Zoonózy a psychické poruchy, jejich význam pro klinickou praxi

Souhrn

Psychické poruchy patří mezi velmi častá a závažná onemocnění, často s periodickým průběhem. Na etiologii psychických poruch se podílí genetické změny, působení stresových situací, změny neurotransmise v centrální nervové soustavě a další faktory. Jedním z faktorů, který může ovlivňovat vznik a průběh psychických poruch jsou infekční onemocnění. Za riziková onemocnění jsou považovány některé zoonózy, vzhledem k jejich schopnosti infikovat CNS a modulovat neurotransmisi, která je provázena změnami v oblasti chování a nálady. V tomto článku uvádíme stručný přehled zoonóz, které jsou spojovány s psychickými poruchami a které se vyskytují v našich podmínkách, popisujeme, kdy má smysl na zoonózu myslet a jaký mají význam v etiologii psychických poruch.

Klíčová slova:
zoonózy, deprese, schizofrenie, Toxoplasma gondii, Borrelia burgdorferi, Borna disease virus.

Úvod

Psychické poruchy patří mezi velmi častá onemocnění, polovina populace během života nějakou psychickou poruchou onemocní. Většina onemocnění má chronický nebo recidivující průběh a vyžaduje dlouhodobou léčbu. Etiologie těchto onemocnění je multifaktoriální. Za rizikové faktory přispívající ke vzniku psychických poruch patří:

• genetická dispozice jedince,
• působení stresujících událostí, a
• další somatická onemocnění,
• změny v imunitním systému, a 
• infekční onemocnění.

Mezi časté infekce ovlivňující psychický stav pacienta patří onemocnění ze skupiny zoonóz. Infekční agens ovlivňuje funkci centrální nervové soustavy buď přímo, anebo nepřímo prostřednictvím zánětlivé reakce.

Přehled zoonóz

Zoonózy jsou velmi rozmanitá (heterogenní) skupina infekčních onemocnění. Základní charakteristikou této skupiny infekcí je, že infekce je přenosná mezidruhově, tzn. ze zvířete na člověka. Zdrojem infekce jsou obratlovci, nejčastěji savci nebo ptáci. Přenos infekce je možný buď přímo ze zvířete na člověka (kontaktem s nakaženým zvířetem, jeho slinami, sekrety, vdechnutím, alimentární cestou, pokousáním...), anebo nepřímo přes další mezičlánek. Nejčastěji tímto mezičlánkem v přenosu infekce bývají krev sající členovci. Původci (etiologická agens) zoonóz mohou být

• viry,
• bakterie,
• paraziti,
• plísně, a 
• priony.

Infekční (zoonotické) onemocnění může postihovat řadu systémů a mít velmi variabilní průběh a klinický obraz (4). V následující tabulce je ukázka některých zoonóz a jejich afinity k určitému orgánovému systému (tabulka 1).

Pro spojení s psychickými poruchami jsou důležitá ta infekční onemocnění, která mají afinitu k centrální nervové soustavě (CNS), jsou schopna se v CNS šířit a vytvářet perzistentní formu infekce a způsobovat další změny.

Zoonóz, které mají afinitu k CNS, je celá řada. Část z nich způsobuje manifestní encefalitidy a meningitidy. V tomto textu se budeme zabývat spíše latentními infekcemi.

Mezi infekce ovlivňující centrální nervovou soustavu v našich podmínkách patří

• infekce Borrelia burgdorferi,
• Toxoplasma gondii,
• Borna disease virus,
• flavivirus – původce klíšťové encefalitidy,

a mimo naše území zástupci čeledi:

• Togaviridae,
• Flaviviridae, a 
• Paramyxoviridae.

Z ostatních infekcí je nutné zmínit v poslední době již v našich podmínkách se téměř nevyskytující vzteklinu (původcem onemocnění je RNA virus z rodu Lyssavirus z čeledi Rhabdoviridae).

V 90-tých letech 20. století byli izolováni a popsáni 2 noví zástupci čeledi Paramyxoviridae

• virus Hendra, a 
• virus Nipah.

