Vliv stárnutí na kognitivní funkce a možnosti hodnocení v terénní praxi

Súhrn

V článku je podán přehled kognitivních změn ve stáří z hlediska změn osobnosti, adaptace na stáří a kognitivního stárnutí. Podrobně jsou rozebrány poruchy paměti a jejich patofyziologie, zvláště ve vyšším věku. Pozornost je věnována ovlivnitelným poruchám paměti:

• depresi,
• delirantním stavům, a
• metabolicky podmíněným poruchám paměti.

Součástí přehledu je pojednání o mírném kognitivním deficitu jako stavu předcházejícímu u určitého procenta nemocných vzniku hlubších kognitivních poruch.

V závěru článku je podán přehled o možnostech testování kognitivních poruch – vybrány jsou testy vhodné pro terénní praxi.

Závěry pro praxi.

1. Proces stárnutí je doprovázen změnami kognitivních funkcí, individuální průběh a intenzita těchto změn jsou různé.
2. Změny kognitivních funkcí mohou mít významný odraz v somatickém stavu nemocného a mohou významným způsobem ovlivňovat celkový zdravotní stav organismu.
3. V průběhu pravidelných vyšetření je potřebné po změnách kognitivních funkcí aktivně pátrat prostřednictvím testování v rámci časné diagnostiky demencí, depresí a dalších patologií a jejich následného efektivního léčebného ovlivnění.

Klíčová slova:
kognitivní změny ve stáří, kognitivní funkce, poruchy paměti, ovlivnitelné poruchy paměti, testování kognitivních funkcí.

Úvod

Hlavním obecným rysem stárnutí je podle Kalvacha atrofie, která postihuje všechny orgány a tkáně (1). Více ohrožen je centrální řídící orgán – mozek, jehož specializovaná tkáň je nahrazována pojivovou tkání. Dušková tvrdí, že změny v morfologii mozku vznikají s vysokou individuální rozdílností mezi jedinci téhož věku i s individuální intenzitou v různých oblastech mozku téhož jedince. A dokládá, že „souvislost morfologické atrofie s funkčními projevy je oboustranně nekonstantní“, což znamená jen to, že prokazatelné projevy atrofie nemusí mít vliv na intelektuální výkon a opačně (2).

Přes různé involuční změny ve stáří zůstává osobnost a osobitost starého člověka bez přítomnosti závažné nemoci neměnná. Intelektové schopnosti zůstávají dobře zachovány do nejpokročilejšího stáří. Je potřeba zdůraznit, že přirozená involuce nevede ke vzniku syndromu demence. S věkem sice klesá schopnost řešení nových, neznámých situací, ale zůstává zkušenost, trpělivost a stálost názorů (3). Přestože se zvyšujícím se věkem jsou prokazovány morfologické, metabolické a funkční změny v CNS, není fyziologické stárnutí mozku doprovázeno závažnější kognitivní poruchou (4).

Změny osobnosti a adaptace na stáří

Prožívání stáří je u každého seniora zcela individuální. Přístup člověka k vlastnímu stáří vychází z jeho osobnosti, povahových rysů a životních zkušeností (5). Osobnost můžeme chápat jako psychický celek, jako individuální jednotu člověka, jeho duševních vlastností, projevujících se v jeho společenských vztazích.

V průběhu stárnutí dochází k některým změnám týkajících se osobnostních vlastností, nejčastěji k akcentaci některých povahových vlastností, ale mohou být přítomny nové projevy, které se dříve nevyskytovaly. Obecně se negativní vlastnosti člověka s léty zvýrazňují, říká se, že stáří karikuje povahu.

Vágnerová vycházející z prací řady autorů uvádí v chování člověka tyto charakteristiky lidské osobnosti:

• extraverze (družnost, společenskost) – s věkem klesá, více u mužů než žen, může vést až k samotářství;
• neuroticismus (sklon k labilitě a nevyrovnanosti) se zvyšuje v pozdním stáří a projevuje se stavy úzkosti;
• otevřenost novým zkušenostem (zvídavost, tvořivost) věkem klesá;
• svědomitost (pečlivost, spolehlivost) se může projevit až sklonem k pedanterii;
• přátelskost (ochota pomoci, soucitnost) se může projevovat vyšší důvěřivostí, ale pozorujeme také egocentrismus, popudlivost, podezíravost (6).

