MÝTY O STABILIZAČNÍM SYSTÉMU

Súhrn

Principy stabilizačního cvičení se hojně rozšířily v rámci prevence poranění, ale také léčby různých muskuloskeletálních poruch, zejména bolestí bederní páteře. Dosud, ač je to překvapivé, nezaznamenaly větší kritiku. Tento článek se zabývá původní ideou tohoto cvičení a do jaké míry odpovídá současným rozsáhlým znalostem o motorické kontrole, prevenci poranění a rehabilitaci z pohledu neuromuskulárního a muskuloskeletálního, zejména po poranění.

Klíčová slova:
stabilizační systém, transversus abdominis, chronická bolest bederní páteře, neuromuskulární rehabilitace

ÚVOD

Stabilizační systém (SS) vešel do povědomí koncem roku 1990, kdy se objevily studie, které poukazovaly na změnu aktivace svalstva trupu po poranění bederní páteře a u chronických pacientů s bolestí bederní páteře (CLBP) (1, 2). Tento výzkum sloužil k lepšímu pochopení kontroly zapojení svalstva trupu v rámci neuromuskulárního pojetí, speciálně u bolestí a poranění bederní páteře. Již před 40 lety bylo známo, že při poranění a bolesti dochází ke změnám motorické kontroly (3). Studie zabývající se SS potvrdily tyto změny u trupového svalstva. Z těchto zjištění, kombinovaných s obecným pohledem na posilování břišního svalstva jako podpory zad a s vlivy z Pilatese, vyplynuly tyto domněnky že:

1. Určité svaly jsou pro stabilizaci páteře důležitější, zejména transversus abdominis (TrA).
2. Oslabené břišní svaly vedou k bolesti bederní páteře (LBP).
3. Posilování břišního nebo trupového svalstva může snížit bolest bederní páteře.
4. Existuje speciální skupina svalů, zodpovědná za osový orgán, která pracuje nezávisle na ostatních svalech.
5. Posílení svalů osového orgánu bude předcházet poranění.
6. Existuje souvislost mezi stabilitou a bolestí bederní páteře.

V důsledku těchto domněnek se odvíjel pohled celého světa, jak z hlediska sportu, tak z hlediska léčby (např. „zatahování bříška”, posilování trupového svalstva u atletů i pacientů v rámci prevence či léčby)‚ (4, 5). Od této chvíle se stal stabilizační systém kultem a transversus abdominis jeho mantrou.

V tomto článku některé tyto domněnky znovu otevřeme, zejména se zaměříme na:

1. Úlohu TrA jako stabilizátoru a vztahu k LBP: je TrA natolik důležitý pro stabilizaci?
2. Aktivace TrA: jaký je rozdíl v aktivaci u asymptomatických jedinců a pacientů s LBP? Může být aktivace změněna pomocí SS cvičení?
3. Síla břišního svalstva: jaká je normální síla, potřebná k dennímu životu? Může stabilizační cvičení tuto sílu ovlivnit?
4. Aktivace jednoho svalu: můžeme aktivovat selektivně jeden sval? Má to nějaký vliv na pohyb z hlediska funkce?

HLAVNÍ ČÁST

Domněnky o stabilizaci a roli TrA

Lidská páteř sama o sobě je nestabilní sruktura a její stabilita je zajištěna pomocí ko-kontrakce trupového svalstva. Existence určité svalové skupiny, zejména TrA (jako hlavní anteriorní stabilizátor), jež se podílí jak anatomicky tak funkčně na stabilitě páteře, je často mylně považována v pojetí SS za klíčovou.

Dnes již víme, že za stabilitu trupu odpovídá mnoho různých svalů, jejichž stabilizační funkce se mění dle situace (viz níže).

Ve vzpřímeném držení má TrA několik funkcí. Skutečně plní funkci stabilizační, ale v synergii s řadou dalších svalů, které tvoří abdominální stěnu a okolí(6-8). Dále hraje roli při kontrole tlaku v abdominální dutině při mluvě, dýchání, vylučování, zvracení atd. (9). TrA tvoří zadní stěnu inquinálního kanálu, kde slouží jako chlopeň a zabraňuje tím průniku viscerálních orgánů do kanálu (10).

Nakolik je TrA důležitý pro stabilizaci páteře? Jednou z možností, jak to zjistíme, je zodpovědět, zda při jeho poškození nebo přetížení dojde k bolesti bederní páteře.

Podle anatomie (Gray, 36. vydání, 1980, s.. 555) není Tr Au některých jedinců přítomen buď vůbec nebo je u nich spojen s m. obliqeus internus. Bylo by zajímavé se dozvědět, jak tyto jedinci stabilizují trup a zda-li trpí bolestmi bederní páteře.

