi lékařem a pacientem. Pacient již přestává být tím, kdo by slepě důvěřoval lékaři v jakékoliv situaci. Stále více si uvědomuje svoji vlastní představu o životě, o tom, jak ho chce prožívat a uvědomuje si, že není nedůležité, jaké prostředky si pro péči o svoje zdraví a ve své nemoci vybere.

Z obavy, že bude pacientův život neúměrně prodlužován nebo ovlivňován způsobem, který by si pacient nepřál a kvůli nedostatku komunikace mezi lékařem a pacientem, vznikl, kromě např. institutu „informovaného souhlasu“, také institut „dříve projeveného přání pacienta“.

Je to snaha ovlivnit vlastní život i tehdy, kdy člověk jako pacient nebude schopen se k léčbě vyjádřit.

Pochopitelně, že se zde nabízí závažná etická otázka, jaký smysl má tento institut v celém komplexu medicínské komunikace a jak tomuto institutu rozumět.

Vyvstanou jeho rizika i přednosti.

Otázka interpretace pacientova textu a význam kontextů, ve kterých se tato interpretace odehrává

Abychom pacientovu prohlášení porozuměli, tj. abychom pochopili, co pacient svým textem chce lékaři sdělit, musíme jít dál než pouze k psanému textu samotnému. Musíme se zabývat souvislostmi, tedy kontexty, ve kterých text vznikal a kam směřuje. Z jejich pochopení budeme schopni lépe pacientův text interpretovat a aplikovat tak, abychom přitom zároveň také naplnili smysl pacientova života (3).

Text pacientova prohlášení je zasazen do kontextu pacientovy nemoci (4).

Pro jeho interpretaci je důležité porozumět tomu, co nemoc je a co pro člověka znamená. Nutno však poznamenat, že pacient nevnímá svůj život prizmatem biomedicíny, ale je to on sám, kdo dává nemoci význam. Abychom mohli chápat, co pro pacienta znamená nemoc, nemůžeme ji vnímat jako vytrženou z kontextu celého pacientova života. Nemoc člověka můžeme chápat pouze v kontextu celého dosavadního lidského života. Nemoc není něco, co stojí mimo život, ale je jeho součástí.

Život jednotlivce se pak odehrává také v jistém kontextu. Tento kontext je dvojí:

• sociální, a 
• spirituální.

Pro všechny tyto kontexty a vztahy z nich vyplývající je typická jejich proměnlivost. Jejich změny pak mají také jistou dynamiku a kontinuitu. S proměnlivostí potom souvisí předvídatelnost těchto změn.

Do této struktury pak přichází pacient se svým prohlášením o tom, co si bude, nebo nebude přát v době, kdy již nebude schopen se ke své léčbě vyjádřit. Tento statický text odráží jeho zkušenosti s nemocí v kontextu jeho života a naplňování jeho životního smyslu. Vzniká tak napětí mezi principiální statičností pacientova textu a dynamikou a kontinuitou proměn, kterými pacient se svojí nemocí a celým svým životem prochází. Dynamika těchto proměn je předvídatelná pouze zčásti. Je to právě proměnlivost těchto kontextů, které mohou významově posunout i samotný text pacientova prohlášení. Pacientův text se jejich proměnou dostává do jiného interpretačního rámce, než který původně pacient předpokládal (2).

Pacientův text s sebou tedy nese riziko principiálního neporozumění.

Přináší však také i pozitivní momenty, a tím je akcent na komunikaci.

To v podstatě není nic nového. Ale chce-li lékař pacientovu textu později rozumět, musí před tím s pacientem hovořit. Např. předloží-li pacient text zcela neznámému lékaři, mohou být naopak následky pro pacienta katastrofální.

Pokud pacient neprožívá svoji nemoc prizmatem biomedicínských dat o své nemoci, ale jinak, je to velká výzva pro mnohem užší spolupráci medicíny s humanitními vědami.