Osobnost člověka se vyvíjí v celém průběhu života. Změny osobnosti ve stáří často nesouvisí se samotným stárnutím, ale mohou být reakcí na novou životní situaci. U příliš nápadných projevů změn osobnosti je nutné zvážit možnost vzniku chorobného procesu.

Schopnost adaptace jedince na stáří určuje schopnost vyrovnat se s řadou událostí, se kterými bude v průběhu stáří konfrontován, jaký bude jeho vztah k ostatním lidem. Platí, že musíme brát ohled na integritu osobnosti starého člověka a respektovat jeho volbu adaptovat se takovým způsobem, který mu vyhovuje (2).

Stuart-Hamilton popisuje pět typů adaptace:

• Konstruktivnost
  kdy člověk je tolerantní, přizpůsobivý, umí navazovat vztahy, může se spolehnout na podporu okolí.
• Závislost
  (na houpacím křesle) se projevuje pasivitou. Stáří je chápáno jako období odpočinku a jedinec spoléhá na ostatní, stáří chce prožít v klidu.
• Obranný postoj
  zaujímá člověk, který byl společensky aktivní, odmítá přijmout stáří, hrozí se nesoběstačnosti.
• Nepřátelství
  je způsob reakce lidí, kteří nebyli příliš úspěšní ve svém životě. Životní selhání připisují jiným faktorům, než vlastnímu selhání. Jsou podezíraví, mrzutí i agresivní. Žijí v ústraní.
• Sebenenávist
  je reakcí, kdy člověk obrací nepřátelství vůči sobě. Negativně hodnotí svůj předchozí život, trpí pocity osamělosti, lítosti (7).

Stárnutí a kognitivní funkce (kognitivní stárnutí)

Podobně jako v jiných orgánech lidského těla lze i v mozku pozorovat strukturální a biochemické změny, které jsou kombinací vlastního stárnutí organismu a současně přítomných chorob. Stárnutí je obecně spojeno s poklesem kognitivního výkonu. Tato změna nemusí nutné znamenat přítomnost neurologického onemocnění. Ve standardizovaných testech paměti nevykazují zdaleka všichni senioři se zvyšujícím se věkem pokles výkonu (8).

Podle závažnosti změn a postižení lze vytvořit model kognitivního stárnutí, který zahrnuje:

• Úspěšné (optimální) stárnutí,
  kdy jsou zachovány funkční schopnosti srovnatelné se středním věkem.
• Normální stárnutí
  má věkem (fyziologicky) podmíněné změny paměti, které se vyskytují u většiny zdravé, staré populace. Porucha je charakteru benigní stařecké zapomnětlivosti, jiné kognitivní funkce nejsou postiženy.
• Patologické stárnutí,
  které zahrnuje dvě skupiny:
  • 1. osoby s poruchou paměti a další některou poruchou kognitivních funkcí (učení, poznávání, zrakově – prostorová orientace, exekutivní funkce).
    V současné klasifikaci je to MCI – mírná kognitivní porucha.
  • 2. osoby splňující kriteria demence (9).

Normální stárnutí znamená fyziologické změny v kognitivních a dalších psychických schopnostech, které najdeme u většiny zdravé populace. Častým steskem seniorů je zhoršení paměti se špatnou výbavností. Nevybavují si zvláště detaily – jména, data, čísla.

Tento pokles paměti, dříve označovaný jako stařecká, benigní zapomětlivost je věkem podmíněný pokles kognitivních funkcí (Age-Associated Cognitive Decline – AACD) a vyznačuje se:

• Věkem nad 50 let.
• Jsou přítomny subjektivní potíže, je objektivně prokazatelná porucha paměti (dalších kognitivních funkcí) pod 1 směrodatnou odchylku (SD) normy pro střední věk.
• Intelektuální výkonnost a sociální schopnosti odpovídají věku, neomezují běžné činnosti ani autonomii starší osoby.
• Globální testy na demenci jsou v normě.
• Není zvýšené riziko přechodu do demence.
• Klinicky odpovídá stadiu 2 v Globální škále deteriorace (10).