Těhotenství je další příklad, kdy je role TrA jako stabilizátoru páteře zpochybněna. Během těhotenství se svaly břišní stěny enormě natahují, ztrácejí na síle a schopnosti stabilizovat pánev proti odporu (11, 12). Toto bylo prokázáno ve studii těhotných žen (n=318), které nebyly schopny vstávat ze sedu v důsledku nadměrného přetažení a oslabení břišní stěny (12). Oproti netěhotným ženám se 16,6 % nezvedlo ani jednou. Naproti tomu zde nebyla žádná korelace mezi výkonem při vstávání a bolestí zad, tedy síla břišního svalu neměla souvislost s bolestí bederní páteře. Navzdory tomuto je cvičení SS často předepisováno jako trénink břišního svalstva, speciálně jako léčba při LBP u těhotných. Neexistuje dostatek důkazů, že by vznik LBP u těhotných souvisel s lokální poruchou stability páteře. Mezi predispoziční faktory patří: např. BMI, hypermobilita a amenorhea v anamnéze (13), nižší sociální vrstvy, předchozí LBP (14), placenta lokalizovaná na zadní stěně, ve fundu děložním, znatelná korelace mezi váhou plodu a LBP s iritací (14). Je překvapivé, že v těhotenství dramatické, posturální, mechanické a funkční změny v oblasti trupu a bederní páteře nehrají žádnou větší roli ve vývoji LBP.

Dalším zajímavým obdobím z hlediska stabilizace je období po porodu. Během 4-6 týdnů se břišní svalstvo vrací do původního stavu. Rectus abdominis se vrací ke své původní délce během 4 týdnů a trvá obvykle 8 týdnů než dojde k normalizaci stability v oblasti pánve (11). V tomto období se tudíž předpokládá minimální stabilizace páteře v důsledku slabých břišních svalů a fascie. Zvyšuje to pravděpodobnost LBP?

V nedávné studii byl porovnáván kognitivně-behaviorální přístup s klasickou fyzioterapií zaměřenou na pánev a bederní páteř u LBP bezprostředně po porodu (15). Bylo zajímavé, že z původních 869 těhotných žen, zařazených do studie, bylo 635 vyloučeno pro spontánní úzdravu do týdne od porodu. Tato úzdrava proběhla dříve než úprava abdominálních svalů (síla, délka, kontrola) (11). Jak je možné, že bolest beder a pánve se zlepšila během období insuficience břišních svalů? Proč se nám páteř nezhroutila? Není souvislost mezi břišním svalstvem a stabilitou páteře přeceňována?

Dalším příkladem z literatury zohledňujícím souvislost mezi funkcí břišního svalstva a LBP je obezita. Analogicky jako u těhotných i u obézních bychom předpokládali oslabení břišního svalstva a porušení normální mechaniky a kontroly svalstva trupu, včetně TrA. Podle modelu SS bychom u těchto jedinců očekávali zvýšený výskyt LBP, avšak epidemiologické studie to nepotvrzují (16).

Dalším bodem, který nám osvětlí tento problém, je studie sledující pacienty s porušením břišních svalů po operaci. Ovlivní takovéto poškození stabilitu páteře nebo přispívá ke vzniku LBP? Po mastektomii se při rekonstrukci prsu využívá část jednoho rectus abdominis. Pacientky po tomto zákroku odcházejí pouze s jedním rectem abd. a oslabenými břišními svaly. Tento zásah do biomechaniky trupu pravděpodobně rovněž vede ke změně motorické kontroly. Nehledě na všechny tyto změny nenacházíme žádnou souvislost s LBP nebo s porušením funkce pohybových aktivit, sledováno po několik let po operaci (17, 18).

Dalším příkladem je operace inquinální hernie. Během této operace dochází k poškození TrA (19, 20). Doposud není žádná epidemiologická studie, potvrzující souvislost s LBP (je to proto, že neexistuje?).

Podle v.u. můžeme uzavřít, že břišní svalstvo, ač po velkých fyziologických změnách jako je těhotenství, poporodní období nebo obezita, žádným způsobem nepoškozuje páteř. Obdobně, poškozené břišní svalstvo po operaci neovlivní normální pohyblivost nebo vznik LBP.

Časové souvislosti

V jedné z novějších studií bylo prokázáno, že při rychlém pohybu HK, DK se aktivace TrA u CLBP opozdí v porovnání s asymptomatickými jedinci (1, 2). Díky tomu se předpokládalo, že TrA, spojený s lumbodorsální fascií, hraje dominantní roli při kontrole stability bederní páteře (8). A proto jakékoliv oslabení tohoto svalu by mělo vést v bederní páteři k problémům.