Virus Hendra byl poprvé indentifikován v Austrálii jako původce onemocnění u lidí, koní a netopýrů. Jedná se o virus s vysokou afinitou k CNS a poměrně vysokou mortalitou nakažených jedinců.

Virus Nipah byl detekován v Malajsii a Singapuru, kde proběhla rozsáhlá epidemie encefalitidy rovněž s vysokou mortalitou. Postižena byla prasata a lidé, kteří byli s nimi v kontaktu, dále domácí zvířata (psi, kočky) a netopýři. Zdrojem nákazy u těchto obou onemocnění jsou určité druhy netopýrů, kteří kontaminují ovoce. Tyto viry se však v našich podmínkách nevyskytují.

Ojediněle v České republice byl popsán výskyt západonilské horečky, zejména v období povodní na Moravě. Onemocnění je způsobeno komáry přenášeným flavivirem West Nile z čeledi Flaviridae. Tento virus má rovněž afinitu k CNS a u části nakažených se rozvíjí aseptická meningitida nebo encefalitida.

Ačkoli řada z výše uvedených zoonóz u nás nebyla popsána, vzhledem k narůstajícímu cestování do exotických zemí a převozu (většinou nelegálnímu) cizokrajných živočichů, nelze ojedinělý výskyt u nás v budoucnosti zcela vyloučit (13).

Psychické poruchy a infekční onemocnění

Infekční onemocnění, která mohou nějakým způsobem ovlivňovat psychický stav člověka a modulovat průběh psychických poruch, musí splňovat několik charakteristik.

Důležitá je afinita k centrální nervové soustavě, schopnost infekčního agens se v CNS šířit a vytvářet perzistentní infekci. Perzistentní infekce má několik forem, jejich základní charakteristikou je přežívání původce infekce v těle nakaženého jedince. Během této doby buď dochází pouze k mírné replikaci infekčního agens, anebo v organismu přežívá v klidovém období, bez replikace. V tomto období je velmi obtížné infekci detekovat. K aktivaci latentní formy infekce může dojít působením řady stimulů:

• imunitní změny (immunosuprese, ať už poléková, anebo z jiného důvodu),
• působení stresu, které vede rovněž k ovlivnění imunitního systému.

Z dalších faktorů to jsou úrazy, jiná onemocnění, další (nasedající) infekce, a řada dalších, které působí také prostřednictvím stresové reakce.

Mezi zoonózy nejčastěji spojované s etiologií psychických poruch, a které se vyskytují v našich podmínkách, patří onemocnění způsobená Toxoplazmou, Borrélií a Borna Disease virem (9, 10, 15, 20).

Mechanismus působení infekce v CNS a vliv na psychický stav

K propojení infekčních onemocnění a jejich vlivu na vznik a průběh psychických poruch je používán tzv. viro-psycho-imunologický model. Podle tohoto modelu je předpoklad, že pacient s psychickým onemocněním má jeho rozvoji nějakou dispozici (nejčastěji genetickou). Takto disponovaný jedinec může onemocnět perzistentní (latentní) formou infekčního onemocnění, které při působení určitých faktorů (snižujících funkčnost imunitního systému), může být aktivováno.

Mezi tyto faktory patří působení stresu, ostatních onemocnění, infekcí, medikace s imunosupresním účinkem a další. Při kombinaci těchto faktorů (dispozice, infekce a porucha funkce imunitního systému) dojde k aktivaci do té doby latentní formy infekce a jejímu přímému a nepřímému působení na CNS.

Přímý mechanismus je způsoben přímým ovlivněním CNS infekčním agens, nepřímý vliv je zprostředkován rozvojem zánětlivé reakce. Tyto změny mohou vést k rozvoji psychického onemocnění s vyšší pravděpodobností než u jedinců bez průkazu infekce (6) (obrázek 1).

