Proč měnit posudkově medicínská kritéria pro posuzování stupně závislosti

Súhrn

Článek seznamuje s novým návrhem posudkově medicínských kritérií pro posuzování stupně závislosti pro potřeby příspěvku na péči dle zákona o sociálních službách. Nově navržená posudkově medicínská kritéria jsou nastavena dle hodnocení aktivit denního života (ADL) a principů Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF).

Klíčová slova:
lékařská posudková služba, MKF, příspěvek na péči, ADL.

Úvod

Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, je účinný od 1. ledna 2007. Dle zákona o sociálních službách se poskytuje příspěvek na péči, a to osobám závislým na pomoci jiné fyzické osoby za účelem zajištění potřebné pomoci. Náklady na příspěvek se hradí ze státního rozpočtu. Nárok na příspěvek má osoba, která z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu potřebuje pomoc jiné osoby při péči o vlastní osobu a při zajištění soběstačnosti v rozsahu stanoveném stupněm závislosti.

Závislost na pomoci jiné fyzické osoby je definována jako stav, kdy osoba z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu potřebuje každodenní pomoc nebo dohled při některém úkonu péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti. Čtyři stupně závislosti jsou vymezeny v ustanovení § 8 zákona o sociálních službách. Při hodnocení úkonů pro účely stanovení stupně závislosti podle § 8 posuzuje lékařská posudková služba funkční dopad dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu na schopnost zvládat jednotlivé úkony. Pokud nezvládání daného úkonu není podmíněno dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem, není možno uznat neschopnost.

Současný způsob zajištění posouzení dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu lékařskou posudkovou službou pro stanovení stupně závislosti se provádí prostřednictvím hodnocení funkčního dopadu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu na schopnost zvládat zákonem vymezené úkony. V současném systému podle § 9 odst. 1) a 2) zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů, se vyhodnocuje schopnost zvládnout 18 úkonů péče o vlastní osobu a 18 úkonů soběstačnosti. Jde o úkony, z nichž každý obsahuje několik činností vymezených v příloze č. 1 vyhlášky č. 505/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Výsledkem je, že v rámci těchto jednotlivých 36 úkonů se hodnotí celkem 129 činností:

• 71 činností v rámci úkonů péče o vlastní osobu, a 
• 58 činností v rámci úkonů soběstačnosti (1, 2).

Úkony péče o vlastní osobu jsou v podstatě úkony, které se každodenně opakují a zajišťují existenci osoby, úkony soběstačnosti jsou zejména úkony potřebné k širšímu sociálnímu začlenění posuzované osoby.

Cíle změny posuzování stupně závislosti

Hodnocení schopnosti zvládat úkony péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti lékařskou posudkovou službou vyžaduje aplikaci specifických posudkově medicínských znalostí, včetně posouzení dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. Současný systém „částečné nezvládání úkonu“ a posouzení schopnosti fyzicky provést úkon nechává na zvážení posudkového lékaře, zda bude vyžadovat naprosto spolehlivé podklady o provedení úkonu od ošetřujícího lékaře, či zda přijme předložené (v některých případech nejednoznačné) podklady.

Cílem změn posudkově medicínských kritérií pro posuzování stupně závislosti je sjednotit pohled ošetřujících a posudkových lékařů při hodnocení a posuzování omezení funkčních schopností na zvládání základních životních potřeb. Dalším cílem je posílit proklientské přístupy, zefektivnit provádění systému, zachovat posuzování skutečností rozhodných pro nezávislý život jednotlivce a vytvořit prostor pro jednání s posuzovanou osobou za účelem individualizace a zpřesnění posudkových výstupů. Současně je cílem umožnit i další využití posudku pro účely dávek pro osoby se zdravotním postižením, a tím zvýšit „sociální komfort“ klientů. Žadatelé o dávky sociálního zabezpečení se pak nebudou muset opakovaně podrobovat zjišťování a posuzování svého zdravotního stavu.

Nová úprava posuzování stupně závislosti staví na podrobném hodnocení řady aktivit a participací ze systému MKF/ICF (Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví / International Classification of Functioning, Disability and Health ).

Ošetřující lékaři, kteří zpracovávají podklady pro posouzení zdravotního stavu, si klasifikační systém disability osvojili zatím pouze v ojedinělých případech, ač byla klasifikace MKF/ICF zavedena Sdělením Českého statistického úřadu č. 431/2009 Sb. od 1. 7. 2010 jako paralelní k dosavadní mezinárodní klasifikaci nemocí (3, 4).