Tato domněnka byla přijata s otevřenou náručí. Předně, všechny struktury našeho těla jsou vzájemně propojeny, anatomicky i biomechanicky. Potřebujeme nůž, abychom je oddělili jednu od druhé. Není těžké vymyslet teorii, že TrA, jako hlavní anteriorní sval, kontroluje stabilitu páteře. U normálního jedince posturální reflexy předcházejí očekávaný pohyb a TrA je jedním z mnoha svalů trupu, který se toho účastní (21). Jen to, že je u zdravého jedince zaktivován dříve než ostatní svaly, neznamená, že je důležitější. Znamená to pouze, že je zapojován jako první v celkovém sledu (22). Nedávno byla časná aktivace TrA dávána do souvislosti jako kompenzace pro jeho dlouhé anteriorní elastické fascie (23).

Může to být stejně platné jako domněnka, že zpožděná aktivace u jedinců s LBP slouží spíše jako ochrana pro bedra než dysfunkční vzorec aktivace. Kromě toho během rychlého rozpažení dojde u jedince k reflexnímu podráždění, které způsobí zpožděnou TrA, akce nesouvisí se stabilizací (24, 25). Analogií je ucuknutí ruky z horkého povrchu. Je jasné, že pacient s poškozeným ramenem bude mít jiný pohybový vzorec v paži než normální jedinec. Tento vzorec nebude souviset se stabilitou ramene, ale jedinec si bude vybírat vzorec pohybu s nejmenší bolestivostí, i když v daný moment bolestivý nebude. Obdobný fenomén byl pozorován u trupu, kdy pouhé ohrožení bolestí v bedrech vedlo k jinému posturálnímu napětí (26).

V původních studiích SS byl časový rozdíl v aktivaci u asymptomatických jedinců a pacientů s CLBP okolo 20 ms, tj. rozdíl jedné padesátiny vteřiny (27). Nešlo o rozdíl ve svalové síle, ale časové aktivaci, která je mimo vědomou kontrolu pacienta i terapeuta (jeho schopnosti ji testovat či ovlivnit).

U cvičení SS je kladen důraz na posilování TrA, na pomalé pohyby vleže nebo podporu klečmo (28). Obecně se věří, že takováto cvičení napomáhají normalizovat motorickou kontrolu, včetně dysfunkční aktivace svalů. Tento druh cvičení pravděpodobně není schopen odstranit dysfunkční aktivaci (načasování). Je to jako ve snaze hrát na piano rychleji pomocí závaží na prstech. Důvod, proč je to neefektivní, souvisí s nesrovnalostmi, které při SS tréninku vyplývají z principů motorického učení (princip podobnosti) a tréninkového postupu (princip specificity), viz. diskuse níže. Podle těchto principů se naše neuromuskulární a muskuloskeletální systémy adaptují na každou jednotlivou pohybovou situaci. Co se naučíme v jedné situaci, nemusí být využitelné v jiné, např. jestliže je potřeba trénovat sílu, zvedá se závaží, jestli rychlost, trénuje se rychlost a podle těchto principů, pokud je nutné kontrolovat správné načasování aktivace, proveďte pohyb co nejrychleji a doufejte, že se systém sám zresetuje (29).

Zastánci SS, ve snaze vyřešit problém načasování, navrhují: učit pozvolna kontrahovat TrA nebo zapínat stabilizační svaly (4, 30). Pozvolná kontrakce by řešila dysfunkční aktivaci. To, o co se ale snaží, je vnutit abnormální, ne-funkční vzorec kontroly neuromuskulárního systému, porušit ochranný mechanismus, který je starý jako lidstvo samo.

Víme, že následně po poranění se svaly ko-kontrahují kolem kloubu (kromě dalších komplexních reakcí). Tato odpověď na poranění je stejná u CLBP pacientů (3, 34), u kterých dochází během pohybu ke ko-kontrakci flexorů a extenzorů trupu (35). Tato reakce je na úrovni podvědomí a je velmi komplexní. Vyžaduje komplikovanou souhru mezi relativním načasováním, trváním, silou, délkami svalů a rychlostí kontrakce synergisty (27, 36). Tyto vzorce se budou měnit od pohybu k pohybu (poloha) (37-39). Svalová aktivita natažené paže vstoje se bude měnit s předklonem, rotací nebo v každé jiné poloze. V původních SS studiích byla zpožděná aktivace TrA pozorována během rychlého pohybu HK, nikoliv pomalého. Dokonce ani během obyčejné rotace trupu není aktivita v TrA rovnoměrná (40, 41).