Toxoplazmóza

Toxoplazmóza je velmi často se vyskytující infekční onemocnění s celosvětovým výskytem. V evropských zemích má pozitivní nález protilátek v rozmezí 10 – 60 %, rozmezí je ovlivněno stravovacími návyky. Vyšší výskyt je popsán například ve Francii, kde je více konzumováno nedostatečně upravené maso. V České republice je popisována pozitivita protilátek ve 34,1 % u žen a u 26,3 % u mužů (19).

Původcem onemocnění je intracelulární parazit Toxoplasma gondii, který patří mezi kokcidie do kmene Apicomplexa. V životním cyklu Toxoplasmy se vyskytují 3 stádia:

1. Sporozoity (vzniklé sexuálně, jsou vylučovány v oocystách ve výkalech kočkovitých šelem, které jsou konečným hostitelem).
2. Tachyzoity jsou vegetativní a množící se formy, které jsou přítomny v organismu při akutní infekci.
3. Posledním stádiem jsou tzv. bradyzoity, což jsou klidové formy přítomné při latentní infekci v organismu (19).

K nákaze člověka touto infekcí může dojít vzácně přímo kontaktem s domácími kočkami, ale výrazně častěji při práci s kontaminovanou půdou (zahradničení), dále při požití nemyté zeleniny, ovoce a nedostatečně tepelně upraveného masa. Toxoplasma proniká střevním epitelem, rychle se rozmnožuje v řadě tkání, nejčastěji v CNS.

Rozeznáváme 2 formy infekce:

• získanou, a 
• vrozenou (kongenitální).

U kongenitální infekce dochází k nákaze během intrauterinního života, a infekce způsobuje řadu poškození nenarozeného plodu, anebo může být příčinou spontanních potratů nebo předčasných porodů.

Získaná forma toxoplazmové infekce probíhá nejčastěji asymptomaticky, ale u pacientů s postižením imunitního systému může mít toto onemocnění i závažný průběh (19).

Působení v CNS

Při akutní infekci se po nákaze infekce šíří ze zažívacího traktu do dalších tkání, zejména do CNS. V CNS během této infekce dochází ke změnám v oblasti zejména dopaminergní neurotransmise, ale postiženy jsou i ostatní neurotransmiterové systémy. Dále je popisováno postižení glií, zejména snížení počtu astrocytů. Tyto změny jsou detekovány i u pacientů s psychickými poruchami (11, 20).

Akutní infekce je u některých pacientů provázena různou symptomatikou, od únavy, skleslosti až po pozitivní psychotické příznaky (halucinace, bludy).

U řady nakažených jedinců akutní stádium toxoplazmové infekce provázené výše uvedenými příznaky přechází do latentní formy. Pro latentní formu je typické přežívání infekčního agens v organismu (v CNS) v klidové formě (bradyzoity). U pacientů s oslabeným imunitním systémem dochází k reaktivaci do té doby latentní formy infekce, ke změně z bradyzoitů na tachyzoity, které se rychle množí a způsobují toxoplazmovou encefalitidu (19, 20).

Klinický obraz a vliv nebo průkaz u psychických poruch, nálezy v ČR

Díky afinitě infekce k CNS, vytváření latentní formy a schopnosti ovlivňovat neurotransmisi v oblasti CNS, bývá toxoplazmová infekce spojována s psychickými poruchami, zejména schizofrenií.

Od 50tých let byla publikována řada studií prokazující přítomnost toxoplazmových protilátek u pacientů se schizofrenií. V detekci byla využívaná řada laboratorních metod, v současné době je využívána EIA (enzyme immunoassay). Naprostá většina studií popisuje vyšší výskyt těchto protilátek u pacientů ve srovnání se zdravými jedinci.

Vyšší pozitivita je uváděna u pacientů s první atakou schizofrenie bez antipsychotické léčby. Antipsychotika zřejmě nějakým způsobem snižují aktivitu toxoplazmové infekce.

Toxoplazmová infekce díky své vysoké afinitě k CNS je považována za jeden z etiologických faktorů psychickým poruch (schizofrenie) u geneticky predisponovaných jedinců (5, 18, 20).

