Nutriční péče při poruchách polykání

Súhrn

Poruchy polykání a aspirace jsou jedny z častých symptomů postihující seniory. Poruchy polykání neboli dysfagie jsou zároveň spojeny se zvýšenou morbiditou a mortalitou. Často bývají spojeny s dehydratací, podvýživou či zvýšeným rizikem aspirační pneumonie. Prevalence podvýživy u pacientů s dysfagií může dosahovat až 50 %. Zvýšená četnost dysfagie u seniorů je zejména spojena se zvýšeným výskytem cévních mozkových příhod, demence, Parkinsonovy choroby apod. Vzhledem k tomu je nezbytná časná diagnostika a adekvátní léčba zaměřená na odstranění příčiny dysfagie. Nezbytnou součástí léčby je i nutriční podpora.

Klíčová slova:
dysfagie – podvýživa – nutriční podpora

ÚVOD

Proces polykání sestává z orofaryngeální a oezofageální fáze. Orofaryngeální fáze se představuje rozkousání sousta, žvýkání a transport do faryngu. Oezofageální fáze se pak sestává z transportu přes horní a dolní jícnový svěrač do žaludku. Dysfagií nazýváme obtížné polykání, které může být spojeno navíc s nepříjemnými pocity. V některých případech si nemocní nemusí dysfagii uvědomovat. Až 15 % komunitních pneumonií je tak zřejmě způsobena aspirací (6). Prevalence dysfagie v populaci je kolem 7–22 %. V léčbě dysfagie je důležité rozlišení mezi orofaryngeální a oezofageální dysfagií. Nejčastější příčiny orofaryngeální dysfagie jsou neurologická onemocnění jako např. cévní mozkové příhody, demence a Parkinsonova choroba. Přechodnou poruchu polykání má až 90 % nemocných po prodělané cévní mozkové příhodě. Oezofageální dysfagií mohou trpět nemocní s nádory jícnu, záněty jícnu či divertikly. Základem diagnostiky dysfagie je pečlivá anamnéza od nemocného se zaměřením na možné klinické projevy dysfagie jako kašel, aspirace jídla zvláště pak u rizikových skupin nemocných. Jednoduchou pomůckou jsou pak nejrůznější druhy dotazníků či test s polykáním vody (5, 8). Ze zobrazovacích metod používáme nejčastěji videofluoroskopický polykací akt a endoskopii (FEES – Fiber-optic endoscopic swallowing evaluation). Pacienti trpící dysfagií jsou ohroženi zejména aspirací, podvýživou, dehydratací apod. Dalším důsledkem pak může být zhoršení kvality života či deprese. Vzhledem k těmto okolnostem je nezbytná časná diagnostika a adekvátní léčba zaměřená na odstranění příčiny dysfagie, případně nácvik kompenzačních technik.

Péčí o dysfagické pacienty se v některých zemích zabývají dysfagické týmy. Součástí tohoto týmu by měl být i nutriční specialista. Prevalence podvýživy u pacientů s dysfagií se sice liší podle základního onemocnění, ale může dosahovat až 50 % (1). Rozvoj malnutrice je o to nebezpečnější, že postižení jedinci vzhledem k základnímu onemocnění a jeho terapii mají často zvýšené nutriční potřeby. Nezbytnou součástí léčby je tedy i nutriční podpora. Tento článek je zaměřen na nutriční péči o dysfagického pacienta.

NUTRIČNÍ PÉČE

Diagnostikou malnutrice a zajištěním nutriční podpory by se měli zabývat vyškolení pracovníci. Ve specializovaných centrech, ale i ve větších nemocnicích, kde se jedinci s poruchou výživy velmi často vyskytují, by měly tuto péči zajišťovat nutriční týmy. Jejich úkolem je vyhledávání rizikových pacientů, diagnostika problému, určení nutričních cílů a zahájení a provádění nutriční podpory. Nutriční tým při své činnosti pak spolupracuje s dalšími odbornostmi.

DIAGNOSTIKA MALNUTRICE

Pro základní vyhledání nemocných s rizikem rozvoje podvýživy nebo již samotnou podvýživou je nezbytné použití jednoduché screeningové metody (3). Pro hospitalizované nemocné je vhodný Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002). Pro ambulantní nemocné je pak vhodnější MUST (Malnutrition Universal Screening Tool). U seniorů používáme nejčastěji zkrácenou verzi MNA (Mininutritional Assessment).

Uvedené nástroje slouží k orientačnímu zhodnocení rizikovosti pacienta z hlediska rozvoje podvýživy; jejich použití si tedy klade za cíl včas ohladit riziko rozvoje podvýživy nebo již stávající podvýživu. Vzhledem vysoké prevalenci malnutrice u nemocných s dysfagií je vhodné provést screening u všech jedinců s podezřením na poruchu polykání.

Pro přesnější diagnostiku malnutrice je nutné použít další vyšetření v závislosti na základním onemocnění. Používáme zejména biochemické testy (např. albumin, prealbumin, cholinesterázu, transferin atd.), antropometrická měření (hmotnost, BMI (body mass index), obvod paže (MAC – midarmcircumference), bioimpedanci a funkční testy (FEV₁ – objem vzduchu vydechnutý během 1 sekundy, síla stisku ruky – dynamometrie). Tyto metody jsou však často součásti vyšetření u nutričního specialisty.

