Mikrolitiáza varlete

Súhrn

Testikulární mikrolitiáza je vzácněji se vyskytující bezpříznakové onemocnění, u kterého předpokládáme souvislost s různými nezhoubnými i zhoubnými urologickými nemocemi a genetickými anomáliemi. Klinický význam testikulární mikrolitiázy vychází z možné souvislosti s nádory varlete a neplodností.

Pacientům s prostou testikulární mikrolitiázou doporučujeme pravidelné samovyšetření varlat každé dva měsíce, v případě abnormálního hmatného nálezu pak bezodkladně vyhledat urologické vyšetření.

Pacientům s testikulární mikrolitiázou a rizikovými faktory vzniku testikulárního karcinomu

• předchozí nádor varlete,
• známá intratubulární germinální neoplazie,
• gonadální dysgeneze, nebo
• porucha plodnosti

doporučujeme aktivní sledování v podobě

• ročního klinického vyšetření,
• stanovení markerů nádoru varlete,
• sonografie šourku, a eventuálně
• biopsie varlete.

Klíčová slova:
testikulární mikrolitiáza, nádor varlete, mužská neplodnost, sledování.

Úvod

Testikulární mikrolitiáza (TM) je méně časté bezpříznakové onemocnění, které diagnostikujeme sonografickým vyšetřením šourku, častěji u pacientů s

• nádory varlete,
• intratubulární neoplazií zárodečných buněk varlete,
• poruchou plodnosti,
• torzí varlete,
• atrofií varlete,
• kryptorchismem,
• hypogonadismem,
• mužským pseudohermafroditismem,
• varikokélou,
• Klinefelterovým syndromem,
• pulmonární alveolární mikrolitiázou,
• neurofibromatózou,
• HIV infekcí, nebo
• non-hodgkinským lymfomem.

Historie

Priebe a Garret jako první popsali TM v roce 1970, když pozorovali oboustranné difúzní kalcifikace ve varlatech na rentgenovém snímku pánve čtyřletého chlapce (19). Doherty a kol. v roce 1987 poprvé využili při diagnostice TM sonografii v reálném čase (5).

Sonografie

Typický sonografický obraz TM zahrnuje hyperechogenní ložiska (mikrolity) o průměru 1 až 3 mm, která jsou uložena ve tkáni varlete. Ke stanovení diagnózy TM je třeba pět a více mikrolitů pro každou sonografickou rovinu (2). Mikrolity vykazují minimální či nulový akustický stín a jsou buď náhodně rozmístěny v celém varleti, nebo pouze v jeho určité části (obr. 1).

Příčiny

Přesné příčiny vzniku TM neznáme. Předpokládáme, že tyto kalcifikované útvary varlete vznikají z odumřelých intratubulárních buněk na základě neschopnosti Sertoliho buněk tyto zbytky fagocytovat (16). Ramanova spektroskopie prokázala, že mikrolity jsou uloženy uvnitř semenotvorných kanálků a tvořeny především hydroxyapatitem (11).

Výskyt

Rutinní využití vysokofrekvenčních sond sonografických přístrojů umožňuje diagnostikovat TM v současné době stále častěji. S přenosovými frekvencemi 7–13 MHz můžeme sonografickým vyšetřením šourku identifikovat struktury menší než 1 mm a získat tak přesný obraz tkáně varlete a vyšší záchyt abnormalit šourku.

Výskyt TM ve studiích vykazuje široké rozpětí. To lze vysvětlit rozdíly ve výběru mužů pro tyto studie. Např. u zdravých mužů se výskyt TM pohybuje mezi 1,5–5,6 %, ve srovnání s 0,6–20,0 % u mužů s poruchou plodnosti a 16,9–48,3 % u mužů s nádory varlete.

U populace s abnormalitami šourku uvádějí odborné publikace variabilitu výskytu od 0,6 do 4,1 %. Cast a kol. vyhodnotili sonografické nálezy šourku u 4 892 pacientů a zjistili výskyt TM u 0,68 % pacientů (3). Middleton a kol. prošetřili data ze sonografií provedených u 1 079 pacientů a stanovili výskyt TM na 3,7 % (14). Je zajímavé, že 14,4 % pacientů mělo pouze několik mikrolitů, avšak méně než 5 na pole sonografického obrazu, požadovaných k diagnóze TM.

Casteren a kol. zjistili v metaanalýze TM u 139 z 5 899 neplodných mužů, z čehož vyplývá výskyt 2,4 % (4). V retrospektivním přehledu 1 710 sonografií šourku uvedli Höbarth a kol. 11 případů TM (0,6 %) v populaci vyšetřované pro varikokélu, hypogonadismus a epididymální cysty (8). V retrospektivní studii 1 100 sonografických vyšetření u pacientů s neplodností, bolestí či hmatným útvarem v šourku, kterou provedli Ganem a kol., uvedli výskyt TM 2 % (6).