Léčba toxoplazmové infekce

Toxoplazmovou infekci lze léčit řadou preparátů. Léčbu tohoto infekčního onemocnění je vhodné konzultovat s infekcionistou. Standardem léčby toxoplazmové infekce je kombinace pyremethiaminu se sulfadiazinem a některého makrolidového antibiotika, nebo klindamycinu. K potvrzení (anebo popření) vlivu toxoplazmové infekce na vznik a průběh psychických poruch jsou potřeba dvojitě zaslepené studie s léky ovlivňujícími toxoplazmovou infekci přidané jako adjuvantní terapie k antipsychotické medikaci (20).

Borelióza

Původcem Lymeské boreliózy je mikroaerofilní, gramnegativní spirocheta Borrelia burgdorferi. Výskyt tohoto infekčního onemocnění je celosvětový. Rezervoárem v našich podmínkách jsou drobní živočichové (hlodavci, hmyzožravci), ptáci, ostatní divoká zvěř, ale i domácí zvířata. Přenos na člověka je zpostředkován zejména klíšťaty (3, 16).

Prvním projevem akutní borreliové infekce jsou kožní projevy a postižení CNS, v pozdějších stádiích onemocnění jsou postiženy ostatní orgány (srdce, CNS, klouby, aj.). Řada příznaků onemocnění (neurologických a psychických) se může projevit za řadu měsíců až let po nákaze.

Působení v CNS

V časné fázi infekce dochází k aktivaci T-lymfocytů, v následujících týdnech se vytvářejí protilátky, nejprve IgM a následně IgG. U nakažených jedinců je možné detekovat cirkulující immunokomplexy (komplex antigen a protilátka). Za hlavní patogenetický mechanismus působení borrelií v CNS je považována zkřížená (společná) imunitní odpověď organismu proti povrchovým antigenům borelií a neuronům, kdy dochází k jejich poškození. Dále je v CNS popisován rozvoj vaskulitidy a přímé toxické působení boreliové infekce v CNS.

Akutní infekce po nějaké době přechází do latentní formy, která se může v určitých situacích (imunitní změny) aktivovat (3, 8).

Klinický obraz a průkaz boreliové infekce u psychických poruch

Jednotlivá stádia boreliové infekce jsou provázena bohatou škálou psychických symptomů, které mohou napodobovat řadu psychických poruch:

• poruchy nálady (deprese, mánie),
• úzkosti,
• psychotické příznaky,
• demence, apod.

U pacientů s boreliovou infekcí je popisována depresivní symptomatika v rozmezí 26–66 % (12).

Průběh infekce je charakterizován 3 stádii.

První stádium infekce je provázeno mírnými depresivními potížemi.

Ve druhém stádiu jsou u některých nakažených popisovány afektivní poruchy (s depresivní nebo manickou symptomatikou), anebo organicky podmíněné poruchy osobnosti.

Ve třetím stádiu jsou popisovány organicky podmíněné psychotické příznaky, demence a poruchy příjmu potravy charakteru mentální anorexie (14, 16).

Z těchto výše popsaných důvodů začalo být toto onemocnění spojováno s možnou etiologií psychických poruch.

Průkaz infekce u psychických poruch

Existuje řada kazuistických sdělení popisujících bohatou psychiatrickou symptomatiku u nakažených pacientů a vymizení symptomatiky po nasazení antibiotické léčby.

Řada studií popisuje vyšší výskyt boreliové infekce u pacientů s psychickými onemocněními a naopak častou psychiatrickou symptomatiku u pacientů nakažených touto infekcí. V diagnostice infekce je užívána detekce protilátek metodou EIA (enzyme-linked immunosorbent assay).

V České republice proběhla v letech 1995–1999 velká studie sledující pozitivitu této infekce u psychiatrických pacientů, a byla u nich prokázána vyšší pozitivita protilátek (ve 33 %) ve srovnání s pozitivitou v 19 % u zdravých kontrol (9, 10).