Chce-li tedy lékař porozumět pacientově textu, nemůže se spokojit s biomedicínským přístupem. Už ve svém vlastním zájmu by měl respektovat svébytnost humanitních věd, protože jsou to humanitní vědy, které mluví o významu nemoci v životě pacienta.

Závěr

Rizika institutu „dříve projevených přání pacienta“:

• Pacientův text nelze interpretovat odděleně od zkušenosti pacienta s nemocí, s jeho životními plány. Výklad tohoto textu musí zohledňovat také sociální vztahy a spirituální rozměr člověka. Všechny tyto pacientovy zkušenosti a vztahy procházejí dynamickými změnami, jejichž průběh a konkrétní tvar je velmi obtížně předvídatelný.
• Vzniká tak obrovské napětí mezi statičností textu, který pacient předkládá a dynamikou všech oblastí, které prožívá. Je otázkou, nakolik je pacient sám schopen tyto změny předjímat a srozumitelně sdělit. Další otázkou je také porozumění textu lékařem. Že se zde otevírá velký prostor pro nepochopení, je zřejmé. Není také obtížné si představit, jakému nebezpečí záměrného nepochopení nebo dokonce manipulace je pacientův text vystaven. Je také velmi obtížné zvnějšku kontrolovat naplňování smyslu pacientova prohlášení, proto může být také těžké takovou manipulaci odhalit.

Přínos institutu „dříve projevených přání pacienta“:

• Tím, že je etický institut „dříve projevených přání pacienta“ také zakotven právně, se dostává komunikace mezi lékařem a pacientem na jinou kvalitativní úroveň. Lékař s pacientem prostě komunikovat musí, protože by mu nerozuměl a mohl by se tak dostávat do konfliktů nejen etických, ale také právních. S pacientem je nutno komunikovat nejen o biologické povaze jeho nemoci, ale o všech ostatních rozměrech jeho lidského života, nechceme-li léčit nemoc jako kapitolu z učebnice, ale nemocného člověka.
• Pacientu se tak musí dostávat mnohem širší péče, než je dosud obvyklé. Protože na tento úkol lékař sám nestačí, je také nutno, aby se pacientovi věnoval nejen pouze lékař, ale také širší tým pracovníků s nejrůznějšími kompetencemi (psychologickou, sociální, právní, ale také pracovník s chápáním významu spirituálního rozměru konkrétního člověka).  Tento tým by měl s pacientem jeho text sestavovat a také v okamžiku jeho aplikace ho správně interpretovat.

V Německu je institut dříve projevených přání pacientů upraven v rámci opatrovnického práva. Ten, kdo si zřídí tzv. „Patientenverfügung“, určí zároveň opatrovníka, který bude v okamžiku aplikace pacientova textu lékaři partnerem v interpretaci pacientova textu.

V těchto souvislostech považuji za velmi přínosný koncept tzv. „advance care planning“, kdy tým lidí, nejen pouze zdravotníků, tvoří i 

• psycholog,
• právník,
• sociální pracovník, nebo
• člověk, který zná zblízka duchovní život konkrétního člověka.

Tento tým sestavuje pro pacienta plán péče pro dobu, kdy se pacient nebude schopen vyjádřit, a v jeho nemoci ho pak doprovází.

Nezůstávejme tedy ve svých diskusích fixováni na řešení problematiky devátého článku Konvence o biomedicíně, ale řešme problematiku zástupného rozhodování komplexněji a důsledně. Akontextuální přístup k textu mu umožňuje připsat prakticky jakýkoliv význam. To ve svém důsledku znamená, že skutečné pacientovo přání ohledně další péče ztrácí na významu. Tím se však popírá znění devátého článku Konvence o biomedicíně, kde čteme, že se na pacientovo přání má „brát zřetel“. 

MUDr. ThLic. Jaromír Matějek,

Ph.D., Th.D.

Univerzita Hradec Králové

Pedagogická fakulta

Katedra kulturních a náboženských studií

Ambrožova 8

500 03 Hradec Králové

E-mail: jaromir.matejek@uhk.cz