Návykové nemoci a chudoba

Souhrn

Souvislost mezi návykovými nemocemi a chudobou je obousměrná. Návykové nemoci mohou vést k chudobě a chudoba a s ní související stres zvyšují riziko návykových nemocí. V ideálním případě by se oba tyto problémy měly zvládat současně. Materiální pomoc aktivně závislému člověku jeho stav nezlepší, ale někdy dokonce zhorší, zejména pokud by se jednalo o pomoc finanční. Tu lze totiž snadno proměnit za alkohol, drogy nebo ji použít k hazardu.

Nicméně návykové nemoci jsou u sociálně slabých skupin obyvatelstva častější než v běžné populaci. Pomoc by se v tomto případě měla týkat sociální situace i zvládání návykové nemoci. Zdravotnická a psychoterapeutická pracoviště by měla brát v úvahu i sociální problémy pacientů a klientů. Naopak pracovníci sociálních služeb by měli u návykových nemocí soustavně používat krátkou intervenci a další relevantní postupy. Oba typy zařízení by měly spolupracovat. To se v praxi často děje.

Klíčová slova:
návykové nemoci, krátká intervence, chudoba, alkohol, drogy.

Úvod

Pří vší úctě k definici chudoby Světové banky bychom pro potřeby této práce definovali chudobu jako stav, kdy není jedinec schopen uspokojovat své základní potřeby způsobem, který je běžný ve většinové populaci. Souvislost mezi návykovými nemocemi a chudobou je obousměrná. Návykové nemoci mohou vést k chudobě a chudoba a s ní související stres zvyšují riziko návykových nemocí. V ideálním případě by se oba tyto problémy měly zvládat současně. Materiální pomoc aktivně závislému člověku jeho stav nezlepší, ale někdy dokonce zhorší, zejména pokud by se jednalo o pomoc finanční. Tu lze totiž snadno proměnit za alkohol, drogy nebo ji použít k hazardu.

Naproti tomu pouze léčba návykové nemoci u člověka v extrémně špatné sociální situaci je obtížná a naráží i na administrativní překážky. Takový jedinec sotva uhradí regulační a jiné poplatky a často nemá v pořádku ani doklady (10). Uvedené se týká zvláště cizinců ze zemí mimo EU.

Je pravda, že někteří lidé se k chudobě rozhodují dobrovolně na základě náboženského nebo jiného přesvědčení. Těmi se ale v této práci zabývat nebudeme. Nepředpokládáme totiž, že by jejich chudoba byla způsobena návykovou nemocí ani to, že by byla rizikovým faktorem, zvláště jestliže jsou tito lidé součástí nějakého dobře fungujícího společenství.

Lze také právem namítnout, že návykové nemoci se často vyskytují i u lidí, kteří jsou nebo by mohli být dobře situováni. Sem patří např. někteří číšníci, podnikatelé nebo právníci (8). Zde je třeba upozornit na skutečnost, že chudoba je pouze jedním z mnoha rizikových činitelů. Ten vstupuje do interakcí s jinými rizikovými a ochrannými faktory. Některé z nich jsou často důležitější než jiné. K nim např. patří:

• dostupnost návykového rizika,
• pracovní stres a prostředí, nebo
• společnost, ve které se člověk pohybuje.

Jako příklad ochranného činitele lze např. uvést vyšší vzdělání. Podle Sovinové a Csémyho (20) se těžké nárazové pití alkoholu vyskytovalo častěji u lidí s nejnižším vzděláním. Tito autoři také správně poukazují na skutečnost, že výzkum týkající návykových rizik u bezdomovců je obtížný. Tito lidé jsou často odkázáni na pomoc druhých a nechtějí tuto pomoc ohrozit údaji o pití alkoholu nebo jiných formách návykového chování.

