Hodnocení validity vybraných screeningových škál posuzujících riziko pádu u hospitalizovaných seniorů

Souhrn

Cílem pilotního výzkumu bylo zhodnotit validitu u tří vybraných screeningových nástrojů pro posouzení rizika pádu u hospitalizovaných seniorů na akutních oddělení interního typu. Validita byla hodnocena pomocí senzitivity, specificity, pozitivní prediktivní hodnoty a negativní prediktivní hodnoty. Výzkumný vzorek tvořilo 122 hospitalizovaných seniorů, u nichž bylo určeno riziko pádu dle Mors Fall Scale (dále MFS), modifikované škály Juráskové Zhodnocení rizika pádu u pacienta/klienta 2006 (dále Jurásková 2006) a Screeningového testu pro posouzení rizika pádu pro identifikaci pacientů ve vysokém riziku pádu (dále STRP). Následně bylo sledováno, zda u pacientů zařazených v riziku pádu k této mimořádné události po dobu jejich hospitalizace skutečně došlo či nikoli. Použitou metodou prospektivního výzkumu bylo provádění polořízených rozhovorů, studium písemných dokumentů a pozorování.

Dosažené výsledky identifikovaly senzitivitu MFS 91 %, Jurásková 2006 100 %, STRP 100%. Specificita byla u MFS 2 %, Jurásková 2006 7 %, STRP 2 %. Pozitivní prediktivní hodnota MFS 17 %, Jurásková 2006 18 %, STRP 17 %. Negativní prediktivní hodnota MFS 50 %, Jurásková 2006 100 %, STRP 100 %.

Výsledky naznačují, že je třeba dalších výzkumů zaměřených nejen na ověření funkčnosti posuzovaných škál, ale i na posouzení rizikových faktorů použitých ve všech třech hodnocených nástrojích v konkrétní populaci hospitalizovaných seniorů a vytvořit tak nový nástroj nebo modifikovat již využívaný, který by byl pro české gerontologické ošetřovatelství funkční a jednoduše aplikovatelný.

Klíčová slova:
riziko pádu, pád, hodnotící nástroj, validita, senior, hospitalizace

Úvod

Pád je možné jednou z několika existujících definic označit jako „Nezamýšlenou událost, kdy se člověk ocitne na zemi nebo na nižším povrchu (se svědkem), nebo takovou událost oznámí (bez svědků). Pád není způsoben žádným záměrným pohybem nebo jinou příčinou, jako je cévní mozková příhoda, mdloba nebo epileptický záchvat“ (7). Je považován za indikátor kvality poskytované ošetřovatelské péče a za mimořádnou událost, která představuje jak pro zdravotnická zařízení, tak pro samotného pacienta a jeho rodinu vysoké riziko ve vztahu ke zdravotním, ekonomickým i sociálním dopadům. Jeho výskyt ve zdravotnických zařízeních je hodnocen na národní úrovni prostřednictvím pracovní skupiny pro kvalitu péče České asociace sester (2). Nejen z jejich šetření vyplývá, že k pádům dochází ve všech věkových kategoriích a na všech odděleních, s nejvyšším výskytem u pacientů starších 65 let.

Potřeba zvyšovat bezpečnost nemocných a zkvalitnit poskytovanou péči stran rizika pádu je jednou z priorit multidisciplinárních zdravotních týmů, které zdravotní péči poskytují, ale i managamentu, který se snaží o dosažení akreditace či certifikace pracoviště a o snížení nákladů na péči s pády spojenou (4, 7).

Celkové náklady spojené s úrazy následkem pádů u lidí nad 65 let činily ve Spojených státech amerických v roce 1994 20,2 miliardy dolarů. V roce 2020 jsou náklady odhadovány na 32,4 miliardy dolarů (bez započtené inflace) (8). V České republice je možné očekávat obdobnou situaci z důvodu demografického vývoje a současného řízení mimořádných událostí ve zdravotnictví. Vzhledem k výzkumům, které udávají, že více než 80 % pádů ve zdravotnických zařízeních je preventabilních (10), jsou v zahraničí vytvářeny a do české praxe zaváděny nástroje usnadňující sestrám identifikovat pacienty, kteří jsou v riziku pádu a poskytnout jim specifickou péči, jež by riziko pádu zmírnila či úplně odstranila. Tyto nástroje jsou zaváděny do multidimenzionárních intervenčních programů založených na kvalitním ošetřovatelském hodnocení stavu a potřeb pacienta (12).

V České republice je v současné době v odborné literatuře publikováno několik českých překladů v zahraničí vytvořených screeningových nástrojů či jejich modifikací. Pro předkládaný pilotní výzkum byly vybrány 3 základní screeningové nástroje, které jsou běžně užívané v českém gerontologickém ošetřovatelství (5, 6).

