Současný pohled na problematiku urogenitální tuberkulózy

Súhrn

Urogenitální tuberkulóza je relativně vzácnou formou tuberkulózy, její symptomy bývají nespecifické, latence mezi primoinfekcí a propuknutím onemocnění dlouhá, a proto je diagnostika a včasná terapie obtížná. Měla by být zvažována vždy, pokud pacient udává dlouhotrvající urologické obtíže, pro které není jednoznačné vysvětlení.

Diagnostika je prováděna na základě kultivačních nálezů v optimálně 5 po sobě jdoucích vzorcích moče, dále je využíváno molekulárních metod, zobrazovacích metod a histologického průkazu.

Terapie antituberkulotiky je v terapii urogenitální tuberkulózy metodou volby, chirurgická řešení jsou indikována po minimálně 4 týdnech léčby s výjimkou drenáže abscesu a derivace hydronefrózy, které jsou v případě uretrálních striktur indikovány bez prodlení a zvyšují úspěšnost rekonstrukčních operací a zároveň snižují riziko ztráty ledviny.

Klíčová slova:
urogenitální tuberkulóza, diagnostika, antituberkulotika.

Úvod

Urogenitální tuberkulóza (U-TBC) je nejčastější mimoplicní formou tuberkulózy, může postihovat:

• ledviny,
• močovody,
• močový měchýř, či
• pohlavní orgány (10).

Klinické projevy jsou velmi nespecifické a jsou zaznamenány obvykle s latencí 10–15 let od primární infekce. Asi čtvrtina pacientů udává v anamnéze plicní tuberkulózu, polovina z nich má normální nález na snímcích plic (8). Po rapidním ústupu incidence tuberkulózy ve 20. století odborná veřejnost podlehla iluzi, že se jedná o vzácné onemocnění, které si nezaslouží výjimečnou pozornost a mnoho lékařů ji již nebere v úvahu při diferenciální diagnostice.

Epidemiologie

Podle odhadů WHO je jedna třetina světové populace infikována kmeny Mycobacterium tuberculosis, ročně přibývá 8–10 milionů nově infikovaných osob a 2 miliony pacientů ročně umírá. Devadesát procent těchto případů připadá na země rozvojového světa (4). U-TBC je i přes svůj relativně nízký výskyt (6–30 %) závažnou formou extrapulmonární tuberkulózy. Společně s periferní lymfadenopatií a postižením skeletu je nejčastější mimoplicní formou TBC.

Incidence U-TBC je závažnou komplikací u pacientů s HIV, hemodialyzovaných pacientů či pacientů po transplantaci ledviny (13). Zastoupení mužů a žen je rovnoměrné. V ČR je ročně notifikováno 10 až 30 nových onemocnění U-TBC (5). Záchyt U-TBC v ČR v posledních letech demonstruje tabulka 1.

Při výskytu tuberkulózy zákon stanovuje povinnost zdravotnických zařízení nařídit izolaci pacienta na oddělení TRN a pacienti jsou povinni se léčení podrobit. Pokud je pacient hospitalizován na jiném oddělení, je to možné pouze za předpokladu vytvoření adekvátních podmínek izolace na jednolůžkovém či vyhrazeném vícelůžkovém pokoji.

Etiologie

Původcem TBC u člověka je většinou bacil humánní tuberkulózy, bovinní typ se u člověka vyskytuje zřídka. U-TBC je způsobena kmenem Mycobacterium tuberculosis, což je striktně aerobní pomalu rostoucí mikroorganismus.

Patogeneze

TBC ledviny, močových cest a mužského genitálu je stejně jako ostatní plicní i mimoplicní formy TBC způsobena bakteriemi Mycobacterium tuberculosis komplex. Propuknutí nemoci závisí na interakci patogenu a imunitního systému hostitele. Za průběh onemocnění je zodpovědná buněčná imunita.

Mycobacteria mají dlouhou generační dobu a jsou schopny v lidském organismu přežívat ve spícím stavu po řadu let. Ke vzplanutí onemocnění může dojít tzv. endogenní reaktivací za nepříznivých podmínek, kterými jsou:

• vysoký věk,
• alkoholismus,
• oslabení imunitního stavu léčbou, zářením, jinými chorobami,
• špatné životní a sociální podmínky (2).

