Suicidium při hospitalizaci: Právní úvaha u tří případů

Úvod

Suicidium, česky sebevražda, je akt vědomého odebrání si vlastního života. Pokud si pacient vezme život proto, že na základě životní bilance již nevidí důvod, proč by měl dál setrvat na světě, mluvíme o sebevraždě plánované, bilanční. Dojde-li k sebevraždě na základě náhlého popudu, označuje se sebevražda jako suicidium impulzivní.

Sebevražda hospitalizovaného pacienta je vždy laickou, ale i odbornou veřejností vnímána velmi negativně. Je však nutné si především uvědomit, že policie na každou sebevraždu pohlíží jako na vraždu do doby, než je jednoznačně prokázáno, že se jedná o sebevraždu.

Orgány činné v trestním řízení se vždy dotazují, zda bylo možné suicidiu předejít a zda by k sebevraždě došlo, pokud by ošetřující přistupovali k pacientovi nejen s profesionální erudicí, ale především s pochopením jeho zdravotního stavu, zejména jeho psychického stavu.

Ze zákona je na zdravotnickém zřízení, konkrétním lékaři či sestře, aby se vyvinili tím, že prokáží, že bylo postupováno lege artis, tedy odborně správně a eticky a že bylo učiněno vše, aby k dokonané sebevraždě nedošlo.

* * *

V roce 2011 při hospitalizaci 80 000 pacientů ve FN Motol došlo k dokonanému suicidiu u tří pacientů, vždy na jiném oddělení. Každé sucidium bylo šetřeno policií ČR, bylo provázeno různými pochybnostmi pozůstalých a problémy s obhajobou poskytovatelů zdravotní péče. Proto si dovolujeme o těchto případech referovat.

Případ 1

Devětapadesátiletý pacient, pouze symptomatologicky léčený pro generalizovaný kolorektální karcinom s infaustní prognózou, za nejasných okolností havaroval autem. Po autohavárii byl přivezen na traumatologické oddělení pro otevřenou zlomeninu levé kosti stehenní a zlomeninu pravé kosti pažní, které byly řešeny stabilizační osteosyntézou.

Pooperační průběh byl klidný, bez komplikací. Záznamy lékařů během hospitalizace uvádějí, že pacient je při vědomí, klidný, spolupracující, opakovaně uváděno, že se cítí dobře. 18. den hospitalizace si na nic nestěžuje, je klidný, komunikuje se spolupacienty i ošetřujícími. 19. den hospitalizace byl pacient ráno v 5.50 hodin nalezen sestrou bez známek života se strangulací kolem krku. Suicidální tendence nebo jiné alarmující známky, signalizující psychickou tenzi, která by mohla vést k suicidiu, nebyly.

Skutečnost, že pacient byl o svém základním onemocnění a jeho prognóze plně informován, svědčí pro bilanční suicidium. Tento názor podporuje i skutečnost, že rodina zvažovala, zda již autohavárie nebyl první pokus o ukončení života.

Případ 2

Dvaasedmdesátiletý polymorbidní pacient byl hospitalizován na kardiochirurgické klinice, kde byla 13. 12. 2010 provedena náhrada AO chlopně bioprotézou a revaskularizace myokardu trojnásobným bypassem. Pooperační průběh byl komplikován srdeční tamponádou s nutností opakované revize a multiorgánovým selháním. Po stabilizaci byl pacient přeložen na LDN, odkud byl pro anemizaci přeložen na interní oddělení.

Během hospitalizace na interním oddělení byl pacient afebrilní, kardiopulmonálně kompenzovaný, opakovaně hůře orientovaný. Suicidální tendence nebo jiné alarmující známky, které by signalizovaly psychickou tenzi, která by mohla vést k suicidiu, nebyly.

Dle záznamů lékaře byl pacient 14. den hospitalizace opět zmatený, znovu si vytrhl periferní kanylu (10.00 hod.). Později záznamy lékaře v 19 a 20 hodin již uvádí, že pacient pokojně leží, na nic si nestěžuje. Ve 22.05 hodin byl pacient nalezen na lůžku ošetřujícím personálem. Nejevil známky života. V lůžku masivní krevní ztráta, mydriáza, apnoe, asystolie, zahájena resuscitace.

Ve 22.30 byla neúspěšná resuscitace ukončena. Záznam lékaře uvádí.

„Ohledání mrtvoly-mydriáza fixovaná, apnoe, na levém zápěstí bodná a řezná rána až na šlachu velikosti 2 x 4 cm, hloubky 1 cm, na pravém zápěstí povrchnější řezné rány“.

V lůžku nalezena holící břitva a kapesní nožík od krve.

Skutečnost, že řezné rány jsou na obou zápěstích, svědčí spíše pro jednání, které nebylo zkratkové, ale šlo o jednání po úvaze na základě bilance.

Případ 3

Sedmapadesátiletá žena byla hospitalizovaná na neurologickém oddělení, kde byla diagnostikována tumorózní expanze parietálně vpravo, která indikovala operační řešení. Pacientka byla přeložena na neurochirurgické oddělení, kde byla dne 18. 4. 2011 v celkové anestezii provedena makroskopicky radikální exstirpace, histologicky prokázán high grade gliální tumor s ložiskově přítomnými nekrózami, nejspíše glioblastom. Pooperační průběh byl klidný, psychiatrické konzilium nebylo provedeno.

