Praktický lékař a rehabilitace

Souhrn

Rehabilitace je definována řadou nadnárodních dohod a doporučení, které přijala i naše republika. Vždy je zdůrazněna vzájemná provázanost, koordinovanost a cílený proces, jehož základní náplní je co nejvíce minimalizovat přímé i nepřímé důsledky zdravotního postižení.

Jedním z důležitých činitelů rehabilitace je také praktický lékař v komunitě, kde rehabilitovaný jedinec žije.

Klíčová slova:
rehabilitace lokalizovaná v místě bydliště, praktický lékař.

Úvod

Pojem rehabilitace počala po delších diskusích používat Americká armáda po 1. světové válce pro pomoc zraněným vojákům, a pokud možno pro jejich návrat do aktivního života. Program měl velký úspěch a byl v r. 1918 uzákoněn pro vojáky a v r. l922 též pro civilní obyvatelstvo. U nás podobný program organizoval prof. MUDr. Rudolf Jedlička a nazval ho Péče o mrzáky, zvláště vojíny válečné invalidy k práci výdělečné. Název zní sice dnes poněkud těžkopádně, ale vystihuje skutečnou snahu vrátit mladého člověka do práce i při různě těžkém zranění. Od té doby uplynulo již více než 90 let a program rehabilitace se měnil tak, jak se měnila společenská situace a především celá medicína. Pokrok v medicíně je obrovský. Zmizely nebezpečné infekce a medicína dovede zachraňovat životy lidem, kteří by dříve beznadějně umírali.

Začátky rehabilitace u nás

K nám se pojem rehabilitace dostal až po 2. světové válce a brzy byl zaštítěn právě vznikající Světovou organizací zdraví (WHO). Protože pojem přišel z USA, byla proti němu po r. 1948 nepříznivá nálada, ale později byl přijat a naopak poněkud přehnaně zakotven ve zdravotnických zařízeních. Všechna fyziatrická oddělení byla autoritativně přejmenována na rehabilitační (1).

Ve Věstníku československých lékařů č. 23 z roku 1951 se tomu statečně bránil prof. MUDr. Karel Přerovský, tehdejší představitel fyziatrie. Na str. 698 objektivně přiznává určité přednosti takového rozšíření fyziatrie, ale uvádí dále, že má ministerský výnos též stránky stinné:

„Byli bychom špatnými rehabilitačními pracovníky, kdybychom omezili rehabilitační péči jen na použití fyzikálních prostředků, rehabilitační péče musí prostupovat všechna odvětví medicíny a podle povahy chorob musí používat různých metod k dosažení svého cíle. Pojem rehabilitace je pojmem účelovým, který každému lékaři připomíná povinnost na rehabilitaci myslet a zařadit ji do léčebného plánu. Ve fyziatrii nemůžeme jen bádat, zda fyziatrické výkony jsou vhodné pro rehabilitaci, stejně jako v praxi nemůže být používáno fyziatrických zařízení jen k rehabilitaci. Z těchto důvodů je název »rehabilitačních oddělení« v nemocnicích nevhodný“.

Na Slovensku byla přejmenována tato pracoviště na oddělení rehabilitační a fyziatrická. Rehabilitační oddělení přesto vznikala a uplatňovali se v nich různí lékařští odborníci, především ortopedi, neurologové a pediatři. Byl podán návrh na Ministerstvo zdravotnictví, aby mohl vzniknout i samostatný nástavbový obor rehabilitace (7). Dne 23. července 1973 ve Věstníku MZ č. 32 a 33 z roku 1973 byla s překvapením publikována koncepce Fyziatrie balneologie a léčebné rehabilitace. Zkratka zněla FBLR. Specializace poněkud ve světě nezvyklá, v zahraničí vzbuzující údiv. Přesto se však na praktické lékaře nezapomínalo.

O 9 roků později MZ ČSR dne 9. 12. 1982 vydalo Návrh jednotných zásad dalšího postupu na úseku rehabilitační péče pro všechny Krajské národní výbory (Národní výbor hlavního města Prahy).

Návrh je stále i dnes aktuální, kdybychom se jím řídili, byla by naše rehabilitace pokročilejší. V dané souvislosti citujeme jen 2. odstavec:

Návrh zásad při zřizování koordinační rehabilitační komise.