U 10 % infikovaných pacientů dochází k reaktivaci TBC, vzniká postprimární TBC. Méně častou formou nákazy je tzv. exogenní superinfekce. Jde o situaci, kdy je pacient nakažen masivní expozicí tuberkulózním mykobakteriím, tedy kontaktem se silně infekční osobou. Tuberkulózní postižení urogenitálního traktu je způsobeno aktivací primárně hematogenní infekce, ke které mohlo u pacienta dojít o řadu let dříve než se objeví známky vlastního onemocnění TBC urogenitálního traktu ve formě postižení ledviny, nadvarlete, vzácněji prostaty. Z urogenitálního traktu pouze tyto orgány bývají postiženy TBC izolovaně, proto bývají nazývány bránami vstupu mykobakteriální infekce.

Přenos TBC pohlavním stykem z muže na ženu je velmi vzácný. Sporé kazuistiky popisující pánevní tuberkulózu u sexuálních partnerek pacientů s tuberkulózní orchiepididymitidou svědčí pro možnost sexuálního přenosu z ženy na muže (14).

Patologie

Ledvina je postižena TBC buď jako součást generalizované infekce, nebo jako lokalizované urogenitální postižení. Ledvina je většinou infikována hematogenně z primárního ložiska v plicích či střevech. Klinicky se TBC většinou manifestuje jednostranně, patologické nálezy však posléze často verifikují bilaterální proces.

Ledvina se hojí fibrózní tkání s depozity kalciových solí, vzniká klasická kalcifikovaná léze. Postupující proces TBC může vést k tuberkulózní pyonefróze a vzniku tmelové ledviny. Sekundárně se může vyskytovat nefrolitiáza a TBC perinefritida.

Nekróza ledvinového parenchymu může způsobit progresi procesu do kalichopánvičkového systému. TBC proces postihuje kalichy, které jsou ulcerovány typických způsobem. Fibrózní hojení vytváří četné striktury kalichového systému, hlavně v oblasti infundibul kalichů. Při progresi na ledvinovou pánvičku působí jizvení výraznou redukci objemu a strikturu pyelo-ureterální junkce. Kalcifikace v ledvině obsahují vitální mykobakteria.

Tuberkulózní ureteritida je vždy způsobena přestupem infekce z ledviny. Nejčastěji bývá postižena ureterovesikální junkce. Postižení je vždy druhotné vzhledem k masivnímu postižení ledviny, a pokud není rozpoznáno včas, rychle končí úplnou destrukcí ureteru.

Postižení měchýře jsou bez výjimky sekundární při postižení ledviny. Časné stádium se projevuje změnami v oblasti ureterálních ústí, kde pozorujeme zarudnutí a edém. Při pokročilejších formách dochází ke granulomatózně bulózním změnám, které můžou kompletně obturovat močovody. Maximum fibrózních změn bývá okolo uretrálních ústí, které ztrácí antireflexní vlastnosti, stávají se rigidními a nabývají tvaru „golfové jamky“.

Genitální TBC u mužů nejčastěji postihuje nadvarle a prostatu. Tuberkulózní epididymitida je pravděpodobně způsobena hematogenní infekcí, protože postižení nadvarlete je pozorováno často jako jediné postižení urotraktu. Tuberkulózní prostatitis vzniká antegrádní infekcí urotraktu. Charakteristická je přítomností granulomu, kavitací s kazeózní nekrózou, fibrózních změn a kalcifikací. Možná je i tvorba píštělí do perineálního sinu.

TBC infekce přechází často do semenných váčků, kde se obvykle projevuje jako empyem nebo fibrózně změněné vezikuly. TBC penisu je velmi vzácná (10).

Klinické projevy

Diagnóza U-TBC je obtížná pro její nespecifické projevy. Informace o tuberkulózní infekci v minulosti, ať již plicní či mimoplicní, je v mnoha případech důležitým vodítkem. Latence mezi plicními projevy a urogenitální manifestací je enormní, v některých případech je tento interval delší než 30 let.Velmi častými projevy jsou mikční obtíže a chronické urgence nereagující na ATB terapii (3). U mužů je typickou manifestací U-TBC izolovaná epididymitis často se skrotálními píštělemi.

Dalšími symptomy jsou:

• bolesti zad,
• bolesti boků,
• bolesti nad sponou,
• hematurie,
• polakisurie, a 
•  nykturie.

Renální kolika není typická, vyskytuje se u méně než 10 % pacientů a celkové příznaky jako horečka, váhový úbytek a noční poty nejsou obvyklé (12).