U pacientů v těchto a dalších studiích byla TM zjištěna náhodně při sonografii prováděné z různých důvodů, jako jsou např.

• bolesti nebo hmatný útvar v šourku,
• zvětšení šourku,
• anamnéza nádoru varlete, nebo
• porucha plodnosti.

Pro vyloučení selekčního zkreslení provedli Peterson a kol. v Madigan Army Medical Center skríningovou sonografii u 1 504 zdravých bezpříznakových záložních důstojníků a uvedli výskyt TM 5,6 %.

Etnicky zaznamenali výskyt 4,0 % u bělochů, 14,4 % u afroameričanů, 8,5 % u hispánců a 5,6 % u asiatů (18). Je zajímavé, že tato studie zaznamenala vyšší výskyt TM u afroameričanů než u bělochů, i když u afroameričanů pozorujeme nižší výskyt nádorů varlete. Nejnovější údaje uvádějí Serter a kol., kteří po skríningu 2 179 pacientů stanovili výskyt TM v bezpříznakové populaci 2,4 % (23).

Srovnání většiny studií je obtížné zejména proto, že používají sonografické sondy s různým rozlišením a také proto, že sledované populace pacientů se velmi liší. TM je v těchto studiích diagnostikována nejčastěji na základě abnormálního hmatného nálezu v šourku s podezřením na nádor varlete. Navíc se většinou jedná o studie retrospektivní. Určit přesně výskyt TM je tedy obtížné a závisí zejména na vyšetřované populaci. K vyššímu záchytu TM přispívá rutinní ambulantní používání vysokofrekvenčních sonografických sond, které umožňují vyšší prostorové rozlišení varlete, a tím i vyšší výtěžnost vyšetření, a také lepší poznání této entity mezi urology a radiology.

Histopatologický nález

Morfologicky se mikrolit skládá z degenerovaných intratubulárních buněk, které vytvářejí zvápenatělé tělísko. Toto tělísko obaluje několik soustředných vrstev:

Vnější vrstva se skládá ze zbytků cytoplasmy s vezikulami, degenerovanými mitochondriemi a kolagenovými vlákny.

Střední vrstva obsahuje shluky kolagenových vláken.

Vnitřní vrstvu tvoří několik lamel (27). Prozatím však nebyl podrobně popsán morfologický vývoj TM, takže původ a přesný mechanismus vývoje TM zůstává neobjasněn.

Renshaw popsal dvě různé histopatologické formy mikrolitů (21). Nejčastějším typem jsou vrstvené kalcifikace. Vyskytují se často v kryptorchidních varlatech, ale také v normálních varlatech, společně s testikulárními malignitami (čistými seminomy, embryonálními karcinomy a smíšenými nádory ze zárodečných buněk).

Druhý typ TM je složen z hematoxylinových tělísek, která jsou vzácným nálezem při zhoubných nádorech varlete.

Nádory varlete

Souvislost TM s nádory varlete je v literatuře dostatečně dokumentována. Jako první se o ní zmínili roku 1982 Ikinger a kol. při vyšetřování operačních vzorků tkáně varlat u 92 pacientů s maligním (43 vzorků) a s nemaligním (49 vzorků) onemocněním varlete. Mikrolity zjistili ve 32 (74 %) nádorových vzorcích, ale pouze u 8 (16 %) benigních vzorků (9).

Höbarth a kol. zjistili nádor varlete současně s TM ve 44 % ze 42 případů TM (8). Při hodnocení křížové retrospektivní studie Backus a kol. objevili ve 42 případech, kdy se TM vyskytovala současně s abnormalitami šourku, že 40 % pacientů se sonograficky diagnostikovanou TM má i nádor varlete (2). V obsáhlejší skupině Otite a kol. vyhodnotili záznamy 3 026 pacientů, kteří podstoupili sonografické vyšetření šourku. U 30 % pacientů s TM diagnostikovali testikulární nádor (17).

Song a kol. prozkoumali záznamy 1 088 pacientů, kteří podstoupili sonografii šourku. Ve skupině dětí v této studii nalezli TM u 6 % pacientů s testikulární malignitou a u 5,8 % pacientů bez nádoru. Ve skupině dospělých byl výskyt TM 11,6 % u pacientů s testikulárním karcinomem a 3,3 % u mužů bez nádoru varlete (25).

Vzhledem k tomu, že většina publikovaných studií byla svou podstatou retrospektivní, provedla řada autorů následně prospektivní sledování pacientů s TM. I když v mnoha publikovaných studiích byl u mužů zjištěn následný vývoj testikulárního karcinomu po předchozí diagnóze TM (12, 13, 17), nebyl dosud vzhledem k řadě nedostatků těchto prací vztah mezi TM a testikulárním karcinomem zcela vysvětlen.