V případě podezření či přítomnosti již rozvinuté malnutrice je vhodné nemocného podrobně vyšetřit, stanovit nutriční potřebu a eventuálně zahájit některou z forem nutriční podpory. Za těmito účely je vhodné nemocného odeslat do nutriční ambulance nebo požádat o pomoc nutriční tým.

LÉČBA

Před zahájením nutriční podpory je nutné stanovit její cíle. Mezi hlavní cíle nutriční péče u pacientů s dysfagií patří:

• zajištění nutričního stavu nemocného
• podpora hojení ran a rekonvalescence
• zvýšení tělesných zásob (především bílkovin) během rehabilitace
• u dětí zajištění tělesného růstu

Podle druhu onemocnění a tíže malnutrice volíme vhodnou nutriční podporu. V první řadě se snažíme upravit dietní postupy. Mezi tyto dietní postupy pro nemocné s dysfagií patří úprava konzistence stravy do běžné diety, snaha maximalizovat kvalitu požívané diety při respektování zásad bezpečného polykání pro daného pacienta a prevence aspirace.

Při volbě diety a režimu stravování nutricionista úzce spolupracuje s klinickým logopedem či ORL specialistou, od kterého získává informaci a doporučení ohledně omezení při polykání a konzistence stavy. Podle závažnosti poruchy polykání někdy stačí nemocným doporučit pouze změnu stravovacích návyků. Vhodné je třeba konzumovat stravu po malých dávkách, o vysoké energetické denzitě, častěji během dne, vyvarovat se mluvení při jídle, jíst ve vzpřímené poloze a po jídle si nelehat nejméně na dobu 30–60 minut.

V některých případech lze dysfagii kompenzovat úpravou konzistence požívané stravy a tekutin (modified consistency diet – MCD, nebo také texture modified diets – TMD). V těchto případech využíváme s úspěchem nejrůznější zahušťovadel. Cílem je vytvoření konzistence stravy, která má viskózní charakter a „drží pohromadě“. Taková konzistence může připomínat sirup či med až pudink. Tato dieta by měla být vždy nejen požadované konzistence, ale i nutričně plnohodnotná, chutná, stravitelná a pokud možno i dobře vypadající. Nastavení a sledování dietního režimu lze v těchto případech realizovat spoluprací s nutriční terapeutkou (2).

NUTRIČNÍ PODPORA

Jestliže nemocný není schopen dosáhnout nutričních cílů pouze úpravou diety, je indikováno vyšetření specializovaným lékařem a zahájení nutriční podpory. Podle současných doporučení je nutriční podpora indikována u pacientů:

• s rozvinutou malnutricí (BMI < 18,5 kg/m²)
• nechtěným váhovým úbytkem – větším než 10% tělesné hmotnosti za 3–6 měsíců či 5 % za 1 měsíc
• při předpokladu či neadekvátním příjmu potravy delším než 5 dnů

V této situaci můžeme stravu obohacovat o nutriční doplňky (fortifikace o bílkoviny či sacharidy), nebo indikovat enterální výživu s cílem dosažení 100% doporučeného příjmu energie, vody, makro- a mikronutrientů. Poslední možností zejména v případě současné dysfunkce střeva je parenterální výživa. Častěji však pacienty s dysfagií živíme enterálně. Enterální výživu můžeme podávat formou popíjení (sippingu), aplikovat do nazojejunální sondy (NJS) nebo podávat do PEG (perkutánní gastrostomie). Indikaci PEGu zejména zvažujeme, pakliže pacient nebude přijímat kvantitativně i kvalitativně adekvátní stravu po více než 3 týdny (3).

Vždy však záleží na individuálním posouzení lékaře a přihlédnutí k okolnostem, etické otázky nevyjímaje. Všichni pacienti indikovaní k nutriční podpoře by měli být pravidelně sledováni v nutriční ambulanci minimálně 1krát za 3 měsíce.

ENTERÁLNÍ VÝŽIVA

Na našem trhu existuje celá řada komerčních přípravků sondové enterální výživy. Vždy se snažíme vybrat přípravek dle potřeb pacienta. U chronických pacientů se snažíme dosáhnout plnohodnotné výživy, která by se měla skládat z cca 25–35 kcal/kg/den, 1–1,5 g bílkoviny/kg/den, 30–40 ml tekutin/kg/den a adekvátní množství minerálů, vitaminů, stopových prvků a eventuálně vlákniny. Toto složení modifikujeme dle potřeb a stavu pacienta.

ZÁVĚR

Zajištění adekvátního stavu nutrice je nezbytnou podmínkou úspěšné léčby a dobré kvality života pacientů s dysfagií. Správná a dobře načasovaná nutriční intervence pak hraje zásadní roli v prevenci a léčbě dehydratace a malnutrice.

Práce byla podpořena PRVOUK P37/12, IGA MH CR NT/12287-5.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Jakub Víšek, Ph.D.

III. interní gerontometabolická klinika FN

Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

e-mail: visekjak@fnhk.cz