Aktuálne odporúčania pre prevenciu a liečbu fibrilácie predsiení a jej tromboembolických komplikácií

Souhrn

Vzhľadom na nové poznatky a postupy pri manažmente fibrilácie predsiení vydala Európska kardiologická spoločnosť (ESC) v roku 2010 nové odporúčania. Cieľom tohto Dokumentu Sekcie angiológov SLK je priniesť čitateľovi aktuálne odporúčania v prehľadnejšej a stručnejšej forme.

Fibrilácia predsiení je najčastejšou pretrvávajúcou srdcovou dysrytmiou, ktorej prevalencia a incidencia stúpa s vekom populácie. Prevažná morbidita a mortalita je pri fibrilácii predsiení spôsobená orgánovovaskulárnymi artériovými tromboembolickými komplikáciami, ktoré postihujú najmä cerebrovaskulárny artériový systém a spôsobujú ischemické mozgové príhody. Limitácie súčasnej antikoagulačnej liečby antagonistami vitamínu K upozorňujú na potrebu nových antitrombotických stratégií alebo nových antitrombotických liekov, ktoré spôsobia očakávanú odpoveď, budú bezpečné a nebude potrebné vykonávať koagulačný monitoring.

Dabigatran má dôkazy o lepšom efekte na incidenciu mozgových cievnych príhod a systémovej artériovej tromboembólie i menšom riziku veľkých krvácaní v porovnaní s warfarínom. Dronedarón je prvé antiarytmikum, ktoré znižuje kardio-vaskulárnu hospitalizáciu a mortalitu.

Kľúčové slová:
fibrilácia predsiení, artériová tromboembólia, mozgovocievne choroby, tromboprofylaxia, kardioverzia, antiarytmická liečba

Úvod

Fibrilácia predsiení (FP) je klinicky najčastejšia srdcová arytmia (dysrytmia), ktorej prevalencia aj incidencia stúpa s výskytom artériových cievnych chorôb a s vekom populácie a ktorá sa významnou mierou podieľa na vysokej vaskulárnej morbidite a vaskulárnej mortalite v dôsledku orgánovovaskulárnych artériových tromboembolických komplikácií (P10), najmä v cerebrovaskulárnej oblasti (1). To je aj hlavným dôvodom pomerne častej aktualizácie odporúčaní pre manažment tejto dysrytmie v klinickej praxi (2, 3). Klinicky je vhodné rozlišovať päť typov FP:

• novodiagnostikovaná (FP1);
• paroxyzmálna (FP2);
• perzistujúca (FP3);
• dlhotrvajúco perzistujúca (FP4);
• permanentná (FP5).

Dôležité je anamnestické a celkové fyzikálne interné vyšetrenie, z pomocných vyšetrení EKG a echokardiografia. Na určenie klinickej závažnosti symptómov spojených s FP sa používa skóre (trieda) Európskej asociácie pre srdcový rytmus:

• EHRA I, (žiadne symptómy);
• EHRA II, (mierne symptómy; bežné denné aktivity nie sú ovplyvnené);
• EHRA III, (závažné symptómy; bežné denné aktivity sú postihnuté);
• EHRA IV, (invalidizujúce symptómy; bežné denné aktivity sú prerušené) (2).

Manažment FP zahrňuje dosiahnutie dvoch základných paralelných cieľov:

1. odstránenie alebo zmiernenie symptómov (symptomatická liečba; netýka sa všetkých chorých, mnohí sú totiž asymptomatickí);
2. prevencia tromboembolických komplikácií (tromboprofylaxia; týka sa všetkých pacientov s FP).

Tromboemboloprofylaxia pri fibrilácii predsiení

Tromboprofylaxia (tromboemboloprofylaxia) je zásadnou súčasťou manažmentu každého individuálneho pacienta s FP (2, 4, 5). Veľké množstvo epidemiologických a klinických štúdií v ostatných rokoch potvrdilo, že riziko artériovej tromboembólie (ATE; P10) a cievnych mozgových príhod (CMP), nie je závislé od typu FP, ale je podmienené prítomnosťou rôznych rizikových faktorov artériovej tromboembólie (RF ATE) (1, 2, 3, 4, 5).