Metodika a soubor pacientů

Cílem pilotní studie bylo zhodnocení validity Mors Fall Scale (MFS), modifikované škály Juráskové Zhodnocení rizika pádu u pacienta/klienta 2006 (Jurásková 2006) a Screeningového testu pro posouzení rizika pádu pro identifikaci pacientů ve vysokém riziku pádu.

Byla položena následná výzkumná otázka: Jaká je senzitivita, specificita, pozitivní prediktivní hodnota a negativní prediktivní hodnota škál MFS, Jurásková 2006 a Screeningový test pro posouzení rizika pádu měřených na akutních nemocničních odděleních interního typu u pacientů starších 60 let dle přesných doporučení danými autory těchto nástrojů.

Pro potřeby výzkumu byly definovány následující pojmy:

• Senzitivita: Poměr počtu osob spadlých k počtu osob diagnostikovaných škálou jako rizikových.
• Specificita: Poměr počtu osob bez zaznamenaného pádu, které mají negativní výsledek testu.
• Pozitivní prediktivní hodnota (dále PPH): Pravděpodobnost, že pozitivní výsledek znamená pro jedince pád.
• Negativní prediktivní hodnota (dále NPH): Pravděpodobnost, že negativní výsledek vylučuje pád. Tyto hodnoty závisejí nejen na specificitě a senzitivitě testu, ale také na frekvenci poruchy (pádu).
• Validita testu (screeningové metody/nástroje): Platnost hodnotícího testu. Uvádí, zda test diagnostikuje a skutečně měří to, co diagnostikovat a měřit má. V případě předkládané pilotní studie validita jednotlivých nástrojů uvádí, zda jsou tyto vybrané nástroje schopné správně změřit riziko pádu u hospitalizovaných pacientů. Stanovena byla na základě senzitivity, specificity, pozitivní prediktivní hodnoty a negativní prediktivní hodnoty u každé z posuzovaných škál. Pro výpočet bylo směrodatné, kdy vybrané škály zařadily pacienta do rizika, tzn., kdy pacient dosáhl nejnižšího možného počtu bodů pro zařazení do rizika pádu, bez ohledu na pojmenovanou míru tohoto rizika (riziko nízké, střední, vysoké).

Data byla zpracována v programu SPSS 17.0. Výzkum probíhal pomocí prospektivní, deskriptivní, pilotní studie, která byla prováděna na akutních oddělených interního typu zaměřených na péči o geriatrické pacienty ve dvou zdravotnických zařízeních na území České republiky. Výzkum probíhal formou polořízených rozhovorů, studiem písemných dokumentů a pozorováním. Volba metody byla závislá na faktorech hodnocených ve vybraných screeningových škálách a na doporučeních autorů těchto škál. Do 1 týdne od příjmu pacienta na oddělení byly vyhodnoceny tři posuzované škály MFS, Juráskovou 2006 a Screeningový test pro posouzení rizika pádu. Následně se sledovalo, zda u pacientů zařazených do pilotní studie dojde k pádu či nikoli. Toto sledování bylo ukončeno v případě pádu pacienta, při propuštění či v případě smrti. Výzkum probíhal v období od září 2010 do dubna 2011 a data byla získávána pouze autorem pilotního šetření.

Do pilotního výzkumu byli zařazeni pacienti přijatí na oddělení interního typu (geriatrické centrum, interní oddělení), kterým bylo více než 60 let, souhlasili s účastí ve studii a nebyli hospitalizovaní déle než 1 týden. Pacienti byli vyloučeni, pokud nesouhlasili se zařazením do pilotní studie nebo byli na oddělení hospitalizováni déle než 1 týden, případně před začátkem výzkumu. U pacientů se skóre MMSE nižším než 24 byl souhlas se zařazením do studie získáván od pacientů i rodinných příslušníků.

Do pilotní studie bylo zařazeno 122 pacientů, u nichž došlo ve 21 případech k pádu. Prevalence pádu ve zkoumaném vzorku byla 17%. Údaje byly shromážděny z počtu pacientů, kteří spadli, nikoli z celkového počtu pádů. Pakliže u některých pacientů v průběhu pilotní studie došlo k pádům opakovaným, pouze první případ z této série byl zařazen do výzkumu a do analýzy údajů. Průměrný věk pacientů v pilotní studii byl 78 let s minimem 60 let a maximem 97 let. Modus ve zkoumaném vzorku byl 87 let. Průměrný věk pacientů, kteří spadli, byl 83 let, oproti průměrnému věku pacientů, kteří nespadli – 77 let. Ve vzorku bylo 95 (78 %) žen a 27 (22 %) mužů. K pádu došlo u 14 žen (15 %) a 7 mužů (26 %).