Vštípivost informace, ani její zpracování a udržení není ovlivněno. Výskyt této poruchy ve starší populaci je velmi častý, odhaduje se dle různých autorů na 30 až 40 % populace nad 65 let.

Ukazuje se, že věk je rizikový faktor řady poruch, včetně těch, které souvisí s úbytkem kognitivních funkcí (11). S věkem se snižuje plasticita myšlení, zpomaluje se výbavnost ze zásobní paměti, snižuje psychomotorické tempo.

Poruchy paměti

Topinková rozděluje poruchy paměti na amnestické syndromy, které jsou charakterizovány izolovanou poruchou paměti, bez dalšího postižení kognitivních funkcí (9).

Druhou skupinou jsou dementní syndromy, kde je již přítomna globální kognitivní porucha. Mimo paměť jsou postiženy i další funkce. Mezi amnestické syndromy řadíme:

• Kraniocerebrální poranění (komoce, kontuze, penetrující poranění). U starších osob může být posttraumatická amnézie závažnější.
• Korsakovův syndrom je organické postižení paměti u chronického etylismu.
• Amnestické poruchy u alkoholiků (alkoholická okénka), ostrůvkovitá ztráta paměti na některé situace v ebrietě.
• Syndrom tranzientní globální amnézie má amnestickou epizodu trvající několik hodin se spontánní úpravou. Je nutné ho odlišit od tranzientní ischemické ataky, metabolických poruch (hypoglykemie), epilepsie (9).

Poruchy pozornosti

Ve stáří pozorujeme kolísání pozornosti, výrazné poruchy pozornosti jsou u demencí.

Poruchy vnímání

Nejtěžšími poruchami vnímání jsou halucinace a iluze jako psychotické příznaky. Halucinace jsou smyslové vjemy bez patřičného podnětu, pacient je o jejich realitě bezvýhradně přesvědčen. Iluze je chorobné přetvoření reálného vjemu tak, že je vnímán nesprávně a nemocný je přesvědčen o jeho správnosti (12).

Poruchy myšlení

U demencí se setkáváme se zpomalením myšlení (bradypsychismus). Bludy u demencí jsou časté psychotické poruchy myšlení. Jsou to myšlenky neodpovídající pravdě, ale nemocný je o jejich pravdivosti přesvědčen.

Inkoherence se vyskytuje také u demencí. Je to nesouvislé myšlení, které se projeví v řeči, řeč nedává žádný význam, slova jsou přeházena.

Ulpívavé myšlení (perseverace) je neustálé opakování jedné myšlenky, slovní vazby, sentence.

Zabíhavé myšlení (myšlení nedržící se základního tématu) se může vyskytovat i u zdravých lidí, ale také jako projev některých demencí (12).

Kognitivní poruchy ve vyšším věku

Jako kognitivní poruchu označujeme projevy postižení vyšších korových funkcí:

• paměť,
• všeobecné zpracování informací,
• chápání souvislostí,
• abstraktní a logické myšlení a uvažování,
• schopnost učení,
• rozhodování,
• plánování a organizování činností,
• motivace,
• poznávání,
• používání předmětů, a
• orientace v čase a prostoru (4).
  Mohou být postiženy korové činnosti
• fatické poruchy,
• dysgrafie,
• dyslexie,
• dyskalkulie,
• poruchy praxie (naučených pohybových dovedností, používání předmětů, pohybových stereotypů i konstrukčních schopností), nebo
• smyslové agnozie (neschopnost rozeznávat obličeje – prozopagnozie).

Tyto poruchy se mohou vyskytovat izolovaně nebo postihovat současně více funkcí.

Při postižení více funkcí současně je označujeme globální kognitivní poruchou. Rozsah a závažnost postižení jsou různé a bývají doprovázeny poruchami osobnosti, afektivity a chování.