Tyto studie ukazují problémy, se kterými se musí pacient potýkat, pokud se učí ovládat trupové svaly. Tzn. jak má člověk vědět, které břišní svaly zapojovat během určitého pohybu nebo polohy? Jak má vědět, kdy vyměnit synergisty během pohybu? Jak má vědět jakou optimální ko-kontrakci má zvolit? Pokud se u CLBP pacientů již ko-kontrakce používá, tak proč ji zvyšovat? Je naivní se domnívat, že pozvolná ko-kontrakce TrA bude přebíjet nebo facilitovat tyto vzorce? Žádná studie k dnešnímu datu neprokazuje, že SS cvičení bude resetovat aktivaci svalů u CLBP pacientů.

SVALOVÁ SÍLA

U svalové síly trupu a jejího vztahu k LBP a k prevenci poranění je ještě více nejasností. To, co víme je, že následkem bolesti/poranění dochází ke změně kontroly zapojení svalů trupu, včetně snížení svalové síly.

Na základě tohoto byly vysloveny domněnky, že:

1. Ztráta svalové síly stabilizačních svalů může vést k poranění beder.
2. Zvýšení svalové síly stabilizačních svalů může zmírnit bolest zad.

Jakou silou musíme ko-kontrahovat svaly trupu, aby došlo ke stabilizaci páteře? Vypadá to, že odpověď není příliš jasná. Během stoje a chůze jsou svaly trupu minimálně aktivovány (42). Hluboký erector spinae, psoas a quadratus lumborum se vestoje nezapojují! U některých jedinců není v těchto svalech detekovatelná EMG aktivita. Během chůze se rectus abdominis aktivuje ze 2 % (MVC-max. kontrakce) a obliqus externus z 5 % MVC (43). Během stoje je „aktivní” stabilizace dosažena pomocí velmi slabé ko-kontrakce flexorů a extenzorů trupu, odhadovaná na méně než 1 % MVC a vzrůstající na 3 % MVC, po zatížení 32 kg. Při poranění se odhaduje nárůst pouze na 2,5 % MVC v odlehčení i zátěži (44). Během předklonu a zvedání 15 kg se ko-kontrakce zvyšuje pouze na 1,5 % MVC (45).

Nabízí se otázka, proč jsou předepisována posilovací cvičení, když je potřeba tak malé síly ko-kontrakce k vykonání pohybu. Tato nízká ko-kontrakce svědčí o tom, že ztráta této svalové síly nehraje roli u stabilizace páteře. Člověk by musel ztratit podstatnou část svalové hmoty předtím, než dojde k nestabilitě páteře!

Nízká ko-kontrakce svalů trupu má důležitý klinický dopad. Znamená to, že většina jedinců těžko kontroluje tak nízkou úroveň aktivity nebo si ji vůbec neuvědomuje. Pokud ano, ko-kontrahují dobře, tj. nad normální úroveň, potřebnou ke stabilizaci. Dojde ke zvýšení komprese bederní páteře a snížení pohyblivosti (viz níže).

Nacházíme zde souvislost mezi oslabením břišních svalů (např. TrA) a LBP? Obecné podvědomí u terapeutů a trenérů využívajících SS je spojené s názorem, že posílení trupu zlepší existující bolest beder. Ukazuje se, že svaly jako je multifidus (46) mohou atrofovat u akutní i chronické LBP (zatím ještě neprůkazné). Navzdory tomu posilování těchto svalů nezlepšuje bolest nebo disability u CLBP pacientů (47). Zlepšení bylo v důsledku změn neuromuskulární aktivace u bederních svalů a psychologického efektu, např. motivace či tolerance bolesti (48). Obdobně se ví, že někteří pacienti s CLBP (31, 49, 50) vykazovali známky oslabení břišních svalů (36, 51, 52). Doposud žádné studie neprokázaly atrofii břišních svalů a žádné neprokázaly, že posílení stabilizačních svalů, zvláště břišních svalů a TrA, by mělo snižovat bolest beder (viz diskuse níže).

Znovu tu máme příklady, kdy se aktivita břišních svalů neliší u asymptomatických a CLBP jedinců. Např. u vrcholových hráčů golfu byla aktivita břišních svalů a známky únavy svalů (po opakovaném švihu) podobná, ať šlo o asymptomatické jedince nebo CLBP (53). A přesto toto je skupina sportovců, kteří často obdrží cvičení SS.