Výsledky

Screeningové metody vykazovaly výbornou senzitivitu, nicméně všechny tři měly velmi nízkou specificitu a pozitivní prediktivní hodnotu (viz tabulka 1). To znamená, že všechny vybrané škály zařadily mezi rizikové velký počet pacientů i přes to, že rizikoví nebyli. MFS falešně zařadila mezi rizikové 99 pacientů ze zkoumaného vzorku, stejně jako škála Screeningový test pro posouzení rizika pádu. Modifikovaná škála Juráskové 2006 falešně zařadila do rizika 94 pacientů. Pouze 21 % pacientů bylo správně zařazeno mezi rizikové na základě škál MFS a Screeningový test pro posouzení rizika pádu, 22 % na základě modifikované škály Juráskové. Zároveň nebyl ve výzkumném vzorku prokázán signifikantní rozdíl mezi pacienty zařazenými do rizika pádu a pacienty, u kterých skutečně k pádu došlo.)

V tabulce 2 jsou pro názornost uvedeny výsledky senzitivity, specificity, PPH a NPH u vybraných škál v případě, že se ve výpočtu pracovalo pouze s pacienty zařazenými do vysokého rizika pádu. V případě škály MFS by byli jako rizikoví braní pacienti, kteří dosáhli skóre rovného nebo vyššího než 50 bodů, u modifikace Juráskové rovného nebo vyššího než 14 bodů. Škála Screeningový test pro posouzení rizika pádu dělí hodnocené pouze na pacienty v riziku a bez rizika, tudíž hodnoty zůstaly nezměněny.

Pro každou škálu byl dále vytvořen i ROC graf (receiver operating characteristic). Křivky pro jednotlivé nástroje ilustrují vztah mezi senzitivitou a specificitou každé z metod. Křivka blízko diagonály a v oblasti pod křivkou v blízkosti 0,5 ukazuje na nepřesnost všech zkoumaných škál. U nástroje blížícímu se 100% přesnosti by se dalo očekávat, že křivka bude blízko pravému hornímu rohu a plocha pod křivkou se bude blížit 1 (viz graf 1–3).

Diskuse

Kvalitní a funkční screeningový nástroj hodnotící riziko pádu u hospitalizovaných seniorů by měl vykazovat vysokou validitu, tedy adekvátní poměr mezi senzitivitou a specificitou a dobrou predikční platností pozitivní i negativní (12). Pro následné srovnání výsledků pilotního výzkumu byly využity dostupné výzkumy z databáze EBSCO, které pracovaly se skupinou více než 300 pacientů.

Senzitivita všech tří posuzovaných škál hodnocená na bodovém rozložení doporučeném autory jednotlivých testů byla velmi vysoká. Vždy přesahovala 90% hranici, přičemž Jurásková 2006 a Screeningový test pro posouzení rizika pádu v pilotní studii dosáhly dokonce senzitivity 100%. Při porovnání těchto výsledků s údaji prezentovanými autory původních škál, ze kterých posuzované české verze vzešly, nedošlo ke shodě. Data dostupná pro škálu MFS udávají senzitivitu tohoto nástroje v rozmezí 78–83 % (3, 8, 9, 11,13). Původní škála Conleyové, která byla modifikovaná Juráskovou, dosahovala ve výzkumech senzitivity 69–49 % (1). Pro škálu Screeningový test pro posouzení rizik pádu nebyly výsledky senzitivity ani jiných hodnocených parametrů dohledány. Je tedy zřejmé, že hodnoty senzitivity naměřené v pilotní studii jsou všeobecně vyšší, než hodnoty udávané pro hodnocené škály v zahraniční literatuře.

Specificita v pilotním výzkumu posuzovaných screeningových nástrojů byla oproti senzitivitě neúměrně nízká. Nejvyšší hodnoty dosáhla modifikovaná škála Juráskové 7 %. Při porovnání tohoto výsledku se specificitou uvedenou Conleyovou u jejího nástroje ze zahraničních pramenů (49–71 %) je patrné, že ani zde nedošlo ke shodě. Obdobně tomu bylo u škály MFS, kdy v pilotní studii byla specificita rovná 2 % a zahraniční ji udávají v rozmezí 29–68 %. Tento fakt ukazuje na pravděpodobnost, že české verze zahraničních nástrojů a jejich modifikace identifikují nízký počet osob bez zaznamenaného pádu, které mají negativní výsledek testu (1, 3, 8, 9, 11,13).