Typickými laboratorními nálezy jsou:

• aseptická pyurie,
• albuminurie,
• hematurie,
• 88 % pacientů má pozitivní tuberkulinový kožní test, a 
• u 63% vyšetřovaných je abnormální nález při vylučovací urografii.

U 16% pacientů jsou prokazatelné kalcifikace v ledvinách. Hemospermie je vzácným příznakem U-TBC. Obtíže jsou často intermitentní a pacient vyhledá lékaře s prodlením (6).

Diagnostické laboratorní metody

Mikrobiologická diagnóza je obvykle stanovena kultivací vyvolávajícího agens z moče nebo bioptického materiálu na konvenčních pevných půdách (Lowenstein-Jensen) či radiometricky metodou BACTEC 460. Zhodnocení biologické aktivity TBC je možné pouze kultivací mykobakterií.

Při hodnocení závažnosti onemocnění a poté adekvátní léčby je posuzováno množství bakterií, rozsah onemocnění a postižené anatomické struktury. Jako pomocné krevní testy v diagnostice U-TBC jsou využívány testy Quanti FERON^®-TB Gold test a Elispot. Využívají schopnost uvolňování interferonu gama aktivovanými lymfocyty infikovaných pacientů při styku s tuberkulózními antigeny, které jsou aplikovány do odebraných krevních vzorků.

Výhodou těchto testů je rychlost – výsledky mohou být k dispozici do 24 hodin, vysoká specificita a senzitivita, nejsou ovlivněny předchozí BCG vakcinací. Nevýhodou je náročnost zpracování vzorků s ohledem na nízkou životaschopnost leukocytů in vitro a limitovaná data publikovaná pro užití u dětí, osob čerstvě infikovaných a imunosuprimovaných.

Molekulární biologické metody Gen-Probe, PCR (Polymerase Chain Reaction) nebo LCR (Ligase Chain Reaction) jsou rychlé diagnostické metody, pomocí kterých lze získat výsledek během šesti až osmi hodin.

Dalšími nepříliš rozšířenými testy jsou luciferázové a fluorescenční techniky, HPLC (high-performance liquid chromatography) a DNA či RNA testy.

Biopsii je možné zvážit při postižení zevního genitálu (preferována tenkojehlová aspirace) nebo při postižení měchýře. Biopsie měchýře je ve stádiu akutní infekce kontraindikovaná. Je možné ji provést k vyloučení diagnózy karcinomu pouze u pacientů s tuberkuly či vředy na sliznici měchýře v dostatečné vzdálenosti od suficientního ústí močovodu. Výtěžnost bioptických vzorků je cca 45 % (1).

Diagnostické zobrazovací metody

Rentgenogram hrudníku může odhalit staré či aktivní léze, u 50 % pacientů je nález negativní. Nativní nefrogram prokazuje kalcifikace v urotraktu u přibližně 50 % pacientů. Charakteristické známky na pyelogramu a CT jsou pro odhalení U-TBC přínosné, umožňují rychlejší stanovení diagnózy a nasazení adekvátní terapie. Při vylučovací urografii jsou detekovatelné deformace jednotlivých kalichů (tzv. moly vykousané ulcerace), vymizení kalichů (tzv. amputace kalichů) při fibróze kalichu a stenóze infundibula, mnohočetné deformity kalichů nebo závažné destrukce kalichů a parenchymu (obr. 1).

Močovod bývá vlivem četných striktur a kalcifikací zkrácen a nabývá charakteru růžence. Někdy je patrný i vesiko-ureterální reflux z inkompetence ústí močovodů. Močový měchýř bývá postižen kalcifikacemi, defekty náplně, bývá zesílená stěna a redukována kapacita. V oblasti prostaty mohou být četné kalcifikace. Negativní nález při vylučovací urografii diagnózu TBC nevylučuje.

Ascendentní ureteropyelografie je užívaná zřídka. Sonografie ledvin může odhalit výraznější známky obstrukce močových cest. CT a NMR (nukleární magnetická rezonance) jsou nepostradatelné v diferenciální diagnostice.

Pokud je indikováno endoskopické vyšetření, musí být vždy provedeno v celkové anestezii a relaxaci, aby bylo minimalizováno riziko krvácení. Měchýř by měl být plněn pod kontrolou zraku. Indikace k provedení ureterorenoskopie jsou vzácné.

