Léčba refrakterní hyperaktivity detruzoru

Súhrn

Kazuistika popisuje léčbu hyperaktivity detruzoru u mladého muže s obstrukcí dolních močových cest. Po dezobstrukčním výkonu a léčbě různými anticholinergiky v monoterapii a v kombinaci se podařilo hyperaktivitu detruzoru zkompenzovat využitím anticholinergika nové řady s jiným druhem metabolizmu aktivní látky.

Klíčová slova:
hyperaktivita detruzoru, obstrukce dolních močových cest, anticholinergika.

Úvod

U pacientů vyšetřovaných pro příznaky hyperaktivního močového měchýře při urodynamickém vyšetření někdy zjišťujeme současný výskyt obstrukce dolních močových cest a hyperaktivity detruzoru (3). Zda se jedná o příčinu a následek, nebo koincidenci dvou onemocnění není možné z vyšetření určit (1). V případě operačního řešení obstrukce dolních močových cest nemůžeme dopředu říci, jak bude ovlivněna detruzorová hyperaktivita – ta někdy přetrvává a je nutná její další farmakoterapie. V poslední době s nástupem nových generací anticholinergik je dosahováno uspokojivějších výsledků, ale k nalezení vhodného preparátu pro konkrétního pacienta je často nutné vyzkoušet různé typy a kombinace anticholinergik, které mají různý mechanismus účinku.

Vlastní pozorování

Pacient ve věku 49 let byl poprvé vyšetřen pro mikční obtíže ve smyslu polakisurií a nykturií na našem oddělení. Osobní anamnéza byla nevýznamná, pacient udával pouze lupénku dobře kompenzovanou při zavedené léčbě. Při vstupním vyšetření byla zjištěna mikční symptomatologie s převahou jímacích symptomů, o čemž svědčí následující nálezy:

• dotazník na mikční symptomy u muže s benigní hyperplazií prostaty I-PSS (International Prostatic Syptom Score: 0–35 bodů, z toho 0–20 jímací symptomy a 0–15 vyprazdňovací symptomy): 14 (z toho jímací symptomy 10),
• dotazník na hyperaktivní močový měchýř OAB V8 (Overactive Bladder V8: 0–32): 20b,
• mikční deník: 10 mikcí za den, 4 mikce za noc a mikční objemy v průměru 150 ml.

Prostata měřila 25 ml, UFM (uroflowmetrie) prokazovala snížený průtok s Q_max (maximální průtoková rychlost) 10 ml/s při mikčním objemu 300 ml a postmikční reziduum bylo 45 ml.

Vzhledem k výrazné urgentní symptomatologii na straně jedné a obstrukčnímu charakteru UFM křivky s postmikčním reziduem na straně druhé, byla k upřesnění typu dysfunkce dolních močových cest provedena tlakově-průtoková (P/Q) studie. Při ní byla zjištěna obstrukce dolních močových cest (dle ICS (International Continence Society) nomogramu pro mužskou obstrukci dolních močových cest) a hyperaktivita detruzoru (P_detmax (maximální detruzorový tlak při netlumené kontrakci) 200 cm H₂O, C_max (maximální detruzorová kapacita) 100 ml, Q_max 14 ml/s, postmikční reziduum 0 ml).

Ke zjištění příčiny obstrukce u mladého muže byla provedena flexibilní uretrocystoskopie s nálezem striktury hrdla močového měchýře. Léčba byla zahájena kombinací alfablokátoru tamsulosinu 4 mg denně k léčbě obstrukce dolních močových cest a anticholinergika solifenacinu 5 mg denně k léčbě hyperaktivity močového měchýře.

Při kontrole za 3 měsíce nedošlo u pacienta ke zlepšení mikční symptomatologie, dotazníky I-PSS + OAB V8 nevykazovaly výraznější zlepšení. Vzhledem k urodynamicky potvrzené obstrukci dolních močových cest a minimálnímu efektu kombinované (tedy maximální) farmakoterapie jsme přistoupili k endoskopické resekci hrdla močového měchýře.

Půl roku po operaci bylo provedeno kontrolní urodynamické vyšetření, kde již nebyla obstrukce dolních močových cest přítomna a zároveň došlo k poklesu objektivních známek hyperaktivity detruzoru:

• P_detmax poklesl na 140 cm H₂O – tedy o více než 25 % ve srovnání s předoperačním vyšetřením, a 
• C_max se zlepšila na 150 ml.

