Úzkosť tehotných žien – význam, rizikové faktory, dôsledky

Súhrn

Úzkosť pociťovaná tehotnou ženou je závažným, aj keď v literatúre v porovnaní s depresiou menej pertraktovaným problémom. Ide o nepríjemný emocionálny jav, ktorý je sprevádzaný pocitom ohrozenia, neschopnosti človeka predvídať a kontrolovať danú situáciu, alebo dosiahnuť požadované výsledky. Špecifickým typom úzkosti je tzv. prenatálna úzkosť, ktorá úzko súvisí s tehotenstvom, vývinom plodu, pôrodom či akceptáciou roly matky. Príspevok sumarizuje rizikové faktory úzkosti v tehotenstve, poukazuje na možné negatívne dôsledky najmä na vývin plodu a analyzuje mechanizmy vysvetľujúce spojitosť medzi úzkosťou a postnatálnym zdravím dieťaťa. S ohľadom na prevalenciu úzkostných stavov v tehotenstve a jej možné dôsledky je vhodné sa touto problematikou zaoberať.

Klíčová slova:

rizikové faktory – tehotenstvo – úzkost – vývin dieťaťa

ÚVOD

Tehotenstvo je špecifickým obdobím v živote ženy, počas ktorého dochádza k mnohým fyziologickým, kognitívnym, emocionálnym a sociálnym zmenám (13, 20). Preto je istým spôsobom prirodzené, že tehotné ženy sú znepokojené z vývinu ich zdravia a zdravia ich dieťaťa. Teoreticky akékoľvek obavy súvisiace s tehotenstvom môžu prispievať k vzniku tzv. prenatálnej úzkosti. Prenatálna úzkosť, najmä jej vyššia miera pociťovania tehotnou ženou, negatívne vplýva na vývin dieťaťa (12). Napriek závažnosti tohto javu, prenatálna úzkosť je konceptom, ktorý je ako vo výskume, tak aj v praxi relatívne podceňovaný (10).

Problematika mentálneho zdravia v perinatálnom období je dlhodobo koncentrovaná na depresiu, ktorej prevalencia u tehotných žien sa odhaduje na 13 % (4). Tehotenstvo je obdobím v živote ženy, kde sa objavujú úzkostné poruchy alebo už existujúce sa zhoršujú (23). Prevalencia matkami udávaných úzkostných symptómov je 18,2 % v 1. trimestri (10 štúdií, n =10 577), 19,1 % v 2. trimestri (17 štúdií, n = 24 499) a 24,6 % v 3. trimestri (33 štúdií, n = 116 720) (22,9 % pre všetky tri trimestre) (6). Ak zohľadníme výskyt tohto stavu u tehotných žien a jeho možný dopad na vývin plodu a zdravie dieťaťa, ide o problematiku, ktorá si vyžaduje adekvátnu pozornosť zo strany zdravotníkov.

ÚZKOSŤ „VO VŠEOBECNEJ“ ROVINE

Úzkosť je silný, negatívny emocionálny stav, ktorý je spojený so znepokojením, obavou, starosťou a rušivými myšlienkami. Obavy sú často sprevádzané pocitom ohrozenia, neschopnosti človeka predvídať a kontrolovať danú situáciu, alebo dosiahnuť požadované výsledky (10).

Psychológovia rozlišujú úzkostný stav (tzv. „state anxiety“) a úzkostnú črtu (tzv. „trait anxiety“). Kým úzkostný stav sa v priebehu času mení a úzko súvisí od konkrétnej situácie; úzkostná črta je relatívne nemenná, stabilná charakteristika osobnosti. Napríklad u ženy s vyššou úrovňou úzkostnej črty dochádza k pociťovaniu úzkosti pri mnohých situáciách, aj pri tých, ktoré iným ženám nespôsobujú žiaden problém, ako je napríklad bežná tehotenská prehliadka. Na strane druhej niektoré život ohrozujúce situácie môžu provokovať stav úzkosti aj u žien, ktoré typicky nie sú „úzkostné“ (10).

Je nutné poznamenať, že istý stupeň úzkosti nie je nevyhnutne zlá vec. Emócie, aj negatívne, sú dôležité, pretože motivujú jednotlivcov, aby reagovali na svoje prostredie. Napr. primeraná úroveň úzkosti o zdravie dieťaťa tehotnú ženu stimuluje k tomu, aby vyhľadala lekársku pomoc častejšie a podporuje ju k svedomitejšiemu prístupu k svojmu zdraviu (užívanie vitamínov, zdravé stravovanie). Avšak, ak žena stráca pocit kontroly nad svojím tehotenstvom alebo nie je schopná vysporiadať sa s úzkosťou, jej emócie prestávajú mať adaptačný charakter. Pod vplyvom tak silných emócií môže žena siahnuť po vysoko-rizikovom správaní, ako je fajčenie, konzumácia alkoholu, čo negatívne vplýva nielen na jej zdravie, ale aj na zdravie dieťaťa (10).