Většina prospektivních studií, které uvádějí následný výskyt nádorů varlete, byla provedena u relativně malých skupin s méně než 40 pacienty a s krátkou dobou sledování (většinou kratší než 4 roky). Důležitější však je, že pečlivá analýza studií, které nalezli následný vývoj nádorů u pacientů s TM, zjistila u většiny pacientů další rizikové faktory pro vývoj testikulárních nádorů jako např.:

• kryptorchismus,
• atrofii varlete, či
• předchozí kontralaterální testikulární nádor.

Neplodnost

Teoreticky lze sníženou plodnost u pacientů s TM očekávat, protože 30 až 60 % jejich semenotvorných kanálků varlete mohou blokovat intratubulární kalcifikace, které jsou patogenetickým podkladem TM. Někteří autoři uvádějí u neplodných mužů s TM abnormální parametry ve vyšetření ejakulátu (1), jiní nenalezli významné rozdíly mezi neplodnými muži s či bez TM (22). Yee a kol. ve skupině mužů s poruchou plodnosti stanovili výskyt TM 16,6 % (10/60), což odpovídá v současné době uváděnému rozmezí 0,8 až 20 % a potvrzuje významný současný výskyt TM a neplodnosti. U neplodných mužů s či bez TM však nezjistili žádné významné rozdíly v počtu, pohyblivosti či tvaru spermií (28). Jabobsen a kol. nalezli u neplodných pacientů s TM významně sníženou pohyblivost spermií (10). Thomas a kol. uvedli, že pacienti s nízkým počtem intratestikulárních kalcifikací mají obvykle lepší výsledky spermiogramu co do počtu a pohyblivosti spermií než pacienti s četnými kalcifikacemi. Je tedy možné, že existuje vztah mezi počtem kalcifikací a zhoršenou kvalitou ejakulátu (26).

Sakamoto a kol. uvádějí podobné výsledky spermiogramů jako předchozí studie a naopak docházejí k závěru, že stupeň poruchy plodnosti u pacientů s TM je variabilní a příčinou jejího vzniku může být testikulární dysgeneze či současně jiný patologický nález v šourku (22).

Kromě nepříznivého vlivu na kvalitu spermií může TM představovat i rizikový faktor pro vývoj testikulárního nádoru. Gouveia Brazao a kol. prokázali ve studii 263 mužů s poruchou plodnosti karcinom in situ (CIS) u 20 % neplodných mužů s oboustrannou TM, ve srovnání s 1 % v neplodné populaci mužů bez TM (7). Pacienti s TM a současně s neplodností by mohli čelit dvěma rizikovým faktorům vývoje testikulárního nádoru. Skakkebaek a kol. interpretovali toto zvýšené riziko vývoje malignity jako tzv. syndrom testikulární dysgeneze a doporučují, aby u mužů s TM a dalšími kritérii pro testikulární dysgenezi, jako např. retence nebo atrofie varlete, nízký počet spermií či nehomogenní sonografický obraz varlete, bylo vyšetřeno riziko výskytu CIS (24).

Mezi TM, nádorem varlete a neplodností je tedy zřejmá souvislost, a proto doporučujeme věnovat zvláštní pozornost pacientům s TM, u kterých se již projevují významné rizikové faktory pro vývoj testikulárního nádoru, jako např. neplodnost či kryptorchismus, a to zejména u nálezů oboustranné mnohočetné TM.

Doporučení pro praxi

Základní vyšetření a sledování pacientů s TM shrnuje tabulka 1. Muži s TM by měli být pečlivě informováni o rutinním provádění samovyšetření varlat a při první známce abnormálního palpačního nálezu co nejdříve navštívit svého urologa. Sledování pacientů s TM bez rizikových faktorů není nutné. Aktivní sledování v podobě ročního klinického vyšetření, stanovení markerů nádoru varlete, sonografie šourku a eventuálně biopsie varlete doporučujeme u mužů s TM a rizikem vzniku testikulárního karcinomu:

• předchozí nádor varlete,
• známá intratubulární germinální neoplazie,
• gonadální dysgeneze,
• porucha plodnosti apod. (15, 20).

Závěr

TM je vzácněji se vyskytující bezpříznakové onemocnění, u kterého předpokládáme souvislost s různými nezhoubnými i zhoubnými urologickými nemocemi a genetickými anomáliemi. Klinický význam TM vychází z možné souvislosti s nádory varlete a neplodností. Pravidelné samovyšetřování varlat u mužů s prostou TM a urologická dispenzarizace pacientů s TM a přidruženými rizikovými faktory jsou nutné.

Poděkování

Práce vznikla za podpory grantového projektu č. NS9967 Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví České republiky. Projekt byl schválen Etickou komisí 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze.

doc. MUDr. Jiří Heráček, PhD., MBA

3. lékařská fakulta UK a FNKV

Urologická klinika

Ruská 87

100 00 Praha 10

E-mail: jiri.heracek@lf3.cuni.cz