Patofyziologickým mechanismem kognitivních poruch jsou strukturální změny mozku

• primárně neurodegenerativní (Alzheimerova nemoc, Parkinsonova choroba),
• sekundární (vaskulární demence, intrakraniální expanze).

U tranzitorních a reverzibilních poruch (hypotyreóza, delirium) jde o funkční postižení neuronu. Vždy je přítomna porucha metabolismu neuromediátorů (acetylcholinu, serotoninu, dopaminu), glukózy a zhoršená funkce postižených oblastí (13).

Příčiny kognitivních poruch ve vyšším věku:

• delirium;
• deprese;
• léky podmíněné poruchy;
• mírná kognitivní porucha;
• dementní syndrom (neurodegenerativní, vaskulární a další sekundární demence);
• metabolické poruchy (tyreopatie, avitaminózy, Cushingův syndrom);
• fokální neurologické poruchy (afázie, amnesie), neurologické choroby (hydrocefalus, subdurální hematom, neuroinfekce, roztroušená skleróza);
• mentální retardace (oligofrenie, Downův syndrom).

Kognitivní poruchy se liší rychlostí progrese a prognostickou závažností.

Ovlivnitelné kognitivní poruchy

Jsou to formy kognitivních poruch, které jsou reverzibilní a léčitelné. Vyskytují se v 5–10 % ze všech poruch, jejich rozpoznání je důležité z hlediska možnosti zlepšení stavu nemocného. Mezi vratné nebo ovlivnitelné poruchy jsou dle Bartoše zahrnovány (14):

• kognitivní poruchy navozené léky;
• deprese;
• delirium;
• poruchy vnitřního prostředí a metabolismu;
• nekonvulzivní epileptický status.

Kognitivní poruchu v případě hydrocefalu, nitrolební expanze, iktu nebo neuroinfekce nelze vždy účinně ovlivnit.

Nejvíce jsou zastoupeny ovlivnitelné kognitivní poruchy způsobené nevhodným užíváním léků, jako jsou:

• anticholinergika (spasmolytika, tricyklická antidepresiva, antiparkinsonika),
• benzodiazepiny,
• antihistaminika,
• H₂-blokátory,
• centrálně působící myorelaxancia,
• antihypertenziva,
• kortikosteroidy,
• opiody.

Tyto farmaky podmíněné poruchy jsou zlepšeny po vysazení léku.

Deprese

je onemocnění v seniorském věku časté. Sama o sobě nesnižuje trvale úroveň kognitivních funkcí, ale depresivní pacient jich není schopen dostatečně využívat. Bývá více vyjádřena úzkostná složka.

Deprese ve vyšším věku se pokládají za rizikový faktor pro vznik Alzheimerovy choroby (11). Nemocní trpící depresivní poruchou se kromě poruchy nálady potýkají také s poruchou kognitivních a exekutivních funkcí. Ty zhoršují pacientův zdravotní stav, komplikují léčbu, spolupráci nemocného na léčbě, negativně ovlivňují pacientův návrat do běžného života a zhoršují jeho kvalitu.

Nejčastěji se setkáváme s poruchou

• pozornosti,
• paměti,
• vnímání,
• učení,
• usuzování,
• je zpomalené psychomotorické tempo,
• slovní plynulost, a
• exekutivní funkce (15).

Narušení mozkových funkcí má spíše globálně-difuzní charakter a jeho průběh je ovlivňován mnoha klinickými faktory, jako jsou hloubka deprese, vliv léků, hospitalizace. Zdá se, že k poškození dochází ještě před plně rozvinutou nemocí.