Perzistentne vysoká miera úzkosti podnecuje významný distres, interferuje s fungovaním organizmu a je stimulom k rozvoju úzkostných chorôb, ako sú napr. generalizovaná úzkostná porucha (GAD – generalized anxiety disorder), panická porucha či špecifické fóbie (15).

PRENATÁLNA ÚZKOSŤ

Prenatálnu úzkosť vnímame ako špecifický typ úzkosti vyskytujúci sa u tehotných žien (4). Ide o stav podobný úzkosti, ale je súčasne odlišný, pretože je stimulovaný javmi, ktoré majú súvis s tehotenstvom. Prenatálnu úzkosť je možné vnímať ako negatívny emocionálny stav, ktorý úzko súvisí s obavami týkajúcimi sa zdravia a blahobytu dieťaťa, blížiaceho sa pôrodu, s pobytom v nemocnici a zdravotnou starostlivosťou, narodením dieťaťa, s priebehom popôrodného obdobia, s prijatím roly „matky“ (7, 10).

Hoci z teoretického ako aj metodologického hľadiska sa rozlišuje „všeobecná“ úzkosť a prenatálna úzkosť, v nasledujúcich častiach príspevku uvedené druhy úzkosti plne nediferencujeme.

RIZIKOVÉ FAKTORY ÚZKOSTI TEHOTNÝCH ŽIEN

Demografické a ekonomické faktory

Nízky socio-ekonomický status prezentovaný nezamestnanosťou, finančnými ťažkosťami či problémami s bývaním zvyšuje úzkosť tehotných žien (16). Najmä nedostatočný príjem sa opakovane preukázal ako faktor zvyšujúci úroveň úzkosti. Pri vzdelaní nie sú výsledky výskumov jednoznačné. Avšak najmä výrazne nízky vek tehotných žien („tínedžerky“) a veľmi vysoký vek podnecuje k odlišnému vnímaniu tehotenstva a zvyšuje mieru úzkosti (10).

Tehotenstvo, pôrod, zdravie tehotnej ženy

Vyššia úzkosť počas tehotenstva úzko súvisí so zdravotným stavom tehotnej ženy – či už ide o problémy/komplikácie počas predchádzajúceho alebo súčasného tehotenstva (10, 16). Tehotné ženy s chronickým, závažnejším ochorením sa môžu obávať, ako choroba ovplyvní vývin ich dieťaťa ako aj ich zdravie (10). Napr. ženy s gestačným diabetom uvádzali vyššiu mieru úzkosti v porovnaní s kontrolnou skupinou zdravých tehotných žien (22).

Plánované tehotenstvo sa spája s nižšou mierou úzkosti pociťovanej na začiatku ako aj na konci tehotenstva (10), naopak neželané tehotenstvo úzkosť stupňuje (8). Negatívny postoj, resp. negatívne myšlienky tehotnej k vlastnému dieťaťu (k plodu) sa spájajú s vyššou mierou úzkosti (16). Viacrodičky zvyčajne mávajú nižšiu úroveň úzkosti ako prvorodičky, čo súvisí s tým, že majú predstavu, s čím sa počas tehotenstva či pôrodu môžu stretnúť, čo môžu očakávať, a to pravdepodobne znižuje mieru ich úzkosti (10).

Problémy s fertilitou, strata dieťaťa (pôrod mŕtveho plodu), nepriaznivé skúsenosti z predchádzajúceho pôrodu (komplikácie počas pôrodu, vnímanie nedostatočnej podpory pri pôrode, pocit straty kontroly nad pôrodom) sú významné faktory vedúce k nárastu úzkosti (16).

Taktiež bolo zistené, že úzkosť tehotných má spojitosť so spôsobom vedenia pôrodu. Autori Olieman et al. (2017) v prehľadovej štúdii zistili, že ženy ktoré sa dožadovali elektívneho cisárskeho rezu (bez zdravotných indikácií) mali vyššiu úroveň prenatálnej depresie a úzkosti (19).