Skórovací systém rizika artériovej tromboembólie CHA(2)DS(2)-VASc

Stratégia prevencie artériovej tromboembólie musí pri FP vychádzať zo stratifikácie rizika ATE (2), pričom sa používa inovovaný skórovací systém rizika artériovej tromboembólie pri FP. Tomuto skórovaciemu systému sa pridelil názov CHA(2)DS(2)-VASc (2, 6, 7). Je to skratka zložená z prvých písmen anglického názvu jednotlivých RF a číslic 2, ktoré označujú tzv. hlavné RF ohodnotené 2 bodmi. Ostatné klinicky relevantné (nie hlavné) RF majú 1 bod.

• C – Congestive heart failure; srdcové zlyhávanie alebo systolická dysfunkcia ľavej komory (napr. EF ĽK ≤ 40 %), 1 bod;
• H – Hypertension; artériová hypertenzia, 1 bod;
• A – Age; vek ≥ 75 rokov, 2 body;
• D – Diabetes, 1 bod;
• S – Stroke; prekonanie CMP/TIA/iná systémová artériová tromboembólia, 2 body;
• VASc – Vascular disease; aterosklerotická cievna choroba (prekonaný infarkt myokardu/končatinovocievna choroba/aortoskleróza), 1 bod;
• A – Age; vek 65–74 rokov, 1 bod;
• S – Female Sex; ženské pohlavie, 1 bod.

Maximálne bodové skóre: 9 bodov (2).

Použitie tohto skórovacieho systému u individuálneho pacienta umožňuje zaujať jednoznačné stanovisko k typu tromboprofylaxie.

Pri hodnote skóre 0 (žiadny RF) – žiadna farmakotromboprofylaxia alebo kyselina acetylsalicylová (ASA) 75–325 mg.

Pri hodnote skóre 1 (jeden klinicky relevantný RF) – perorálna antikoagulačná liečba (warfarín alebo ekvivalent). Menej vhodná je ASA.

Pri hodnote skóre 2 (jeden hlavný RF alebo dva a viac klinicky relevantné ďalšie RF) – perorálna antikoagulačná liečba (warfarín alebo ekvivalent) (2).

Perorálna antikoagulačná liečba warfarínom znižuje riziko mozgovej artériovej tromboembólie o 65–68 % pri súčasnom miernom zvýšení rizika závažného krvácania (2). Vyžaduje disciplinovanosť pacienta i lekára tak, aby bola pravidelne kontrolovaná s cieľom dodržiavať optimálne tereapeutické okno s hodnotami INR 2–3.

Významné rozšírenie indikácií pre perorálnu antikoagulačnú liečbu treba vidieť aj vo svetle dostupnosti nových molekúl pre takúto liečbu (dabigatran; rivaroxaban, apixaban a i.) (2, 4, 5). Priamy inhibítor trombínu dabigatran etexilát (Pradaxa®) bol 20. 9. 2010 na základe priaznivých výsledkov štúdie RE-LY (8) odporučený expertmi americkej agentúry FDA a dňa 1. 8. 2011 Európskou liekovou agentúrou (EMA) pre klinické používanie v tromboprofylaxii cievnych mozgových príhod u chorých s FP. Dabigatran má dôkazy o lepšom efekte na incidenciu mozgových cievnych príhod a systémovej artériovej tromboembólie i menšom riziku veľkých krvácaní v porovnaní s warfarínom (8). V súčasnosti prebiehajú porovnávacie štúdie s ďalšími novými antitrombotikami.

Skórovací systém rizika krvácania HAS-BLED

Ďalšou novou súčasťou manažmentu FP je používanie skórovacieho systému rizika krvácania HAS-BLED (2), ktorý je odvodený z údajov štúdie EuroHeart Survey (9). Krvácanie je obávanou komplikáciou každej antitrombotickej liečby, osobitne „viacnásobnej“ duálnej (ASA + klopidogrel), alebo dokonca tripletnej antitrombotickej formy (warfarín + ASA + klopidogrel). Princíp skórovacieho systému je postavený na prítomnosti RF krvácania. HAS-BLED je skratka zložená z prvých písmen anglického názvu jednotlivých RF krvácania.