Léčba borreliové infekce

Borrelia borgdorferi je citlivá na řadu antibiotik (např. penicilin, amoxycilin, doxycyklin a cefalosporiny 3. generace). Délka antibiotické léčby se odvíjí podle stádia borreliové infekce, trvá pak od 2 až po několik týdnů (3, 16).

Borna disease virus (BDV)

Původcem onemocnění je Borna disease virus, RNA virus patřící do čeledi Bornaviridae, řádu Mononegavirales. Výskyt tohoto infekčního onemocnění je celosvětový. Virus má vysokou afinitu k CNS, zejména k limbickému systému a způsobuje onemocnění teplokrevných živočichů (ptáci, savci, člověk).

Rezervoárem bornavirové infekce jsou hospodářská, domácí zvířata a volně žijící drobní hlodavci a ptáci. Přenos infekce je nejčastěji způsoben kontaktem se sekrety (slinami) nemocného zvířete. Vstupní branou infekce je nosní sliznice, dále se virus šíří cestou olfaktorických drah do CNS, dále transsynapticky a intraaxonálně.

U infikovaných zvířat bylo popsáno několik forem průběhu onemocnění, od asymptomatické formy, přes neurologickou symptomatiku (křeče, poruchy rovnováhy, polykání), poruchy a změny chování (apatie, agresivita, změny chuti k jídlu, změny sociálního chování, plachost) až po letální nehnisavou encefalomyelitidu. U lidí je nejčastější výskyt symptomatické formy a promořenost zdravé populace Borna virem je poměrně vysoká (v rozmezí 20–30 %) (1, 2, 15).

Působení v CNS

Po aktivaci latentní formy infekce (ovlivněním imunitního systému výše zmíněnými příčinami) BDV působí na CNS dvěma mechanismy:

• přímým, a 
• nepřímým.

Během šíření infekce v CNS má virus vysokou afinitu zejména k limbickému systému. Virové antigeny přímo působí na receptory, a tím ovlivňují neurotransmisi. Během šíření BDV se rozvíjí zánětlivá reakce, která vede k dalšímu poškození nervové tkáně a dalšímu ovlivnění neurotransmise. Tyto neurotransmiterové změny jsou pak dále spojovány se změnami v oblasti nálady a chování (6).

Průkaz a výskyt BDV infekce u psychických poruch, nálezy v ČR

Průkaz přítomnosti BDV v organismu lze provádět z řady materiálů:

• vyšetření z periferní krve,
• séra,
• mozkomíšho moku, a 
• mozkové tkáně.

Je možné detekovat virové antigeny (Ag), cirkulující imunokomplexy (CIC), protilátky (Ab) a virovou RNA (1, 2).

Pro průkaz akutní fáze infekce (fáze virémie) je využíváno stanovení virových antigenů v séru a cirkulujících imunokomplexů pomocí metody ELISA. Pozitivita BDV infekce se u psychiatrických pacientů pohybuje v poměrně širokém rozmezí. Jsou studie, které vyšší pozitivitu ve srovnání s běžnou populací u psychiatrických pacientů nepotvrdily. Jiné prokázaly pozitivitu BDV infekce ve vysokém procentu (90–100 %) (2).

V České republice proběhlo několik studií stanovujících BDV infekci u psychiatrických pacientů. Vyšší pozitivita byla prokázána v rozmezí 40–50 % u pacientů s depresí a schizofrenií ve srovnání se zdravými jedinci. Vyšší míra pozitivity u těchto pacientů korelovala s tíží psychického stavu, což potvrzuje výsledky i dalších studií, zejména z Německa (17).

BDV infekce je spojována s horším průběhem onemocnění, jeho délkou a těžší psychopatologií. V léčbě BDV infekce lze využít virostatikum amantadin. U pacientů s depresí a pozitivní BDV infekcí při léčbě amantadinem docházelo k rychlejší úpravě stavu – vymizení depresivní symptomaticky ve srovnání s pacienty bez virostatické léčby (7).

Kdy myslet na zoonózu?