Psycho-sociálne faktory

Niektoré štúdie skúmali vzťah medzi prenatálnou úzkosťou a úzkosťou vo všeobecnej rovine (t. j. úzkosť ako stav či úzkostná črta). Výsledky konzistentne preukázali, že ženy, ktoré sú viac úzkostné vo všeobecnej rovine, majú aj vyššiu úroveň prenatálnej úzkosti (10). Pozitívna psychiatrická anamnéza u tehotnej je veľmi dominantný faktor (8, 16) nielen úzkosti počas tehotenstva, ale aj úzkosti pociťovanej po pôrode (16). Ženy s nižším sebavedomím, s negatívnym vnímaním seba samej, s viac pesimistickým pohľadom na život a nižšou mierou kontroly nad životnými situáciami inklinujú k výraznejšej úzkosti. Vydaté ženy a ženy s lepšími sociálnymi vzťahmi (kvalita vzťahov s partnerom/manželom) majú nižšiu úroveň úzkosti (10). Naopak fyzické a/alebo domáce násilie, rovnako vplyv extrémne silnej životnej udalosti podnecuje nárast intenzity úzkosti u tehotnej ženy (16).

DÔSLEDKY

Biologické vplyvy úzkosti počas tehotenstva

Dopad úzkosti pociťovanej tehotnou ženou bol preukázaný už u vyvíjajúceho sa plodu. Plod úzkostnej tehotnej ženy odlišne reaguje na jej činnosť srdca, má redukovanú variabilitu pulzovej frekvencie či vyššiu motorickú aktivitu (18).

Existuje veľké množstvo známych rizikových faktorov predčasného pôrodu, ako je napr. hypertenzia, gestačný diabetes, nízka prekoncepčná hmotnosť, vyšší vek matky (2, 14, 24). Avšak isté percento predčasných pôrodov nie je možné predikovať alebo vysvetliť uvedenými rizikovými faktormi. Preto sa niektorí výskumníci začali zaoberať možnosťou existencie ďalších rizikových faktorov, ktoré súvisia s životom tehotnej ženy, pôsobením stresu, chýbaním či neefektívnosťou sociálnych vzťahov. Zistilo sa, že k psycho-sociálnym prediktorom predčasného pôrodu je možné zaradiť aj silný stres, depresiu či úzkosť. Úzkosť skracuje dobu gestácie (8) a vedie k nárastu spontánnych predčasných pôrodov (pred 37 týždňov gestácie) (18). Úzkosť počas tehotenstva má pravdepodobne rovnako silný, ak nie silnejší vplyv na dĺžku gestácie ako fajčenie (7). Úzkosť tehotných žien determinuje aj pôrodnú dĺžku, ktorá je u detí matiek s vyššou úrovňou úzkosti menšia v porovnaní s deťmi „neúzkostných“ matiek (21).

Vplyv úzkosti pociťovanej počas tehotenstva na dojčenie bol skúmaný v minimálnej miere a nepriniesol jednoznačné výsledky, preto nie je možné exaktne konštatovať existenciu prepojenia medzi týmito javmi (8).

U detí úzkostných tehotných žien sa zistili isté morfologické zmeny na mozgu. Stresové situácie počas tehotenstva sú spájané s menším obvodom hlavy novorodencov (po korekcii s pôrodnou hmotnosťou), s pomalším rastom ľavého a pravého hipokampu v prvom polroku života (hodnotené MRI) (18) či redukciou denzity sivej mozgovej hmoty (8, 18). Buss et al. (2010) posudzovali úzkosť tehotných žien v 19., 25. a 31. týždni gestácie a následne analyzovali štruktúry mozgu (MRI) u 6 až 9 ročných detí (n-35). Autori zistili zmeny vo viacerých oblastiach mozgu – ako napr. prefrontálny kortex, premotorický kortex, mediálny temporálny lalok, laterálny temporálny kortex, postcentrálny gyrus, mozoček. Dôležitým zistením však je, že asociácia medzi vysokou úrovňou úzkosti a zmenami na mozgu bola preukázaná iba v 19. týždni gestácie (5).

Kognitívne, psychické, behaviorálne vplyvy úzkosti

Systematický prehľad (analýza 31 štúdií) skúmajúci úzkosť tehotných žien a väzbu matka-plod zistil, že kým niektoré aspekty tejto unikátnej väzby nie sú úzkosťou ovplyvnené (napr. prijatie roly matky), kvalita emocionálneho prepojenia medzi matkou a plodom silnou úzkosťou narušená je (9). Úzkosť teda poškodzuje emocionálne puto a prvotnú interakciu medzi matkou a dieťaťom, čo môže negatívne ovplyvniť aj kvalitu ďalších postnatálnych interakcií.

U detí matiek, ktoré prežívali vysokú mieru úzkosti v tehotenstve, sa zistili viaceré problémy kognitívneho, emocionálneho a behaviorálneho charakteru. Vyššia úroveň úzkosti podnecuje vznik psychických problémov u detí, ako je úzkosť, depresívne symptómy, problémy s internalizáciou či problémy s externalizáciou (18). Štúdie poukazujú na to, že tieto deti majú poruchy koncentrácie, sú hyperaktívne (18, 21), impulzívnejšie reagujú na kognitívne úlohy (18), sú podráždenejšie, roztržitejšie, odlišných spôsobom reagujú na stresové udalosti v svojom živote, prežívajú väčší strach (21), sú bojazlivejšie. Tieto deti nie sú schopné stráviť dlhší čas pri produktívnej hre, naopak inklinujú k stereotypných činnostiam. Zmeny sa dotýkajú aj verbálnej stránky: zistená bola horšia verbálna inteligencia, problémy s vizuálnou pamäťou (18), problémy rečového charakteru a dyslexia (21).