Situaci ještě komplikuje skutečnost, že chudoba může za určitých okolností působit i jako ochranný činitel, protože zvyšuje relativní cenu alkoholu, drog a hazardu ve vztahu k výdělku. I tak ale dále uvedené práce svědčí o tom, že se chudoba ve větší míře uplatňuje jako faktor rizikový. Navíc bývají ekonomicky slabší skupiny hůře informovány o tom, kde hledat pomoc, nebo neumějí zdravotnické a jiné služby dobře využívat.

Chudoba a hazard

Reklama hazardu motivuje případné zákazníky vidinou zisku. Paradoxně právě hazardní hráči na tom bývají finančně nejhůře (10). Řada z nich pak sní o situaci, kdy nebudou mít nic, tj. až splatí své dluhy. Ty často přesahují stokrát i vícekrát jejich měsíční výdělek.

To, co toto lidé vydělají, jim rychle zabaví přičinliví exekutoři. To dlužníky motivuje k nelegální práci nebo k tomu, že přestávají pracovat a stávají se z nich bezdomovci. Někteří z nich zjistí, že normální prací své dluhy nikdy nezaplatí. To někdy vede ke kriminalitě nebo k dalšímu hazardu. Logicky se pak dostávají ještě do větších dluhů a potíží. Uvedené se v menší míře týká i lidí s jinými návykovými nemocemi.

Tyto skutečnosti lze ilustrovat empirickými doklady. Např. Robitaille a Herjean zjistili, že četnost loterijních terminálů zvyšovala socioekonomickou zranitelnost populace v příslušné oblasti (16). Crane a spol. zjistili ve studii provedené ve třech zemích, že bezdomovectví u starších lidí často souvisí s hazardem a alkoholem (2). Welte a spol. uvádějí, že existuje souvislost mezi nabídkou hazardu a problémovým nebo patologickým hazardním hraním (24).

Souvislost mezi hazardem a bezdomovectvím je v České republice patrně ještě větší než v jiných zemích s ohledem na extrémní hustotu míst, kde se hazard provozuje, a slabou legislativu.

Chudoba a alkohol a jiné drogy

Sociální a zdravotní rizika alkoholu jsou známa, např. Rehm a spol. konstatují, že pití alkoholu patří k nejdůležitějším rizikovým faktorům u nemocí a úrazů (15). Jak uvedeno výše, chudoba může být rizikovým faktorem pro zneužívání alkoholu. O tom svědčí např. práce autorů Cerdá a spol. (1). Práce holandských autorů van Laere a spol. 2009 ukazuje na souvislost mezi zneužíváním alkoholu a drog a bezdomovectvím (21). Jak uvedeno výše, souvislosti je patrně obousměrná.

Socioekonomické znevýhodnění a problémy s alkoholem mohou souviset i s etnickým původem. Mulia a spol. např. zjistili v USA více sociálních problémů vyvolaných alkoholem u černošské a hispánské populace (9). Toto téma se České republiky týká podstatným způsobem už vzhledem k početné rómské komunitě.

V této souvislosti je třeba zmínit i kouření tabáku. Zdá se, že ve vyspělých zemích je častější u lidí z nižších socioekonomických vrstev a u nezaměstnaných. Výdaje za tabák u těchto lidí pak často spotřebují podstatnou část jejich měsíčního příjmu.

Možnosti pomoci a prevence – celospolečenské hledisko

Kouření tabáku je pro společnost nevýhodné (5). Důvodem bývají hlavně vyšší nemocnost a nižší produktivita práce. Ekonomicky nevýhodné je z podobných důvodů i pití alkoholu (6). U alkoholu navíc v důsledku úrazů či otrav umírají i velmi mladí lidé. Podobně je třeba uvažovat o hazardu s ohledem na kriminalitu, sociální problémy a nižší produktivitu práce patologických hráčů. Bylo by tedy pouze logické, kdyby se naše společnost snažila návykovým rizikům předcházet a omezovala je. Nebudeme zde zkoumat příčiny toho, proč se tak neděje. Pouze zde zmíníme některé konkrétní možnosti

Prevence návykových nemocí a chudoby

Vyšší zdanění alkoholu a tabáku:

Siahpush a spol. zjistili, že vyšší zdanění tabákových výrobků vedlo ke snížení počtu kuřáků v populaci, a to zvláště v nízkopříjmových skupinách obyvatel (18). Jednoznačné údaje týkající se vlivu vyššího zdanění alkoholu nabízí řada prací, zejména zde upozorňujeme na metaanalýzu Wagenaara a spol., která shrnuje výsledky 112 studií (23). Uvedené platí v i opačném směru. Koski a spol. uvádějí, že snížení daně na alkohol vedlo ke zvýšení počtu náhlých úmrtí, vyvolaných alkoholem (7). Segal a Stockwell upozorňují, že je lépe zdanit alkohol v nápojích než nápoje jako takové (17). To vede k větší nabídce nízkoalkoholických nápojů a ke snižování spotřeby alkoholu, aniž by se nutně snižovala spotřeba nápojů.

Je žádoucí, aby u nás, podobně jako ve většině jiných zemích, byly nealkoholické nápoje podstatně lacinější než nápoje alkoholické.

Omezování dostupnosti:

zvláště v rizikových lokalitách a za rizikových situací, např. při fotbalových zápasech, kdy opilí fanoušci ohrožují na stadiónu i mimo něj sebe a druhé.

Cena spojená s opatřováním:

Stručně řečeno, cena spojená s opatřováním se rovná finanční cena plus námaha spojená s opatřením si návykové látky nebo hazardu. Cena spojená s opatřováním je v České republice nízká, jak o tom svědčí výzkumy opakovaně prováděné u dětí a dospívajících.

Interaktivní programy ve školním prostředí:

Ty by měly být intenzivní, interaktivní a zahrnovat nácvik podstatných dovedností. Většina z toho, co se na školách vydává za prevenci, je patrně naprosto neúčinné.

Prevence v rodině:

Existují empirické doklady svědčící o pozitivním působení následujících faktorů:

• Dostatek času, který tráví rodiče s dětmi.
• Schopnost rodičů stanovit a prosazovat jasná pravidla
• Schopnost rodičů řešit problémy.

O prevenci v rodině více jinde (14).

Co mohou nabídnout pomáhající profese

Je přirozené, že tato zařízení se soustřeďují především na léčbu závislostí a jiných psychologických nebo tělesných problémů. Snahu pacientů nebo klientů zlepšit svoji životní situaci lze využít jako motivaci k léčbě a doléčování. Terapeutický vztah posílí, jestliže jedinec zjistí, že se mu zařízení v rámci svých možností snaží pomoci i při řešení jeho sociálních problémů.

Jak uvedeno výše, bylo by ideální, kdyby léčba a sociální pomoc probíhaly současně. Běžná zdravotnická zařízení nemají v tomto směru neomezené možnosti. Existuje však určité minimum, které by měla zdravotnická a psychoterapeutická pracoviště nabízet:

• Poskytnout relevantní informace o tom, na co mají dotyční právo a jaké jsou reálné možnosti.
• Informovat o možnostech bezplatné právní porady nebo potřebné informace zjistit a předat.
• Pomoci při kontaktování rodiny či dalších lidí z okolí, kteří by mohli pomoci. U cizinců sem patří i kontaktování jejich zastupitelství, např. kvůli usnadnění repatriace. Dobré zkušenosti v tomto směru máme se spíše se zeměmi na západ od našich hranic, Rakouskem a Skandinávií.
• Podle možností pomoci při zařizování dokladů nebo to ve vhodné fázi léčby umožnit.
• Jako součást léčby nabízet relevantní informace o tom, jak nakládat s penězi nebo jak splácet dluhy.
• Podle potřeby informovat i o charitativních a jiných organizacích, kde může člověk v těžké životní situaci hledat pomoc.

Co mohou nabídnout charitativní organizace

Přicházejí v úvahu mimo jiné následující možnosti.