Nová kritéria posuzování

Z hlediska objektivizace důvodů, na jejichž základě je lidem poskytován příspěvek na péči, je možné konstatovat, že stávající metoda posuzování dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu již není ani z medicínského hlediska, ani z hlediska faktických potřeb lidí vhodná. Dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, respektive jeho dopady na soběstačnost a schopnost pečovat o vlastní osobu, je základním kritériem pro určení míry závislosti osob na pomoci jiné osoby. V současném pojetí je metoda posouzení „svázána“ příliš exaktním bodovým hodnocením schopností posuzované osoby, což vede jednak k příliš paušálnímu zhodnocení potřeb a současně neumožňuje celostní posouzení potřeb člověka.

Proto se nově při hodnocení schopnosti zvládat základní životní potřeby musí hodnotit funkční dopad dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu na schopnost zvládat základní životní potřeby. Přitom by se nemělo vycházet z potřeby pomoci, dohledu nebo péče, které nevyplývají z funkčního dopadu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. Pro uznání závislosti v příslušné základní životní potřebě musí existovat příčinná souvislost mezi poruchou funkčních schopností z důvodu nepříznivého zdravotního stavu a pozbytím schopnosti zvládat základní životní potřebu v přijatelném standardu.

Funkční schopnosti by se měly hodnotit s využíváním zachovaných potenciálů a kompetencí fyzické osoby a využíváním běžně dostupných pomůcek, prostředků, předmětů denní potřeby nebo vybavení v domácnosti, veřejných prostor nebo s využitím zdravotnického prostředku. Obdobné funkční hodnocení obsahuje klasifikace International Classification of Functioning, Disability nad Health (ICF), která byla vydaná WHO (Světovou Zdravotnickou Organizací) v r. 2001. Překlad do češtiny je k dispozici od r. 2008. Jde o konstrukci funkční diagnózy, která je podstatně odlišná od diagnózy etiologické. Funkční diagnóza je v průběhu porušeného zdravotního stavu (nemoci, úrazu, vrozené vady) stejně důležitá jako diagnóza etiologická a s odstupem času je v mnoha situacích i důležitější (5).

Dle Sdělení č. 431/2009 Sb. Českého statistického úřadu ze dne 18. listopadu 2009, o zavedení Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF) je Klasifikace MKF součástí souboru klasifikací Světové zdravotnické organizace a je určena pro měření zdravotního postižení na individuální i populační úrovni. Klasifikace MKF je určena pro účely

• hodnocení stupně disability,
• posuzování zdravotní způsobilosti k práci (pokud je fyzická osoba disabilní),
• posuzování speciálních potřeb ve vzdělávání,
• předepisování a proplácení zdravotnických prostředků,
• pro účely zdravotních pojišťoven,
• pro zjišťování zdravotního stavu jako podkladu pro posouzení ve věcech dávek a služeb sociálního zabezpečení zaměstnanosti,
• pro posuzování dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu ve věcech sociálního zabezpečení a zaměstnanosti, a 
• pro statistické účely při hodnocení zdravotního stavu.

Klasifikaci MKF je povinen používat každý ošetřující lékař (zdravotnické zařízení), pokud u pacienta zjistí zdravotní stav (diagnózu) s určitým stupněm disability, která bude dlouhodobého nebo trvalého charakteru. Příslušné klasifikační kódy dle klasifikace MKF musí být uvedeny ve zdravotnické dokumentaci pacienta a zároveň musí být součástí propouštěcí zprávy ze zdravotnického zařízení u všech pacientů, kteří jsou disabilní. Další náležitosti a podrobnosti použití klasifikace MKF určují metodické pokyny pro jednotlivé agendy a práce, kde je tato klasifikace požadována (6,7).

Proto by i posuzování stupně závislosti pro účely příspěvku na péči mělo být koncipováno s přihlédnutím ke klasifikaci MKF. Návrh na posuzování stupně závislosti obsahuje celkem 10 základních životních potřeb:

• mobilita;
• orientace;
• komunikace;
• stravování;
• oblékání a obouvání;
• tělesná hygiena;
• výkon fyziologické potřeby;
• péče o zdraví;
• osobní aktivity;
• péče o domácnost.

Schopnost zvládat základní životní potřeby by se měla hodnotit ve vztahu ke konkrétnímu zdravotnímu postižení a režimu stanovenému ošetřujícím lékařem. U dětí do 18 let věku by se nehodnotila péče o domácnost. Tabulka 1 ukazuje návrh agregace současných úkonů péče o vlastní osobu a soběstačnost do 10 základních životních potřeb a promítnutí do klasifikace MKF.