Deprese bývá často nerozpoznána a nemocný je označen za dementního. Mluvíme o depresivní pseudodemenci (nemocný nemá náladu, motivaci, má zpomalené psychomotorické tempo). Také Bartoš depresi ve stáří provázenou kognitivními potížemi označuje termínem pseudodemence nebo kognitivní dysfunkce související s depresí (14). V diagnostice napomůže terapeutické podání antidepresiv, které vede k ústupu kognitivní poruchy u deprese (16). Koukolík uvádí, že část nemocných vůbec nerozliší, že trpí depresí. Své obtíže považují za onemocnění jiného druhu, např. zažívací potíže nebo přechodnou únavu, mají bolest hlavy (17). Dosavadní studie o depresi potvrzují, že u starých lidí stižených depresí se demence diagnostikuje mylně a často.

Delirium

je závažná duševní porucha podmíněná kvalitativní poruchou vědomí. Vyskytuje se u oslabených lidí vyššího věku, kteří mají sníženou odolnost a adaptabilitu mozkové činnosti. Během hospitalizace postihuje až 60 % křehkých geriatrických pacientů. Předpokladem výskytu delirií jsou organické mozkové změny, zejména ty, které jsou spojeny s poruchou kognitivních funkcí.

Ke vzniku deliria musí být přítomna jak somatická příčina, tak spouštěč deliria (11). K vyvolání deliria stačí malá vyvolávající příčina (změna prostředí, horečka, dehydratace, infekce).

Mezi nejdůležitější metabolicky podmíněné kognitivní poruchy patří

• deficit vitaminu B₁ (Wernickeův-Korsakoffův syndrom),
• deficit vitaminu B₁₂,
• hyponatrémie,
• hyperkalcémie,
• hypotyreóza.

Úprava metabolické poruchy zlepšuje i kognitivní symptomy.

Opakované hypoglykemické stavy u neukázněných, špatně léčených nebo dekompenzovaných diabetiků způsobují více nebo méně vyjádřené ložiskové poškození zejména mozkové kůry. Na hladinu glykémie je zvláště citlivá epizodická paměť. Vliv glykémie na kognici je vyšší u starších osob a při organickém poškození mozku. Někteří pacienti a jejich lékaři význam opakovaných hypoglykemických stavů podceňují.

Prevence, včasná diagnostika a optimální léčba diabetu může vést ke snížení výskytu demence nebo narušení kognitivních funkcí. Ukazuje se, že lidé s diabetem mají rychlejší úbytek kognitivních funkcí než stejně staří lidé bez diabetu. Pravděpodobně klíčovou roli ve vztahu diabetu a narušené kognice hraje inzulin, který má ochrannou roli v procesech paměti a učení (18). Věk, délka onemocnění diabetem, mikrovaskulární a makrovaskulární komplikace diabetu jsou považovány za hlavní rizikové faktory rozvoje kognitivního postižení při diabetu (19).

Mírná kognitivní porucha (Mild Cognitive Impairment, MCI)

Nemocní s mírnou kognitivní poruchou přicházejí k lékaři se stížností na zhoršování paměti, stále něco hledají, dělají si poznámky, bývají ale soběstační.

Při testování jsou paměťové funkce objektivně narušeny, pacienti však nejsou dementní. Na rozdíl od demence mají ostatní kognitivní funkce normální (řeč, praxie, exekutivní funkce, poznávání) a jsou soběstační (14).

MCI je přechodnou fází mezi kognitivními změnami normálního stárnutí a časnou demencí, je rizikovým faktorem pro vznik demence. Pacienti s touto poruchou jsou heterogenní skupinou. Lze ji rozdělit podle typu narušených kognitivních funkcí na

• amnestickou – aMCI (dominuje porucha paměti), a
• neamnestickou – naMCI (dominuje jiný kognitivní deficit než porucha paměti).

Za prodromální stadium Alzheimerovy nemoci (AN) je považována amnestická MCI, která je také nejčastější. Progrese do AN u osob s aMCI je odhadována přibližně na 6–15 % za rok (20, 21). U některých dochází ke zlepšení nebo stabilizaci deficitu, většina ale progreduje během několika let do demence různého typu. Neamnestická MCI častěji konvertuje ve vaskulární demenci, demenci s Lewyho tělísky, nebo frontotemporální demenci. Uvádí se, že riziko přechodu do demence je 50–70 % během následujích 5–8 let (16, 22).