„Okresní koordinační rehabilitační komise sestává ze zástupců:

• oboru všeobecného lékařství,
• oboru posudkového lékařství,
• posudkového lékařství sociálního zabezpečení,
• oddělení rehabilitačního lékařství,
• zástupců odborové organizace podle stávajícího zaměstnavatele nemocného,
• zástupce organizací, které realizují návaznost léčebné a pracovní rehabilitace,
• pracovníka okresního národního výboru oprávněného pro pracovní začlenění.“

A odstavec 3:

„Příslušný obvodní lékař ve spolupráci s lékařskou poradní komisí a příslušným ošetřujícím lékařem oddělení rehabilitačního lékařství předloží okresní rehabilitační komisi podklady pro realizaci dlouhodobého rehabilitačního plánu včetně perspektivní pracovní rehabilitace.“

Celá směrnice má 8 stránek textu a byla by i dnes určitým pozitivním podnětem pro práci na chystaném zákonu o koordinované rehabilitaci.

Dále bychom měli přijmout všechna nadnárodní doporučení, která kladou velký důraz na rehabilitaci v místech, kde dotyčná osoba bydlí většinou pod heslem „Community based rehabilitation.“

Rehabilitace v současnosti

Žijeme a pracujeme v roce 2012, tedy 30 roků poté, co byl vydán návrh jednotných zásad dalšího postupu na úseku rehabilitační péče. Chystá se zákon o koordinované rehabilitaci (3, 4), který je v gesci MPSV. Lékař, který je převážně angažován v rehabilitačním procesu, je odborník léčebné rehabilitace a fyzikální medicíny. Existují však i odborná zařízení s evidentně rehabilitační problematikou, které vedou úspěšně i jiní zdravotní odborníci. Tato pracoviště často pojem rehabilitace ve svém názvu neužívají.

Těžiště rehabilitace je především v koordinačních schopnostech toho, kdo koordinuje rehabilitační tým a také zajišťuje provázanost mezi jednotlivými složkami rehabilitace. Podstatně užší spolupráce nastala s velmi důležitou skupinou lékařských odborníků - posudkových lékařů, kteří tvoří most mezi léčebnou, sociální a pracovní rehabilitací. Nepodařilo se dosud zorganizovat široké občanské sdružení (tzv. nonprofitní občanskou organizaci), která je v ostatních zemích běžná, která by používala a využívala pojmu rehabilitace (habilitis = schopnosti, re = návrat, znovu obnovení) a byla by také společenskou záštitou dobře organizované rehabilitace, která užívá všechny prostředky:

• léčebné,
• sociální,
• pracovní a pedagogicko - didaktické,
• mnohé další, například
• bezbariérové prostředí architektonické,
• veřejnou dopravu,
• bydlení apod.) (5).

Ve 21. století se změnily jednotlivé případy nejnaléhavějších onemocnění nebo úrazů, které potřebují přímou návaznost na dobře koordinovanou rehabilitaci. Jde např. o cerebrovaskulární onemocnění a traumatické poranění mozku (2). Ministerstvo zdravotnictví oznámilo, že v rámci 8. výzvy oblasti intervence služby v oblasti veřejného zdraví integrovaného operačního programu podpoří 31 projektů rozvoje činnosti specializovaných cerebrovaskulárních center v celkovém finančním objemu jedné miliardy korun (11).

Nedílnou součástí tohoto plánu jsou moderní včasná rehabilitační lůžková oddělení velkých nemocnic, která přímo navazují na život zachraňující oddělení. Budou co možná nejdříve přejímat osoby s poruchou centrálního nervového systému do rehabilitačního programu. Jde o ověřenou zkušenost ve státech EU. Poúrazové stavy CNS (12) a cerebrovaskulární akutní onemocnění by se měla co nejdříve, po stabilizaci stavu pacienta, překládat na lůžka včasné rehabilitace, která by měla být součástí velkých nemocnic. V případě komplikací lze pacienta rychle přeložit na jiné, potřebné klinické oddělení, např. na neurologii, urologii, plicní apod.

Po včasné a následné regionální rehabilitaci zůstávají velmi často různá omezení pacientů (disability) (8), které lze však při dobré organizaci rehabilitačního procesu vrátit do domácího prostředí. Jde často o osoby staršího věku, kterých v populaci přibývá s celkově se zlepšující ekonomickou situací a zdravotní službou moderní společnosti (9).

Dobře organizovaná rehabilitace a dlouhodobé sociální služby a podpory v obci jsou základním kamenem možné integrace lidí s disabilitou do svého bydliště.