Poskytnout informace

Poskytnout informace o tom, kde a za jakých podmínek je možné se léčit. Vhodnou formou je např. účast na setkáních Anonymních alkoholiků (kontakty viz www.sweb.cz/aacesko). Účast je zdarma a nevyžaduje se pojištění ani doklady.

Poskytovat sociální pomoc, stravu, ubytování atd. za definovaných podmínek

Pomoc bývá vhodné podmínit přijetím určitých předem vymezených pravidel a podmínek. To je důležité pro klienty i pro fungování organizace. V této souvislosti lze zmínit techniku zvanou contingency management. Při ní je abstinence odměňována např. poukázkami na jídlo či ošacení nebo i penězi. O tom, že se jedná o účinný postup svědčí např. metaanalýza autorů Dutra a spol. (3).

Finanční pobídky byly úspěšně použity i při odvykání kouření (22). Tento postup lze použít i u závislých lidí s vážnou duševní chorobou (19).

V praxi je tato technika dobře použitelná. Např. bývá u nás zvykem dávat na socioterapeutickém klubu tzv. absolventům (bývalým pacientům) nebo i někomu z komunity ústavně léčených drobné dárky (hrníček, propisovačka, průkazka opravňující k abstinenci, ovoce, hudební nahrávky atd.).

Krátká intervence

Krátkou intervenci by měli provádět nejen lékaři a zdravotní sestry (4). Je stejně dobře použitelná ve školství, pracovním prostředí nebo v sociálních službách. Efektivnější bývá u škodlivého užívání bez závislosti, u závislých by na ni pokud možno měla navazovat důkladnější léčba.

Postupy používané při krátké intervenci zahrnují např.:

• Posouzení stavu, informovat klienta o výsledku, jasné doporučení.
• Motivační rozhovor.

Ten se vede nekonfrontačně a s pochopením. Za pomoci vhodných otázek je možné pacientovi pomoci, aby si lépe uvědomil rizika návykového chování a výhody toho, když problém s nimi překoná. O posilování motivace v češtině podrobněji jinde (12).

• Předání svépomocného materiálu.

Příručky pro závislé na alkoholu, závislé na jiných psychoaktivních látkách a patologické hráče jsou zdarma k dispozici na webových stránkách www.drnespor.eu.

• Doporučení účasti ve svépomocné organizaci typu Anonymních alkoholiků.

Jedná se účinný postup, podrobnější informace viz souhrnná práce na toto téma (13). Informace a adresy skupin Anonymních alkoholiků najdou zájemci na adrese www.sweb.cz/aacesko.

• Poskytnutí kontaktu na služby telefonické pomoci.

Existují instituce, kam se lze obrátit v případě náhlé krize. Nejvhodnější jsou zařízení, která pracují celých 24 hodin – např. Centrum krizové intervence na čísle 284016 666.

• Práce s rodinou.

Lze např. využívat motivačního efektu rodiny nebo uzavřít s klientem a jeho rodinou dohodu. Tento tzv. terapeutický kontrakt se může týkat kupříkladu přijetí léčby v případě pokračujících problémů.

• Předání ke specializované léčbě.

Tzv. „aktivní předání” znamená, že někdo závislému dohodne návštěvu na specializovaném pracovišti, případně, že ho k této návštěvě doprovodí (např. sociální pracovník nebo příbuzný). Tím se zvyšuje pravděpodobnost, že předání proběhne úspěšně.

Závěr

Návykové nemoci jsou u sociálně slabých skupin obyvatelstva častější než v běžné populaci. Pomoc by se v tomto případě měla týkat sociální situace i zvládání návykové nemoci.

Zdravotnická a psychoterapeutická pracoviště by měla brát v úvahu i sociální problémy pacientů a klientů. Naopak pracovníci sociálních služeb by měli u návykových nemocí soustavně používat krátkou intervenci a další relevantní postupy. Oba typy zařízení by měly spolupracovat. To se v praxi často děje. 

Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.

Psychiatrická léčebna Bohnice,

Odd. léčby závislostí – muži

181 02 Praha 8

www. drnespor.eu