První diagnostická kritéria MCI byla stanovena Petersenem v roce 1999:

• porucha paměti nebo jiných kognitivních funkcí sdělená pacientem nebo rodinným pečujícím;
• porucha objektivně prokazatelná psychometrickými testy;
• globální testy na demenci v normě;
• základní denní činnosti neovlivněny, komplexní složité činnosti jsou již postiženy;
• vliv kognitivní poruchy na denní činnosti nedosahuje závažnosti pro splnění kritérií pro demenci;
• porucha není způsobena depresí nebo jinou psychiatrickou poruchou, poruchou vědomí (deliriem), léky s účinkem na CNS;
• vysoké riziko přechodu do demence (50–80 %) v dalších letech.

Všechny somatické, neurologické nebo psychiatrické poruchy, které ovlivňují mozkové funkce, mohou způsobit vznik MCI (8).

Topinková a Pidrman uvádějí tyto rizikové faktory, způsobující progresi MCI v demenci (9, 10):

• závažnost kognitivní poruchy:
  • klinicky – GDS (globální škála deteriorace),
  • MMSE (Mini- Mental State Examination),
  • psychometricky – opožděná výbavnost s nápovědou, test verbální fluence,
• postižení sebeobsluhy,
• věk,
• pozitivní rodinná anamnéza (výskyt demence),
• nízké vzdělání,
• přidružená vaskulární nebo jiná patologie,
• nosičství alely apolipoproteinu E4,
• atrofie temporálního laloku/ hipokampu.

MCI ohrožuje nemocného zvýšeným rizikem zdravotních komplikací a z hlediska socioekonomického zvýšenou spotřebou zdravotních a sociálních služeb. Proto je důležité, aby vyšetření poruch paměti bylo součástí komplexního preventivního vyšetření umožňujícího včasnou identifikaci osob s MCI.

Kognitivní deficit je často přítomen u Parkinsonovy nemoci jako přechodný stav mezi normálním kognitivním výkonem a demencí při Parkinsonově nemoci. Nejsou doposud stanovena přesná diagnostická kritéria a není ani znám přesný kognitivní profil „maligního“ kognitivního deficitu, či mírné kognitivní poruchy. K vyhodnocení senzitivity a specifity jednotky mírná kognitivní porucha u Parkinsonovy nemoci (PN) jako rizikového faktoru pro rozvoj demence PN bude zapotřebí rozsáhlejších studií (23).

V současnosti se zaměřila pozornost na vhodné neuropsychologické, neurozobrazovací nebo neurochemické ukazatele, které by rozlišily mezi pacienty s budoucím rozvojem Alzheimerovy nemoci (AN) a osobami, které i po letech budou jen zapomínat (24).

Pro léčbu MCI zatím nejsou jednoznačná doporučení. Vyplývá to z nepřesvědčivých výsledků dosud provedených lékových studií zaměřujících se na efekt látek podávaných ve stadiu MCI ke snížení rizika a oddálení progrese do Alzheimerovy nemoci. Dosud není prokázán efekt žádného léku k oddálení progrese do AN (25, 26).

Standardizované hodnocení mentálního a funkčního stavu seniorů v terénní praxi

Klinické vyšetření zahrnuje posouzení stavu vědomí a všech základních domén psychiky:

• orientace (osoba, místo, čas, situace),
• kvalitativní poruchy vnímání (halucinace, pseudohalucinace, iluze),
• nálada (pátráme po příznacích deprese),
• emoce,
• osobnost (změna, úpadek),
• intelekt (deteriorace).

Všímáme si chování nemocného, přiměřenosti vzhledu a oblečení, čistoty (vlasy, nehty), ochoty a schopnosti spolupracovat. Při podezření na demenci provádíme vyšetření zaměřená na kognitivní funkce, denní aktivity, náladu a chování (22, 16).