Byla zpochybněna efektivita SS cvičení ve smyslu posílení stabilizačních svalů. Ukázalo se, že během SS cvičení maximální volní kontrakce (MVC) stabilizačních svalů je pod požadovanou úrovní, a tudíž je obtížné dosáhnout posílení (54, 56). Navíc ve studii o únavě u CLBP po čtyřtýdenním stabilizačním cvičení nedošlo k žádnému významnému zvýšení svalové síly (57). V nedávné studii se ukázalo, že je potřeba až 70 % MVC, aby se zvětšila síla břišních svalů (58). Je nepravděpodobné, že by stabilizační cvičení dosáhlo až na tuto úroveň (59).

Problém aktivace jednoho / stabilizačního svalu

Jeden z principů cvičení SS je, jak izolovaně zapojit TrA, anebo jak samostatně zapojit stabilizační svaly bez ostatních.

Není pochyb, že existuje skupina „stabilizačních” svalů trupu, které pracují nezávisle na ostatních svalech během denních či sportovních aktivit (37, 60). Tato klasifikace je anatomická, ale nemá žádnou souvislost s funkcí. Nábor motorických jednotek a nábor svalů je mohutný (61, 62), ovlivňuje celý organismus. Abychom cíleně ovlivnili stabilizační svaly, jedinec musí překonat přirozené pohybové vzorce, což je nepraktické až nemožné a potenciálně nebezpečné: „Jedinci vystavení vnější zátěži si přirozeně vybírají ten pohybový vzor, který je vhodný k udržení stability páteře. Vědomý zásah do přirozeného zapojování svalů může event. vést ke snížení stability a bezpečnosti” (63).

Trénink jediného svalu je ještě obtížnější. Aktivace svalu pomocí svalu neexistuje (64). Jestliže se chceš dotknout rukou úst, nervový systém „přemýšlí” ruku na ústa, spíše než zapni biceps, dřív než pectoralis a podobně. Kontrola jednoho svalu je v hierarchii motorického systému podřízena spinálním motorickým centrům - a proces vzdálený vědomé kontrole (je zajímavé, že motoneurony určitých svalů jsou promíchané a neodpovídají anatomické distribuci v míše (65). A opravdu, ukázalo se, že poklep na šlachu rectus abdominis, obliqus externus a internus vyvolá napínací reflex, který se šíří i na svaly na ipsilaterální a kontralaterální stranu břicha (66). Toto ukazuje na funkční spojitost mezi senzitivní zpětnou vazbou a reflexní kontrolou břišních svalů a tímto je obtížné vědomě separovat jednotlivé svaly.

Tyto jednoduché principy motorické kontroly odrážejí dva problémy při SS tréninku. Za prvé není pochyb, že následkem poranění bude poškozena pouze jedna svalová skupina nebo jednotlivé svaly. Čím více EMG elektrod aplikujeme, tím komplexnější obrázek dostaneme (67). Je dobře zdokumentováno, že jsou zapojovány svaly – multifidus (68), psoas (69), bránice (8) svaly pánevního dna (70), glutein (7) atd. V podstatě u CLBP vidíme jako reakci na poškození širokou a komplexní reorganizaci motorické kontroly.

Druhým problémem SS cvičení je téměř nemožnost kontrahovat jeden sval nebo specifickou skupinu svalů. Je to obtížné i přes intenzivní trénink (72). Nemáme žádný vědecký důkaz, že TrA se může izolovaně aktivovat (62). Pacient-začátečník většinou kontrahuje všechny břišní svaly (6, 41, 73) . Tak proč klást důraz na TrA nebo jiný specifický sval či skupinu svalů?

SS VE VZTAHU K MOTORICKÉMU UČENÍ A TRÉNINKU

Model SS se rozchází se základními principy motorického učení a tréninku ve třech bodech:

1. Princip podobnosti (přenosu) motorického učení a princip specifity u tréninku.
2. Vnitřní a vnější hledisko.
3. Ekonomika pohybu.

Princip podobnosti – pokud trénujeme jakoukoliv aktivitu, naučíme se jí. Pokud se učíme hrát na piano, staneme se dobrým pianistou, čímž se vysvětluje princip podobnosti. Nemůžeme se naučit hrát na piano, pokud budeme trénovat na banjo. Tato adaptace netkví pouze v procesu učení, ale i fyzickém projevu - principu specifiky (74). Z tohoto důvodu vypadá vzpěrač fyzicky jinak než maratonec.

Jestliže se jedinec snaží trénovat TrA nebo jakýkoliv břišní sval vleže na zádech (75), není jisté, že bude tuto aktivitu schopen transformovat do stoje, běhu, předklonu při zvedání předmětu, sedu, atd. Pokud bude chtít využívat TrA i v těchto zmíněných pohybech a polohách, je třeba to takto trénovat. Všichni, kdo učí SS cvičení ke zvýšení výkonu, by měli tyto principy znát. Zdá se, že mnoho zastánců SS se těmito principy neřídí. Odráží se to v jedné ze studií, kde hodnotili efekt tréninku stabilizačních svalů na Swiss ballu na ekonomiku běhu (76)! V této studii se opět potvrdilo, že hra na banjo nevylepší hru na piano. Jedinci se vycvičili výborně v sedu na balonu, ale nemělo to žádný vliv na zlepšení běhu.