Na možnost zoonózy bychom měli pomýšlet u pacientů s psychickými poruchami v následujících situacích:

• Přítomnost somatických příznaků, zejména kožní a neurologické projevy měnlivého charakteru.
• Atypický průběh onemocnění. Pacient má přítomné i jiné příznaky, které nejsou typické pro jeho psychickou poruchu, průběh je atypický, nereaguje dostatečně na zavedenou psychofarmakologickou léčbu. U pacienta mohou být přítomny zrakové halucinace, kognitivní postižení eventuelně další organické poškození.
• V anamnéze bychom se měli zaměřit na možný kontakt se zvířaty (chovatelství, domácí mazlíčci, práce v zemědělství, veterináři, apod.), poranění od zvířete. Dále na kontakt s dalšími možnými přenašeči, který nám může pomoci určit v diagnostice infekčního onemocnění (klíšťata), zjištění pohybu v oblastech s vyšším výskytem těchto infikovaných přenašečů.
• Dalším důležitým anamnestickým údajem je eventuelní přítomnost prodělaného infekčního onemocnění v anamnéze (horečnaté onemocnění, stavy únavy).
• Rizikovým faktorem nákazy jsou i určité druhy rizikového chování:

– požívání syrového masa,

– nemytého ovoce,

– zeleniny,

– pití vody z přírodních zdrojů (potok, studánka v lese).

• V neposlední řadě bychom se měli ptát, zda pacient v poslední době neabsolvoval nějakou zahraniční cestu ať už do exotických oblastí nebo do zemí s jiným hygienickým standardem.

Diskuse a závěr

Psychické poruchy jsou velká a heterogenní skupina onemocnění. Na jejich vzniku a průběhu se podílí řada faktorů, jedním z nich jsou i infekční onemocnění. Vliv na psychický stav člověka mají zejména ty infekce, které mají vysokou afinitu k CNS a jsou schopny v organismu přežívat po delší období a vlivem řady faktorů se znovu aktivovat.

U psychických poruch byl prokázán vyšší výskyt infekčních onemocnění, ale dlouhodobě jsou s nimi zpravidla spojovány pouze některá infekční onemocnění, v oblasti střední Evropy se to týká zejména toxoplazmové, boréliové a bornavirové infekce.

Tyto infekce sice samy o sobě pravděpodobně psychické onemocnění nezpůsobují, ale určitou měrou mohou přispět k jeho vzniku, ovlivnit jeho další průběh a intenzitu projevů.

Vzhledem k vysokému výskytu výše popisovaných zoonotických onemocnění je důležité o této možnosti ovlivnění psychického stavu vědět a myslet na ni. A to zejména u pacientů, kteří mají atypický nebo závažný průběh onemocnění a nedostatečně reagují na standardní léčbu. Součástí vyšetření by pak měly být otázky vedoucí ke zjištění možného zdroje nákazy (kontakt se zvířaty, přisátí klíštěte, rizikové chování jako požití vody z neznámých zdrojů, nemytého ovoce, zeleniny a tepelně neupraveného masa, atd.).

Většinu těchto infekčních onemocnění je možné v našich podmínkách diagnostikovat a jsou k dispozici laboratorní metody stanovující přítomnost infekčního agens v organismu. Po stanovení diagnózy je důležité infekci adekvátně přeléčit. Existuje řada prací a kazuistik popisujících buď zlepšení, anebo úplnou úpravu psychického stavu po vyléčení infekčního onemocnění.

Přes tyto všechny údaje o vyšším výskytu některých infekčních onemocnění u psychických poruch, dodnes nemáme jasnou odpověď na otázku:

Je první infekční onemocnění, anebo psychická porucha? Rozvíjí se první infekční onemocnění a následně díky působení infekčního agens v organismu dojde k rozvoji psychických změn? Anebo se nejprve objevuje psychická porucha, která je spojena se stresem a změnami imunitního systému a takto oslabený pacient snáze podlehne infekci?

MUDr. Sylva Racková

Psychiatrická klinika LF UK v Plzni

Alej svobody 80

301 00 Plzeň

E-mail: rackova@fnplzen.cz