HR TRUS (transrektální ultrasonografie s vysokým rozlišením) je moderní neinvazivní metodou užívanou s úspěchem k odhalení abnormalit v oblasti semenných váčků, ductus deferens a prostaty (7).

Medikamentózní léčba

Dle doporučení WHO začíná antituberkulózní léčba podáním 3 až 4 léků denně (rifampicin, isoniazid, pyrazinamid a ethambutol nebo streptomycin) po dobu 2 měsíců. Následuje 4 měsíční fáze pokračovací, kdy je podávána kombinace 2 léků 2 až 3 krát týdně.

Medikamentózní léčba je metodou první volby v terapii U-TBC. Během posledních 40 let byla doba léčby zkrácena z 24 na 6 měsíců (13). Pouze u komplikovaných případů (rekurentní TBC, imunosuprese a HIV/AIDS) je nezbytné prodloužit léčbu na 9–12 měsíců. V případech rezistentní TBC, jak je definována WHO – mykobakteria rezistentní na rifampicin a isoniazid s nebo bez rezistence na ostatní léky – vyžaduje léčba užití kombinace léků vybraných na základě citlivosti

• etionamid,
• prothionamid,
• chinolony,
• klaritromycin,
• cykloserin,
• kanamycin,
• viomycin,
• cypreomycin,
• thiaacetazon,
• kyselina paraaminosalicylová.

U pacientů s renální insuficiencí je třeba uvážlivě podávat streptomycin, další aminoglykosidy a ethambutol, které jsou vylučovány ledvinami (12).

Chirurgická léčba

Přestože léčbou volby u U-TBC je chemoterapie, v některých případech je v první řadě nutná chirurgická léčba z důvodu řešení septických stavů či abscesů. Nefrektomie je indikována pro afunkční ledvinu s nebo bez kalcifikací, při rozsáhlém postižení celé ledviny s hypertenzí a obstrukcí PU přechodu.

Resekce ledviny je indikována při lokalizovaném postižení jednoho pólu ledviny s kalcifikací, které nereaguje na 6 týdenní intenzivní léčbu nebo při detekci pomalu se zvětšující kalcifikaci, která postupně ničí celou ledvinu. Otevřená drenáž abscesu by neměla být prováděna. Obsah abscesové dutiny by měl být minimálně invazivně aspirován.

Epididymektomie je indikována u kazeózních abscesů nereagujících na léčbu či  při tvrdém zduření nadvarlete nejevícím známky regrese nebo se zvětšující po léčbě antituberkulotiky  a antibiotiky.

Orchiektomie je nutná zřídka, ligace kontralaterálního duktu není vyžadována (9).

U všech typů ureterálních striktur je indikováno zavedení JJ stentu či založení punkční nefrostomie z důvodu adekvátní drenáže v průběhu hojení při medikamentózní terapii nebo po chirurgickém zákroku a ke sledování efektu léčby.

Uspokojivé výsledky stenóz v oblasti pyeloureterálního přechodu jsou popisovány po plastikách dle Anderson Hynese a Culpa (11).

Závěr

Urogenitální tuberkulóza je relativně vzácnou formou tuberkulózy, její symptomy bývají nespecifické, latence mezi primoinfekcí a propuknutím onemocnění dlouhá, a proto je diagnostika a včasná terapie obtížná. Měla by být zvažována vždy, pokud pacient udává dlouhotrvající urologické obtíže, pro které není jednoznačné vysvětlení.

Diagnostika je prováděna na základě kultivačních nálezů v minimálně 3, optimálně 5 po sobě jdoucích vzorcích moče, je využíváno molekulárních metod,  zobrazovacích metod a histologického průkazu.

Chemoterapie antituberkulotiky je v terapii urogenitální tuberkulózy metodou volby, chirurgická řešení jsou indikována po minimálně 4 týdnech léčby s výjimkou minimálně invazivní drenáže abscesu a zavedení JJ stentu či založení punkční nefrostomie, které jsou v případě uretrálních striktur indikovány bez prodlení a zvyšují úspěšnost rekonstrukčních operací a zároveň snižují riziko ztráty ledviny.

Podpořeno grantem z Islandu, Lichtenštejnska a Norska v rámci Finančního mechanismu EHP a Norského finančního mechanismu.

doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D.

Urologické oddělení

Fakultní Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

E-mail: roman.zachoval@ftn.cz