Kontrola svalstva trupu se změní při té činnosti, kterou trénujeme. Hod balonem bude vyžadovat jinou motorickou kontrolu než běh. Stejně tak při běhu to bude jiné než při lezení a podobně. Nemáme tudíž žádné univerzální cvičení, které by pokrylo všechny činnosti. Je možné trénovat motorickou kontrolu u specifické činnosti? Ano, je to jednoduché – trénuj jen tuto činnost a nestarej se o trup. Půvab tkví v tom, že ať procvičujeme jakoukoliv činnost, zapojujeme vždy veškeré svalstvo trupu.

Vnitřní a vnější hledisko tréninku - SS je začleněn ve všech v.u. modelových činnostech. Nyní se pokoušíme o kontrolu TrA při různých pohybových vzorech stoje a pohybů (30). Rychlost pohybu, balance a koordinace jsou základem SS tréninku. Nové modely učí pacienty „přemýšlet o svém osovém orgánu” během pohybových aktivit. Člověk se může podivit, zda David Beckham přemýšlí „o svém osovém orgánu” před přímým volným kopem nebo Michael Jordan při hodu do koše, nebo v našem případě pacient, který dobíhá na autobus nebo vaří. Jak dlouho mohou přemýšlet nad několika věcmi najednou?

Možná to není dobrý nápad pro sportovce. Pokud se učíme pohyb, měli bychom se koncentrovat na techniku (vnitřní hledisko) nebo na výsledný pohyb (vnější hledisko). Když se pacient-začátečník učí nový pohyb, technika (interní hledisko) mu může pomoci (77). Pro zkušenou osobu výkon závisí na koncentraci na vnějším prostředí (vnější hledisko), ale snižuje se, pokud se vrátí k internímu hledisku (78, 79). Např. při tenisovém podání nebo výkopu při fotbale je nutná velká přesnost, a proto jedinci užívají spíše vnější hledisko než vnitřní (80, 81). Tyto principy poukazují, že vnitřní hledisko na TrA nebo jinou svalovou skupinu bude snižovat výkon atletů. (Zatínání svalstva trupu může dokonce snižovat posturální kontrolu! (82)).

Ale zpět k rehabilitaci CLBP pacientů. Bude interní hledisko specifických svalů zlepšovat funkční používání svalstva trupu? Představme si dva příklady, kde pacienta učíme zvedat předmět ze země ze dřepu. V prvním případě mu dáme jednoduchou radu (interní hledisko), jako ohněte kolena a držte předmět blízko u těla atd. (83, 84). Tato instrukce obsahuje směs externího hlediska (např. držet předmět u těla a mezi koleny) a interního hlediska o pozici těla během zvedání. Druhý případ se zaměřuje na SS pojetí a pacient se má zaměřit na ko-kontrakci hemstringů a quadricepsů, jemně uvolnit gluteální svaly, svaly lýtka nechat protažené a současně zapnout tibialis anterior atd. Toto komplexní interní hledisko je základem SS tréninku, ale aplikované na trupové svalstvo. Je téměř nemožné, aby se pacient naučil jednoduché provedení s využitím tak komplikovaného postupu (interní hledisko).

Ekonomika pohybu – Podávané rady všem trénovaným SS, aby průběžně zapínali břišní a zádové svaly, mohou snížit efektivitu pohybu během denních a sportovních činností. Naše těla jsou uzpůsobena optimálnímu využití energie během pohybu. Je to tak zařízeno, že když se začátečník učí nový pohyb, využívá ko-kontrakce dokud se pohyb nevypiluje (85). Ko-kontrakce je známá jako „neefektivní z energetického hlediska” při učení novéhu pohybu. Její použití u již známeho pohybu bude neefektivní (86).

Toto se pravděpodobně odehrává u nadměrného zapojování trupového svalstva, vyučovaném v SS tréninku. U sportovců může mít škodlivý efekt na výkon. Anderson ve studii o efektivitě) běhu uvádí: „Ve vyšších soutěžích přirozenou cestou odpadají ti, co mají daný nebo získaný neefektivní způsob využití svého pohybového aparátu” (87).

SS JAKO PREVENCE PORANĚNÍ A TERAPEUTICKÉ VYUŽITÍ

Terapeuti a trenéři velebí SS systém jako vynikající ke zlepšení výkonu (88), prevenci poranění a vyřešení bolestí beder. Avšak tato tvrzení nejsou podpořena klinickými studiemi.