Vyšetření kognitivních funkcí

Screeningové testy

Základním kognitivním testem pro nemocné s kognitivní poruchou v ordinaci lékaře je test MMSE (Mini Mental State Examination), krátká škála mentálního stavu, tzv. Folsteinův test. Je nejznámějším a nejčastěji používaným testem v našich podmínkách. Jde o globální zhodnocení kognitivních funkcí seniorů, které kvantifikuje kognitivní deficit. Je používán jak v diagnostice, tak ve výzkumu. Standardizovaný test ve 30 položkách hodnotí:

• orientaci,
• krátkodobou paměť,
• výbavnost,
• pozornost,
• řeč,
• praxii,
• poznávací funkce,
• čtení,
• psaní, a
• počítání.

Každá položka může být ohodnocena 1 bodem a na splnění úkolů má pacient stanovený maximální čas. Celkové bodové ohodnocení je 0–30 bodů.

Skóre 27–30 bodů je normální nález a odpovídá hodnotám kognitivně intaktních dospělých osob.

Hodnoty 26–25 bodů považujeme za hraniční nález.

Hodnota MMSE 24–18 bodů svědčí pro lehkou kognitivní poruchu, 17–6 bodů pro středně těžkou kognitivní poruchu, 5 bodů a méně pro kognitivní poruchu pokročilou.

Výkon v MMSE může také kolísat v průběhu dne, může být závislý na celkovém somatickém stavu pacienta. MMSE je test relativně spolehlivý, a proto často užívaný. Má dobrou specifitu pro diagnózu kognitivní poruchy obecně (96 % pro hranici 24 bodů) a dobré použití při monitorování průběhu onemocnění (11, 26).

MoCA Test (Montreal Cognitive Assesment) je vysoce specifický a senzitivní test, který dokáže odlišit „na věk vázaný kognitivní pokles“ (AACD) a mírnou kognitivní poruchu (MCI) či lehkou kognitivní poruchu. Je vhodný k záchytu zejména časných stadií demence (6). V některých bodech se významně odlišuje od MMSE a pro testované osoby je obtížnější (senioři s AACD považují MMSE za primitivní a „nezábavný“). Hodnotí 13 bodovaných položek na standardizovaném formuláři:

• zručnost,
• prostorovou orientaci,
• zrakovou konstrukční zručnost,
• pojmenování zvířete,
• paměť,
• pozornost,
• opakování písmen,
• odečítání,
• opakování vět,
• vybavování slov,
• abstrakci,
• pozdější výbavnost slov s nepovinným testem, a
• orientaci

a konečné skóre podává informaci o přítomnosti MCI či lehké kognitivní poruchy s možností zahájit cílenou léčbu.

Maximum je 30 bodů, 30–26 bodů je normální nález, méně než 26 bodů je signifikantní pro MCI či počínající AN (27).

Test kreslení hodin (Clock Test, Clock Drawing Test) je dalším běžně používaným orientačním testem, který MMSE doplňuje při screeningu a sledování kognitivní poruchy. Je zdánlivě jednoduchý, ale dokáže globálně posoudit kognitivní funkce

• paměť,
• vizuálně konstrukční schopnosti,
• exekutivní funkce
• představivost, a
• provedení úkolu

a odhaluje i lehkou formu kognitivní poruchy.

V jednoduchém testu má pacient nakreslit kulatý ciferník hodin s číslicemi a ručičky umístit podle pokynů vyšetřujícího nejčastěji „za 10 minut 2 hodiny“ (nebo čísla a ručičky doplnit do předkresleného kruhu).

Test hodnotí správnost zakreslení:

• souměrnost kruhu (pokud není předkreslený),
• umístění číslic,
• délku a polohu ručiček.

Bodové skóre se pohybuje od 1–6 bodů: 1 je bezchybné zakreslení, 3 a více se považuje za patologický nález. Pro vyšší citlivost (až 95 %) se v praxi doporučuje provádět jak test MMSE, tak Test kreslení hodin (26, 28, 16).

Vyšetření emočních funkcí v terénní praxi

Emoce můžeme rozdělit na:

• krátkodobé afekty,
• delší nálady, a
• trvalá emoční nastavení – vyšší city.