Pacient však udával jen mírné zlepšení mikčních jímacích obtíží, a proto byl na přetrvávající hyperaktivitu močového měchýře nasazen solifenacin 5 mg denně, který však měl jen minimální efekt. Postupně pak byla vyzkoušena prakticky všechny dostupná anticholinergika 1. i 2. řady v monoterapii i kombinaci, ale i tato léčba měla ale jen minimální efekt na obtíže pacienta, a rok po operaci byly stále přítomny výrazně vyjádřené jímací symptomy:

• I-PSS 12 (z toho jímací symptomy 11 bodů),
• OAB V8 18 bodů,
• mikční deník: 9 mikcí za den, 3 mikce za noc a mikční objemy v průměru 200 ml.

Kontrolní uroflowmetrie i uretrocystografie prokazovaly volně průchodnou močovou trubici bez obstrukce. Po uvedení na trh fesoterodinu, nového anticholinergika s odlišným typem metabolismu oproti ostatním anticholinergikům, byla pacientovi zasazena léčba v dávce 8 mg denně. Při kontrole po 3 měsících od zahájení terapie došlo k výraznému snížení frekvence mikce přes den i v noci a nárůstu mikčních objemů:

• I-PSS 4 body,
• OAB-V8: 8 bodů,
• mikční deník: 5 mikcí za den, 1 mikce za noc, mikční objemy v průměru 300 ml.

Pro objektivizaci subjektivních výsledků terapie byla provedena kontrolní P/Q studie, kde došlo k výraznému snížení známek hyperaktivity detruzoru:

• P_detmax75 cm H₂O, a 
• C_max se zlepšila na 280 ml.

Diskuse

Kazuistika popisuje komplikovaný diagnostický a terapeutický postup při léčbě převážně urgentní mikční symptomatologie u mladého pacienta s urodynamicky potvrzenou hyperaktivitou detruzoru a obstrukcí dolních močových cest. V literatuře uváděná prevalence hyperaktivního močového měchýře (OAB) v mužské populaci postupně narůstá od 3 % ve věku 40 let až na 41 % u mužů nad 75 let. Obecně se prevalence OAB u mužů nad 40 let pohybuje kolem 15 % (4, 6). U našeho pacienta se jednalo o kombinaci obstrukce dolních močových cest a detruzorové hyperaktivity, která může být přítomna až u 50 % pacientů s obstrukcí dolních močových cest. Dosud však neexistuje vyšetření, které by prokázalo, zda se jedná o koincidenci dvou nezávislých nozologických jednotek, nebo o příčinu a důsledek.

V léčbě těchto připadá v úvahu konzervativní, nebo operační řešení. V našem případě jsme vzhledem k nižšímu věku a přání pacienta zvolili nejdříve konzervativní postup – kombinační léčbu alfablokátoru a anticholinergika, která má při přítomnosti obstrukce dolních močových cest a hyperaktivity detruzoru nejlepší výsledky. Při této léčbě dochází k zlepšení přibližně u 70 % pacientů (7). V našem případě neměl tento postup dostatečný efekt, a proto bylo indikováno operační řešení obstrukce dolních močových cest, které kromě uvolnění obstrukce může až u poloviny pacientů vést ke zlepšení nebo vymizení hyperaktivity detruzoru . Avšak i po odstranění obstrukce dolních močových cest u tohoto pacienta hyperaktivita detruzoru nadále přetrvávala. Takováto perzistence symptomů hyperaktivního močového měchýře je popisována zvláště u starších mužů, u mužů s nejednoznačně přítomnou obstrukcí dolních močových cest nebo převahou OAB symptomů (2, 5).

Vzhledem k odstraněné obstrukci byla další léčba u našeho pacienta zaměřena na potlačení refrakterní detruzorové hyperaktivity. K tomu byla využita celá škála anticholinergik v monoterapii i v kombinaci, ale subjektivního i objektivního zlepšení bylo dosaženo až s využitím fesoterodinu – anticholinergika nové řady, jehož látková přeměna v organismu probíhá odlišnou cestou než u ostatních anticholinergik.

Srovnávací studie fesoterodinu byly dosud provedeny pouze s tolterodinem – farmakologickým předchůdcem fesoterodinu. Bylo prokázáno, že fesoterodin oproti tolterodinu signifikantně zvyšuje kapacitu močového měchýře a snižuje četnost urgentní inkontinence při zachování příznivé bezpečnosti léčby (1).

Smyslem této kazuistiky je upozornit na skutečnost, že při léčbě hyperaktivního močového měchýře a obstrukce dolních močových cest je vždy nutné zdůraznit snahu o hledání jak adekvátního komplexního terapeutického postupu, tak i vhodného anticholinergika či kombinace těchto preparátů u individuálního pacienta.

Doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D.

Urologické oddělení

Fakultní Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 00 Praha 4

E-mail: roman.zachoval@ftn.cz