Abdominální / stabilizační cvičení jakoprevence LBP

V jedné ze studií asymptomatičtí jedinci (n=402) byli instruováni na školu zad nebo školu zad a posilování břišních svalů (89). Byli sledováni po dobu jednoho roku a během té doby byly zaznamenávány epizody LBP. Mezi skupinami nebyl nalezen žádný rozdíl. Zajímavým aspektem této studie byli asymptomatičtí jedinci s oslabeným břišním svalstvem, kteří měli posilovat v rámci SS a při začleňování do studie byli bez bolesti!

Jiná rozsáhlá studie se snažila ovlivnit SS programem LBP u atletů (n=257) a ani zde nedošlo k žádnému významnému zlepšení (90).

SS a léčba recidiv LBP a CLBP

Na první pohled se studie SS cvičení jeví jako slibné u recidiv LBP – signifikantní zlepšení při porovnání s dalšími druhy terapie (91-94).

Avšak zajímavou skutečností je, že pokud se SS porovnává s kondičním cvičením (tab. 1), oba koncepty jsou stejně efektivní (82, 95-101). Systematický přehled studií to potvrzuje. Tyto studie důrazně poukazují na fakt, že veškerá zlepšení a pozitivní efekty jsou založeny na aktivním cvičení spíše než na zlepšení stability páteře (je známé, že kondiční cvičení rovněž může zlepšit CLBP (95, 96).

Proč dávat pacientovi komplexní SS cvičení, které budé drahé a obtížné dodržovat? Nyní se doporučuje, aby byl pacient motivován ke cvičení, které upřednostňuje a více ho baví, což samozřejmě může zahrnovat i SS cvičení. Ale pacient by měl vědět, že SS cvičení je stejně efektivní jako každé jiné.

SS ve vztahu k etiologii LBP

Proč se cvičení SS nejeví efektivnější než ostatní cvičení? Částečně z výše uvedených důvodů, ale zejména proto, že v posledním desetiletí se dramaticky změnil pohled na etiologii bolesti zad. Psychologické a psychosociální faktory hrají důležitou roli mezi rizikovými a prognostickými faktory na začátku akutní epizody a při přechodu z akutního do chronického stadia (103). Rovněž spolupůsobí genetické (104) a behaviorální faktory, a naopak malé asymetrie páteře ztrácejí na významu.

Je těžké si představit, že zlepšení biomechaniky, jako je stabilizace páteře, může hrát roli v redukci bolesti beder, aniž by se přihlédlo k psychosociálním faktorům. I při akceptování jak biomechanické tak behaviorální složky si lze těžko představit, že SS může mít efekt v prevenci nebo v léčbě. Můžeme to dokázat při rozdělení potenciální příčiny poranění páteře na dvě kategorie:

1. Behaviorální skupina, která nadměrně zatěžuje páteř (předklon se zvedáním předmětů (105) nebo repetitvní sportovní aktivity (106-108).
2. Skupina, kde došlo k poranění při náhlé, neočekávané události jako je pád nebo poranění při sportu (107).

V behaviorální skupině je předklon a zvedání předmětů s nízkou aktivitou břišních svalů, což vede k další kompresi páteře (109). U pacienta s CLBP je zvedání spojeno s vyšší aktivitou trupu ve smyslu ko-kontrakce a zátěží páteře (33). Větší napětí břišních svalů může vést k další kompresi páteře. Vzhledem k tomu že komprese páteře při zvedání může páteř ohrozit, nejsou tyto malé rozdíly zanedbatelné (11). Nelze si tudíž představit, jakým způsobem může SS přispět k ochraně páteře během těchto činností.

Často je pacientům doporučováno vsedě zapnout autochtonní svaly, jako ochranu páteře. Ačkoli není sed brán jako predispoziční faktor vzniku LBP, mají někteří pacienti úlevu vstoje (111). Tento fenomén se objevuje u pacientů, kde dojde vsedě ve flexi k uzavření přední strany segmentu nebo segmentální instabilitě (111). Sed je ale spojen se zvýšením aktivity břišních svalů (v porovnání se stojem) (112), včetně zvýšeného tlaku na bederní disky (v porovnání se stojem) (113). Zvýšení aktivity při ko-kontrakci ventrálních a dorzálních svalů v oblasti bederní páteře pravděpodobně nepovede k vyšší ochraně páteře u pacientů se snížením/ patologií disku a může dokonce vést ke zvýšení komprese páteře. Není známo, zda-li zapínání autochtonních svalů může zabránit posunu nestabilního segmentu. Je to nepravděpodobné, neboť i u zdravých jedinců dochází vsedě ke creep deformaci spinálních struktur (114). Creep deformace bude vyšší při vyšší ko-kontrakci trupového svalstva.