Emoce jsou psychické jevy, kterými vyjadřujeme a hodnotíme, co je nám příjemné, nebo nepříjemné. Afekty jsou krátké emoční odpovědi na zevní a vnitřní stimuly. Ve stáří dochází často k nahromadění afektů a jejich nezvládání. Projevují se často afekty zlosti, lítosti, smutku. Důležité je odlišení léčitelné deprese od demence, které mají na začátku onemocnění podobný klinický obraz.

K hodnocení deprese používáme Geriatrickou škálu deprese podle Yessavage – Geriatric Depression Scale, GDS (10, 29). Hodnotí se 15 položek s výběrem odpovědi ANO/NE a předepsaným bodovým ohodnocením 0 nebo 1 bod (v některých otázkách je ANO za 0 bodů a v některých za 1 bod).

Výsledek do 5 bodů je bez přítomnosti deprese, 6–10 bodů znamená přítomnost mírné deprese, 11–15 bodů svědčí o depresi, která vyžaduje cílenou léčbu. Senzitivita testu je 94 % a specifita 82 % (2, 16).

Hodnocení ability

Náhlé zhoršení stavu (funkčního stavu) pacienta může být prvním příznakem probíhajícího onemocnění. Pomoci standardních testů posuzujeme soběstačnost nemocného. Je to schopnost uspokojovat přiměřené životní potřeby v konkrétních životních podmínkách. Jsou to činnosti nezbytné pro běžný život (instrumentální činnosti), sebepéče v činnostech nezbytných pro samotnou existenci jedince (základní sebeobslužné činnosti).

U lehčího postižení se provádí Test instrumentálních činností (IADL – Instrumental activities of daily living), vypovídající o schopnosti žít zcela samostatně, bez pomoci a vyrovnat se s nástrahami každodenního života (2, 10). Jsou to:

• jízda dopravním prostředkem,
• nákup potravin,
• příprava jídla,
• vedení domácnosti,
• praní,
• samostatné užívání léků,
• nakládání s penězi, nebo zacházení s kartou.

Jako závislost (omezení soběstačnosti) se definuje stav, kdy člověk potřebuje v určitých vyjmenovaných aktivitách pomoc nebo také dohled jiné osoby.

Hodnocení stupně závislosti: 0–40 bodů je závislost, 45–75 bodů je částečná závislost, 100 bodů je nezávislost (10).

U těžšího postižení je nutné provést Test základních všedních činností podle Barthelové (Activities of Daily Living, ADL) (11). Zahrnuje deset položek ohodnocených příslušnou bodovou hodnotou. Jedná se o:

• najedení a napití,
• oblékání,
• osobní hygienu,
• koupání,
• kontinenci moči,
• kontinenci stolice,
• použití WC,
• chůzi po schodech,
• přesun z lůžka na židli či vozík,
• chůzi po rovině.

Tyto aktivity vypovídají o základní sebeobsluze.

Hodnocení 0–40 bodů je závislost vysoká, 45–60 bodů je závislost středního stupně, 65–95 bodů je lehká závislost, 100 bodů je nezávislost.

Získaná hodnota vypovídá o závažnosti postižení a o potřebě pomoci. Napomáhají při rozhodování o indikaci služeb domácí péče a sociální pomoci i o umístění do trvalé péče. Jsou důležité také při rehabilitační péči cílené na konkrétní funkce (10, 16).

Závěry pro praxi

1. Proces stárnutí je doprovázen změnami kognitivních funkcí, individuální průběh a intenzita těchto změn jsou různé.
2. Změny kognitivních funkcí mohou mít významný odraz v somatickém stavu nemocného a mohou významným způsobem ovlivňovat celkový zdravotní stav organismu.
3. V rámci pravidelných vyšetření je potřebné po změnách kognitivních funkcí aktivně pátrat prostřednictvím testování v rámci časné diagnostiky demencí, depresí a dalších patologií a jejich následného efektivního léčebného ovlivnění.

MUDr. Blanka Vepřeková

Nemocnice Milosrdných bratří

Polní 3

639 00 Brno

E-mail: blanka.veprekova@centrum.cz