Pozitivní prediktivní hodnota byla v pilotním výzkumu srovnatelná u všech tří posuzovaných škál v rozmezí od 17 do 22 %. Výsledek tohoto parametru je shodný s publikovanými daty v odborné literatuře, kdy se PPH pro MFS pohybuje v rozmezí od 12,5 do 22,5 % a u škály Conleyové od 7 do 20 % (1, 3, 8, 9, 11, 13).

Negativní prediktivní hodnota byla v pilotním výzkumu u posuzovaných nástrojů rozdílná. Zatímco škála Juráskové a Screeningový test pro posouzení rizika pádu dosahovaly 100% NPH, u škály MFS byla NPH naměřena pouhých 50 %. Ze zahraničních výzkumů lze zjistit, že NPH škál, ze kterých vychází posuzované české nástroje, vždy přesáhla hranici 90 %. Konkrétněji pro škálu MFS bylo dohledáno rozmezí od 90 do 96 %, pro Conleyovou 97 %.

Rozdílnost naměřených hodnot s údaji uvedenými v zahraničních studiích je možné vysvětlit především rozdílným prostředím a populací, pro které byly screeningové nástroje původně konstruovány a prostředím, v němž jsou používány a testovány v České republice a v pilotním výzkumu. Dále je možné uvažovat o nevalidním překladu jednotlivých nástrojů do českého jazyka, jehož metodika nebyla publikována ani u jedné ve výzkumu ověřovaných škál, nebo by se mohlo jednat o chybu malých čísel, ze kterých jsou hodnoty senzitivity, specificity, pozitivní prediktivní hodnoty a negativní prediktivní hodnoty počítány (1, 3, 8, 9, 11, 13).

Závěr

Výsledky pilotního šetření naměřené u hospitalizovaných seniorů na akutních nemocničních odděleních interního typu i přes výše uvedené naznačují, že většina hospitalizovaných seniorů, posuzovaných vybranými screeningovými nástroji, byla zařazena mezi rizikové, z nichž pouze malé procento skutečně spadlo (17 %, n= 21) nebo pravděpodobnost pádu dle PPH mělo (17–22 %). Tyto vlastnosti screeningových škál jsou sice žádoucí, jelikož znamenají malé nebezpečí, že by byl pacient chybně zařazen do skupiny, ve které se pád nepředpokládá a nebyla by mu poskytnuta adekvátní preventivní péče a hospitalizovaný senior by na základě tohoto pochybení spadl. Zároveň to ale znamená pravděpodobnost zbytečně vysokých finančních nákladů pro poskytování specializované péče o pacienty v riziku pádu, kteří ve skutečnosti rizikovými nejsou (8, 12).

Výsledky pilotní studie predikují, že pro české gerontologické ošetřovatelství se zdá být nejfunkčnější a nejjednodušší využití škály MFS. Dle výše uvedeného vykazuje nejlepší přesnost z posuzovaných škál. Obecně nízká úroveň validity všech ve výzkumu posuzovaných škál může být dána již zmíněným chybným překladem, kdy se ve škálách objevují předem nedefinované nebo neobjasněné faktory, které mohou mít mnohostranná vysvětlení (například ve škále Juráskové 2006: Schopnost spolupráce), což může zkomplikovat vyhodnocení celé metody, zkreslit výsledky a snížit jejich validitu.

Předložené výsledky dále ukazují, že využívané screeningové nástroje by měly být dostatečně testovány před jejich použitím v praxi, jelikož se liší populace těch, pro něž byly původně vytvořeny a testovány a těch, u kterých se v praxi skutečně užívají. Výsledky zjištěné pilotní studie naznačují, že je třeba dalších výzkumů zaměřených nejen na ověření již vytvořených škál, ale i na posouzení rizikových faktorů použitých ve všech třech hodnocených nástrojích a v konkrétní populaci hospitalizovaných seniorů. Tyto výsledky by mohly na základě určení významnosti jednotlivých faktorů nebo přehodnocení bodových hodnot screeningových škál, které rozdělují testovanou populaci na rizikovou a bez rizika pádu, pomoci vytvořit nový nástroj nebo modifikovat již využívaný, který by byl pro české gerontologické ošetřovatelství funkční a jednoduše aplikovatelný i použitelný. V další části by pak bylo výhodné popsat náklady na péči nadbytečnou a péči zanedbanou. Tyto údaje by rovněž velkou měrou přispěly ke správnému nastavení screeningových škál, které by respektovalo specifika českého prostředí.

Mgr. Martina Jedlinská,

Univerzita Pardubice

Fakulta zdravotnických studií

Katedra ošetřovatelství

Průmyslová 395

532 10 Pardubice

E-mail: martina.jedlinska@upce.cz