Nejdůležitější odborník je praktický lékař (6), v budoucnosti proškolený v medicíně dlouhodobé péče, který by měl mít k dispozici závěry rehabilitačního týmu, který se skládá z

• lékaře,
• ergoterapeutky,
• fyzioterapeutky,
• sociální pracovnice, a
• zdravotních sester, proškolených v programu home care.

Často je potřeba i logoterapeuta a psychologa (10).

Tento systém koordinované rehabilitace není jen etický a morální (jde vlastně o deinstitucionalizaci), ale je i ekonomicky výhodnější. Česká republika má nejvíc institucí na počet obyvatel v EU. Zákon o koordinované rehabilitaci by nám mohl tuto situaci postupně vyřešit, stejně jako dnes již diskutovanou možnost propojení Ministerstva zdravotnictví s Ministerstvem práce a sociálních věcí, a to hlavně v oblasti sociálních problémů vznikajících na základě poruchy zdraví (disability). V zemích EU často existují „Ministry of Health and Welfare“.

Závěr

V České republice se od roku 1999 připravuje zákon dříve o ucelené, v současné době „koordinované rehabilitaci“, jehož příprava je v gesci Ministerstva práce a sociálních věcí. Navazuje na Úmluvu pro vyrovnání příležitostí pro občany s disabilitou, která byla přijata Valným shromážděním OSN 13. 12. 2006. V ČR vstoupila v platnost dne 28. října 2009. Článek 26 této Úmluvy pojednává o Habilitaci a rehabilitaci:

1. Státy, smluvní strany Úmluvy, přijmou účinná a vhodná opatření umožňující osobám s disabilitou získat a udržet si maximální možnou míru nezávislosti, maximální fyzické, duševní, sociální a pracovní schopnosti a plně se začlenit a participovat ve všech oblastech života společnosti. Za tímto účelem budou státy, smluvní strany Úmluvy, organizovat, posilovat a rozšiřovat komplexní habilitační a rehabilitační služby zejména v oblasti zdravotní péče, zaměstnávání, vzdělávání a sociálních služeb, a to takovým způsobem, aby tyto služby a programy:
   • a) začínaly pokud možno co nejdříve a byly založeny na multidisciplinárním posouzení individuálních potřeb a předností;
   • b) podporovaly zapojení a začlenění do společnosti a všech oblastí jejího života, byly dobrovolné a dostupné pro osoby s disabilitou co nejblíže místu jejich bydliště, a to včetně venkovských oblastí.
2. Státy, které jsou smluvní stranou této úmluvy, podporují rozvoj vstupního a soustavného vzdělávání odborníků a pracovníků habilitačních a rehabilitačních služeb.
3. Státy, které jsou smluvní stranou této úmluvy, podporují dostupnost, znalost a využívání kompenzačních pomůcek a technologií určených pro osoby s disabilitou, které usnadňují habilitaci a rehabilitaci.

Rada Evropy (RE) vypracovala doporučení pro členské státy Evropské unie v roce 2006: „Akční plán na podporu práv a plného zapojení osob s disabilitou do společnosti: zlepšení kvality života osob se zdravotním postižením v Evropě 2006 až 2015“, které bylo schváleno na 961. zasedání delegátů ministrů dne 5. dubna 2006. Odstavec 3.10 se zmiňuje o oblasti činností „Rehabilitace“.

3.10.1. Úvod:

Doporučení č. R (92) 6 Výboru ministrů RE o ucelené politice pro osoby s disabilitou dokumentuje, že rehabilitace osob s disabilitou je s ohledem na její přínos k ekonomické a sociální integraci povinností komunity a že zaručuje ochranu lidské důstojnosti a zmírňuje problémy, s nimiž se osoby s disabilitou ve společnosti potýkají, a měla by být zahrnuta mezi prioritní cíle jakékoli společnosti.

Z těchto dokumentů vyplývá významné postavení praktického lékaře v systému a koordinaci rehabilitace. Podle doporučení RE je rehabilitace osob s disabilitou povinností komunity, ve které má praktický lékař nezastupitelnou úlohu.

doc. MUDr. Olga Švestková, PhD.

Klinika rehabilitačního lékařství

1. LF UK a VFN

Albertov 7

128 00 Praha 2

E-mail: olga.svestkova@lf1.cuni.cz