• H – Hypertension; artériová hypertenzia, 1 bod;
• A – Abnormal renal and liver function; abnormálna obličková a pečeňová funkcia, 1 bod za každý orgán (1 alebo 2 body);
• S – Stroke; CMP, 1 bod;
• B – Bleeding; krvácanie v anamnéze, 1 bod;
• L – Labile INR; labilné hodnoty INR pri perorálnej antikoagulačnej liečbe;
• E – Erderly; starší vek ≥ 65 rokov;
• D – Drugs or alcohol; lieky alebo alkohol (každý RF po 1 bode).

Maximálne bodové skóre 9 bodov.

U pacientov s hodnotou HAS-BLED skóre ≥ 3, je potrebná maximálna opatrnosť a starostlivé monitorovanie nielen pri antikoagulačnej, ale pri akejkoľvek antitrombotickej liečbe, vrátane ASA (2, 9, 10, 11).

Akútna kontrola srdcovej frekvencie a rytmu

Akútna kontrola srdcovej frekvencie sa u stabilných pacientov dosahuje perorálnym podaním, u nestabilných pacientov intravénovým podaním betablokátorov:

• metoprolol,
• bisoprolol,
• atenolol,
• esmolol,
• propranolol,
• carvedilol

alebo nondihydropyridínovými blokátormi kalciových kanálov:

• verapamil,
• diltiazem

U pacientov so zníženou funkciou ľavej komory alebo hypotenziou sa odporúča digoxin alebo amiodarón (2, 11).

Akútna kontrola rytmu (kardioverzia FP) je možná dvomi spôsobmi:

Farmakokardioverzia i.v.,

alebo p.o. podaním („pill in the pocket“) flekainidu, alebo propafenónu u pacientov bez štruktúrnej choroby srdca. V prípade štruktúrneho poškodenia srdca i.v. podanie amiodarónu alebo novšieho vernakalantu (nie v štádiu NYHA III–IV). Ibutilid a sotalol sú účinnejšie v konverzii flutteru predsiení.

Elektrokardioverzia

je účinný spôsob vertovania FP na sínusový rytmus, najmä pri hemodynamickej nestabilite pacienta, ale spojený s možnosťami tromboembólie, arytmiami a rizikami celkovej anestézie (2, 11).

Dlhotrvajúca kontrola srdcovej frekvencie a rytmu

Dlhotrvajúca kontrola srdcovej frekvencie u symptomatických pacientov sa uskutočňuje perorálnym podávaním antiarytmík používaných aj pri akútnej kontrole frekvencie, z novších liekov sa používa dronedarón (2).

U tých pacientov, u ktorých zlyhala farmakokontrola srdcovej frekvencie vrátane kombinácie antiarytmík a u ktorých nie je indikovaná kontrola rytmu, je indikovaná ablácia AV uzla. Tento paliatívny a ireverzibilný výkon umožňuje vysokoúčinnú kontrolu frekvencie komôr pri FP (2, 11).

Pri dlhotrvajúcej antiarytmickej farmakoterapii na udržanie sínusového rytmu pri FP, treba myslieť na niekoľko hlavných faktov. Liečba má byť motivovaná pokusmi o redukciu symptómov spojených s FP:

• účinnosť antiarytmík na udržanie sínusového rytmu je slabá;
• antiarytmiká skôr redukujú, ako eliminujú rekurencie FP;
• pri zlyhaní liečby jedným antiarytmickým liekom môžeme dosiahnuť akceptovateľnú odpoveď iným antiarytmikom;
• antiarytmiká často indukujú proarytmie a často majú extrakardiálne nežiaduce účinky;
• hlavným faktorom pri výbere antiarytmika má byť bezpečnosť, až potom účinnosť (2, 11).