Dne 27. 4. 2011 byla pacientka přeložena zpět na neurochirurgické oddělení k antiedematózní a onkologické léčbě, která byla doplněna o antidepresiva. Při přijetí pacientka byla lucidní, orientovaná všemi kvalitami, spolupracuje. Konstatována lehká levostranná hemiparéza s převahou na LDK, levostranná zraková extinkce, zpomalené psychomotorické tempo. Druhý den hospitalizace byla plačtivá, „nešťastná, že si nic nepamatuje“. Večer při návštěvě manžel nepozoroval cokoliv nápadného, žádné změny v chování manželky. V klidu plánovali postup po návratu domů.

Další den, to je třetí den hospitalizace v 7.45 hodin ráno, pacientka vyskočila oknem společenské místnosti, z výše 20 m.

Dokumentace

Základní dokumentace lékaře, ranní vizita, je vedena na počítači, změny stavu jsou doplněny záznamy, které jsou psány rukou, a to ne vždy čitelně. Ordinace léku byly v souladu s předpisy, podání léků bylo vždy odškrtnuté. Ošetřovatelská dokumentace je vedena na předtištěných formulářích, záznamy jsou časté, také nečitelné.

Nevěrohodně působí záznam lékaře „dnes ráno opět zmatený, nyní (10.00) si opět vytrhl periferní kanylu. Poučen o diagnostickém a terapeutickém postupu a pohybovém režimu, rozumí a souhlasí.

Hrubou chybou je, když jsou závažné skutečnosti, rozdílně uváděné v jednotlivých částech dokumentace téhož pacienta. Popis rány jednou 4 ⋅ 3 cm, jinde 2 ⋅ 4 cm, nebo když je jednou uvedeno, že při resuscitaci byly podány 2 ml adrenalinu, v dekursu je pak uvedeno, že byl podán pouze 1 ml a jinde pouze podán adrenalin. Problém je také nestandardní terminologie, ohledání mrtvoly, sepsána zápisnice.

Záznam o neklidu či špatné orientaci není provázen záznamem o ordinaci zvýšeného dohledu, nebo umístění zábran na lůžku, i když zábrany použity byly.

Záznamy o nežádoucí události jsou pouze formální a pro pozůstalé obtížně přijatelné „kde vypadla směrem dolů“.

Diskuse

Pacienti, kteří zemřeli následkem suicidia, byli pravidelně sledováni a nebyly u nich zjištěny suicidální tendence, deprese nebo jiné závažné alarmující příznaky, které by vyžadovaly a indikovaly psychiatrické vyšetření.

Vzhledem ke známé skutečnosti, že pacient bilanční suicidium pečlivě připravuje a ještě pečlivěji tají, je otázka viny okolí v daném čase více jak diskutabilní. Jinak řečeno, v šetřených případech nelze jednoznačně stanovit, že by ošetřující měli jakoukoliv vinu na suicidiu pacientů a mohli suicidiu zabránit.

Diskutované bylo, zda u 59-ti letého pacienta samotný generalizovaný karcinom s kolostomii je alarmující skutečnost, kdy je nutné o možnosti suicidia uvažovat.

Závěry

I když počet šetřených suicidií je malý, je možné jejich pečlivým rozborem učinit některé zobecňující závěry. Na lůžkovém oddělení zdravotnických zařízení se vyskytovaly, vyskytují a i v budoucnosti suicidia vyskytovat budou. Suicidium nelze ve všech případech předejít. Suicidia ve zdravotnickém zařízení vznikají pravděpodobně častěji jako výsledek životní bilance.

Pečlivé šetření prokázalo, že diagnostický i léčebný postup u šetřených suicidií, byl správný a ošetřovatelská péče byla poskytována v souladu s ošetřovatelskými standardy, tedy zdravotní péče byla poskytovaná eticky a lege artis. Výsledek šetření policie ČR na místě, šetření kontrolního orgánu zdravotnického zařízení ihned po suicidiu, také na místě, výslech zaměstnanců také přesvědčivě doložilo, že suicidium nebylo možné zabránit.

Je však nutné konstatovat, že všem šetřeným případům je vlastní, že z pohledu obhajoby, při nařčení zdravotnického zařízení nebo konkrétního lékaře z pochybení, je zdravotnická dokumentace naprosto nedostatečná. Zejména proto, že uváděné časové údaje jsou nepřesné, údaje v dokumentaci jsou v různé části dokumentace uváděny různě, je užívána nevhodná terminologie, záznam o nežádoucí příhodě má malou vypovídací schopnost, protože je prováděn formálně, bez uvedení potřebný konkrétních skutečností.

Ani v jednom případě nebyla využita možnost provést fotodokumentaci.

JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček

Odbor vnitřního auditu a kontroly

FN Motol

V úvalu 84

150 06 Praha 5

E-mail: lubomir.vondracek@fnmotol.cz