Mechanizmy vysvetľujúce prepojenie medzi úzkosťou pociťovanou počas tehotenstva a dopadmi na zdravie dieťaťa nie sú plne objasnené. Pri vysvetľovaní tejto asociácie sa mnohí odborníci prikláňajú k tzv. hypotéze vývinového pôvodu zdravia a chorôb (DOHaD – Developmental Origins of Health and Disease). Na podklade tejto hypotézy intrauterinné prostredie vo významnej miere ovplyvňuje vývin plodu a vytvára základy chorôb, ktoré sa prejavia postnatálne (18).

Kortizol zohráva významnú úlohu pri fyziologickom vývine mozgu, avšak jeho nadmerné koncentrácie môžu modifikovať proliferáciu buniek, ich diferenciáciu, vývin synáps v rôznych oblastiach mozgu. Stresové hormóny, ktoré sú úzkostnou tehotnou ženou vylučované vo vyššej miere, majú škodlivé účinky na plod. Placenta dokáže chrániť plod pred pôsobením vysokých koncentrácií kortizolu produkovaných tehotnou ženou, a to sekréciou napr. inaktivačného enzýmu (11-beta hydroxysteroid dehydrogenáza typu 2 – 11β-HSD2). Nižšia sekrécia tohto enzýmu placentou napr. pri silnej úzkosti spôsobuje, že je plod nechránený, viac zraniteľný voči cirkulujúcim stresovým hormónom matky. Vystavenie plodu vysokým koncentráciám glukokortikoidov, najmä v skorých senzitívnych fázach vývinu mozgu, predstavuje možný významný faktor vysvetľujúci negatívne dopady pociťovanej úzkosti tehotných žien na zdravie detí (18).

Ďalším možným vysvetlením je vplyv neadekvátnej výživy v prenatálnom období. Medzi úzkosťou tehotnej ženy, zdravím dieťaťa a výživou tehotnej ženy existuje viacnásobné prepojenie. Strava tehotnej, a najmä niektoré jej zložky – ako napr. polynenasýtené mastné kyseliny, železo, foláty – vo významnej miere determinujú vývin nervového systému plodu (17). U žien dominantne bielej rasy s adekvátnym vzdelaním sa zistilo, že úzkosť iba mierne ovplyvňuje kvalitu stravovania počas tehotenstva (11), avšak so zhoršujúcim sa socio-ekonomickým zázemím tehotných žien sa zhoršuje nielen kvalita, ale aj kvantita stravovania (3). Socio-ekonomické problémy ako strata zamestnania, obmedzený príjem financií, problémy s bývaním sú silnými stresormi, ktoré tehotné pociťujú a ktoré sa spolupodieľajú na ich stravovaní (17). Súčasne silná, intenzívna úzkosť počas tehotenstva mení niektoré aspekty životosprávy tehotnej, napr. podnecuje k abúzom alkoholu (1), podporuje fajčenie a mení stravovacie návyky tehotnej (17).

ZÁVER

Problematike úzkosti tehotných žien a jej dopadu na zdravie plodu a dieťaťa venuje odborná literatúra najmä v posledných rokoch čoraz väčšiu pozornosť. Pravdepodobne to súvisí s tým, že prevalencia tohto stavu je vyššia ako prevalencia depresie. Pribúda čoraz viac výskumov analyzujúcich uvedený jav. Napriek istým obmedzeniam a nedostatkom štúdií (chýbanie väčšieho množstva prospektívnych, longitudinálnych výskumov, veľká rôznorodosť metód používaných pri hodnotení úzkosti tehotných, subjektívne posudzovanie zdravia dieťaťa matkou) nie je možné poprieť existenciu negatívneho vplyvu úzkosti počas tehotenstva na rôzne aspekty zdravia detí. Preto si táto problematika vyžaduje pozornosť ako zo strany klinikov, tak aj výskumníkov.

Konflikt záujmov: žiadny.

ADRESA PRE KOREŠPONDENCIU:

PhDr. Slávka Mrosková, PhD.

Prešovská univerzita

Katedra ošetrovateľstva, Fakulta zdravotníckych odborov

Partizánska 1, 080 01 Prešov, SR

e-mail: slavka.mroskova@unipo.sk