Ve druhé skupině bude mít preventivní cvičení SS minimální význam u náhlého poranění. Většina poranění proběhne během sekundy než stačí CNS zareagovat. Často jsou poranění spojována s únavou (115) nebo sportovním přetížením (116), které ve spojitosti s náhlým, rychlým, neočekávaným pohybem vedou k poranění (107). Tomuto poranění lze těžko zabránit silným TrA či budeme-li udržovat konstantní svalovou kontrakci.

Potenciální nebezpečí u SS?

Neustálé abnornální zapojování trupového svalstva může být potenciálním zdrojem bolesti až poškození v oblasti páteře a pánve. Je známo, že kontrakce trupových svalů způsobí kompresivní tlak na bederní páteř (45) a že CLBP pacienti mají tendenci ke zvýšení ko-kontrakce svalů během pohybu (44). Toto vede opět ke zvýšení komprese páteře. Doporučení u cvičení SS ke zvýšení ko-kontrakce vede ke zvýšení komprese již drážděných disků a intervertebrálních kloubů (36, 63).. Nedávná studie hodnotila efekt stabiliza- čního cvičení na pohyblivost a stabilitu páteře při náhlých vychýleních trupu (117). Stabilizační cvičení zahrnovalo – vtahování a zapínání břišních svalů. Vtahování břišních svalů bylo neefektivní a vůbez nezlepšovalo stabilitu. Zapínání břišních svalů nezlepšovalo stabilitu, ale zvyšovalo kompresi páteře. Kontrolní skupina, která specificky necvičila, měla ideální stabilitu bez nadměrné komprese páteře.

Další komplikací zvýšeného napětí břišního svalstva může být zvýšení nitrobřišního tlaku (118). U pacientů s bolestí v pánvi předpokládáme poškození pánevních ligament v důsledku zvýšeného intraabdominálního tlaku (119). Výsledkem této studie bylo doporučení snížení nitrobřišního tlaku, tudíž vyloučení SS cvičení.

Nemělo by se našim pacientům doporučovat břišní stěnu spíše relaxovat, než ji soustavně tonizovat? Ve studii zaměřené na psychický stres během zvedání předmětů byl zjištěn velký dopad na páteř. Dochází tak k dramatickému zvýšení komprese páteře, se zvýšenou ko-kontrakcí svalstva trupu a menší schopností kontrolovat pohyb (120).

Známky jako propadání panice a somatizace jsou často pozorovány u pacientů s CLBP. Není jisté, zda péče založená na SS pacienty nadměrně neudržuje ve vědomí, že v jejich případě jde o závažný problém. Pravděpodobně bychom se měli u těchto pacientů snažit odvést pozornost. (Často těmto pacientům doporučuji přestat cvičit.)

Navíc SS péče odvádí terapeuta od pravé příčiny a udržuje pacienta v jeho chronicitě. SS zjednodušuje situaci a neohlíží se na komplexnost problému.

ZÁVĚR

Oslabené trupové či břišní svalstvo a dysbalance mezi jednotlivými svalovými skupinami nejsou patologické, ale jde o běžné odlišnosti mezi jedinci. Rozdělení svalů na autochtonní a globální svalový systém slouží pouze k podpoření a prosazování SS.

Oslabené nebo dysfunkční břišní svalstvo nevede ke vzniku bolestí bederní páteře.

Zapínání svalstva trupu neposkytuje ochranu před bolestí bederní páteře a nesnižuje recidivy.

SS cvičení není efektivnější než jiná cvičení, ani u CLBP, ani jako prevence.

Kontinuální tonizace trupového svalstva během dne a sportovních aktivit může vést k potenciálnímu poškození páteře. Vedení péče pacientů pouze tímto směrem je nedostatečné.

Epilog

Mnoho  informací, zmíněných v tomto článku, bylo dobře známo již před objevením cvičení SS. Je s podivem, že jak vědci tak zastánci této metody tato fakta ignorovali. I přes rozsáhlý výzkum v této oblasti, to, bohuže, nemáme doposud vědecky podloženo.

Poděkování

Rád bych poděkoval za pomoc při přípravě tohoto článku Jaap H van Dieen, Ian Stevens and Tom Hewetson.

(Přeloženo se svolením autora.)

Překlad MUDr. H. Šolcová, Cert. MDT,

E. Nováková, Cert.MDT

Prof. Eyal Lederman

CPDO Ltd.

15 Harberton Road

London N19 3JS

UK

e-mail: cpd@cpdo.net