Dronedarón

je liekom prvej voľby pri žiadnom alebo minimálnom ochorení srdca, vrátane artériovej hypertenzie (AH) bez hypertrofie ľavej komory, aj pri relevantnom ochorení srdca (AH s hypertrofiou ľavej komory, koronárna artériová choroba, chronické srdcové zlyhávanie NYHA I-II) (2).

Kontraindikovaný je pri srdcovom zlyhávaní NYHA III–IV a v gravidite (12, 13, 14, 15).

Porovnávanie dronedarónu a amiodarónu ukazuje, že amiodarón je účinnejší v prevencii recidív FP, avšak dronedarón má menší výskyt nežiaducich účinkov, lepšie sa toleruje a liečbu nie je nutné tak často prerušovať (16, 17). Dronedarón je prvé antiarytmikum, ktoré znižuje kardio-vaskulárnu hospitalizáciu a mortalitu (12–15).

Katétrová ablácia ľavej predsiene

je invazívna elektrofyziologická procedúra zameraná priamo proti substrátu a spúšťačom FP. Dôležitá je identifikácia pacientov s vysokým potenciálnym benefitom a nízkym rizikom tejto stratégie (2, 11, 18, 19). Vyžaduje si kombináciu komplexného periprocedurálneho a intraprocedurálneho antitrombotického manažmentu (2, 18, 19).

Pilierom katetrizačnej liečby je snaha o „elektrickú izoláciu“ miest spúšťačov FP od zvyšku ľavej predsiene, v prípade paroxyzmálnej a krátkotrvajúcej perzistujúcej FP je to izolácia pľúcnych žíl (segmentálna ostiálna izolácia, alebo lepšie široké obkružujúce lézie okolo ipsilaterálnych pľúcnych žíl).

U pacientov s perzistujúcou a dlhotrvajúcou perzistujúcou FP sú potrebné viaceré fokálne a/alebo lineárne lézie, spájajúce anatomické a/alebo funkčné bariéry (tzv. stropná línia na mitrálnom istme, epikardiálne ablácie atď). Posledné výsledky naznačujú, že katétrová ablácia je účinnejšia ako dosiaľ používané antiarytmiká (19). Čaká sa ešte na definitívne výsledky porovnávajúcich štúdií.

Chirurgická ablácia ľavej predsiene

sa zvažuje u pacientov podstupujúcich kardiochirurgický výkon z inej indikácie, prípadne pri zlyhaní katétrovej ablácie (2, 11).

Liečba modifikujúca substrát („upstream“)

je liečba chorôb vedúcich k FP, respektíve sprevádzajúcich FP. Predchádza alebo spomaľuje remodeláciu myokardu spojenú s artériovou hypertenziu, zápalom, srdcovým zlyhávaním a tým ovplyvňuje aj FP. Do tejto liečby patrí podávanie

• inhibítorov enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACEI),
• blokátorov angiotenzínového receptora (ARB),
• antagonistov aldosterónu,
• statínov, a 
• omega-3 mastných kyselín (2, 11, 20).

Záver

Nevalvulárna FP je následkom aj príčinou orgánovovaskulárnych artériových chorôb a vysokej kardio-vaskulárnej morbidity a mortality. Manažment fibrilácie predsiení nie je jednoduchý, vždy musíme zohľadniť individuálne špecifiká každého človeka. Na jednej strane treba zvážiť riziko artériovej tromboembólie, na strane druhej treba zvážiť riziko krvácania. Bez efektívnej primárnej a sekundárnej angioprevencie (vaskulárnej prevencie), nie je možná racionálna prevencia fibrilácie predsiení a ďalších kardio-vaskulárnych komplikácií.

Základnou podmienkou racionálnej kauzálnej liečby je rýchla a správna komplexná klinicko-etiologicko-anatomicko-patofyziologická (CEAP) diagnóza.

Doc. MUDr. Peter Gavorník, CSc., PhD., mim. prof.

II. interná klinika LFUK-UNB

Prvé angiologické pracovisko (PAP)

Mickiewiczova l3

SK-813 69 Bratislava, SR

E-mail: peter.gavornik@sm.unb.sk