Diskuse

Zpřehledněním posuzování stupně závislosti na bázi transformace stávajících 36 úkonů do 10 ucelených a věcně souvisejících oblastí každodenního života, tj. základních životních potřeb, dojde k individualizaci potřeby a pomoci a posudkové lékařství tak prohloubí svůj personalizovaný medicínsko posudkový přístup ke klientům. Současně se posudkový systém, založený nyní na hodnocení 36 úkonů a 129 činností podstatně zjednoduší. Při­tom zůstane zachován ucelený pohled na každodenní běžné životní aktivity, nutné pro sociální začlenění.

Do základních životních potřeb se v obecné rovině promítají všechny dosud posuzované úkony péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti. Současně se zachovává ucelený pohled na každodenní běžné životní aktivity nutné pro sociální začlenění, včetně hodnocení funkčních schopností, aktivit a participací dle MKF. Nové posuzování vychází z konceptu hodnocení aktivit denního života označovaný jako ADL (Activity of daily living), které je již používáno u pacientů s disabilitou. Dle tohoto hodnocení není rozhodující dílčí míra zlepšení jejich zdatnosti, ale především funkční zdatnost ve smyslu sebeobsluhy a soběstačnosti, aktivity a participace.

Bazální ADL se týkají sebeobsluhy. Hodnotí se např. přemísťování, koupání.

Instrumentální ADL (IADL) se týkají složitějších činností, které umožňují nezávislou existenci jedince, podmiňují jeho soběstačnost. Patří sem např. nakupování, vedení domácnosti nebo nakládání s penězi (8, 9).

Změna medicínsko posudkových kritérií při posuzování stupně závislosti navazuje na již užívané hodnocení ADL a současně předchází plošnému používání klasifikace MKN/ICF ošetřujícími lékaři. Změna posuzování s sebou nese zároveň nutnost nového vymezení stupňů závislosti pro účely příspěvku na péči. Pokud se mění posudkově rozhodné skutečnosti a zásadním způsobem snižuje jejich počet, je nutno upravit i věcné a právní vymezení jednotlivých stupňů závislosti vazbou na základní životní potřeby i počty jejich nezvládání jako podmínku uznání příslušného stupně závislosti. I nadále musí však být zachována diferenciace posuzování podle věkových kategorií.

V oblasti vymezení jednotlivých stupňů závislosti by měl být i nadále zachován dosavadní čtyřstupňový model příspěvku na péči, který se považuje za dostatečně diferencovaný a os­věd­čený ve vztahu k rozlišení potřeb klientů systému.

Závěr

Zjednodušení posuzování stupně závislosti přispěje ke zkvalitnění systému pro posuzované osoby, snížení administrativní zátěže uživatelů příspěvku na péči a dávek sociálního zabezpečení a současně i k zvýšení efektivity a kvality činnosti LPS, při zachování stability systémů a kontinuity dávkových řešení.

Návrh si klade za cíl odstranit problémy věcné povahy a umožnit víceúčelové využití posudku pro účely agregace dávek pro osoby se zdravotním postižením. Varianta změny ve smyslu zjednodušení systému posuzování stupně závislosti povede ke snížení časové a administrativní náročnosti vypracování posudku při za­chování objektivity posuzování. Ve svém důsledku to bude znamenat pružnější řízení směrem ke klientovi a zvýšení efektivity činnosti posudkové služby.

Posuzování dle nového systému přinese zkrácení doby potřebné k administrativnímu zpracování jednoho případu o cca 20–30 minut. Získaný čas bude využit k objektivnímu zkoumání zdravotního stavu a potřeb klienta při jednání. Přínos realizace předkládaného řešení posiluje zejména individuální přístupy k posuzovaným osobám, snižuje administrativní zátěž posuzovaných osob a zjednoduší posudkový proces. Podstatně pak zvýší míru objektivity posuzování při hodnocení 10 skutečností.

Nová medicinsko posudková kritéria vychází z již v praxi osvědčeného hodnocení aktivit denního života a současně jsou prvním krokem na cestě k přijetí MKF odbornou veřejností. Začleněním prvků Mezinárodní klasifikace funk­čních schopností, disability a zdraví, která v sobě obsahuje všechny složky lidského zdraví a některé složky životní pohody, do nových medicinsko posudkových kritérií pro posuzování stupně závislosti, se tak mění pohled zdravotnické veřejnosti na zdravotní postižení. Směřuje k přijetí funkční diagnózy a salutogenetického přístupu ke zdraví, tedy ke sledování kvality života.

MUDr. Bc. Libuše Čeledová, PhD.
Odbor posudkové služby MPSV
Na Poříčním právu 1
128 00 Praha 2
E-mail: Libuse.Celedova@mpsv.cz