NOVÉ ASPEKTY V METODĚ ROSWITHY BRUNKOW SLEDOVÁNÍM AKTIVITY VYBRANÝCH SVALŮ POMOCÍ POVRCHOVÉ EMG

Souhrn

Metoda R.
Brunkow je založena na principech funkčně nastaveného akra a motorické ontogeneze. Práce se zabývá vlivem úhlového nastavení dorzální flexe zápěstí na aktivaci svalových řetězců končetin a trupu. Aktivita svalových řetězců byla zaznamenána pomocí EMG a dále vyhodnocena. Výsledky práce ukázaly, že při „vzpěrných cvičeních“ dle R. Brunkow není důležité klást velký důraz na držení maximální dorzální flexe zápěstí. Svalová aktivita se z akra na trup rozšíří i při menším stupni dorzální flexe v zápěstí než je maximální aktivní rozsah.

Klíčová slova:
metoda R. Brunkow, EMG aktivita, akrum, vzpěrná cvičení

ÚVOD

Metoda R. Brunkow byla vypracována v letech 1916 – 1975. Jedná se o empiricky vyvinutou metodu vzpěrných cvičení (8), která je založena na cílené aktivaci diagonálních svalových řetězců. Hlavním terapeutickým prostředkem jsou napínací, respektive vzpěrná cvičení („Stemműbungen“; „Stemmfűhrung“) (obr. 1), jejichž základem je volní maximální dorzální flexe rukou a nohou, prováděná vzpíráním zápěstí a dlaně, respektive paty, v distálním směru proti pomyslnému odporu nebo také proti pevné ploše. Dorzální flexe rukou a nohou aktivuje svalové řetězce, jejichž fixní bod leží proximálně a aktivace postupuje z distálních částí končetin proximálně. Izometrické vzpírání naproti tomu aktivuje svalové řetězce, které mají fixní body v distálních částech končetin a aktivace postupuje z proximálních oblastí distálně. V obou případech se současná izometrická kontrakce agonistů i antagonistů rozšíří i na svalstvo trupu. Uvedená řetězová aktivace svalstva je zřejmě zprostředkována dosud neobjasněnými subkortikálními reflexními mechanismy.

Autorka metody a její spolupracovníci doporučovali používat tato „vzpěrná cvičení“, jak je nazývali u pacientů s cerebelarními postiženími pohybového systému, u periferních obrn, tortikolis, roztroušené sklerózy, zejména se však osvědčuje u tzv. vertebrogenních poruch, skolióz a vadných postavení kloubů (3).

Základní úvahy terapeutky R. Brunkow

• V  průběhu vzporu o kořen ruky probíhá aktivace diagonálně probíhajících svalových řetězců, které působí na napřímení trupu.
• Vytvoření pevného bodu na končetině je předpokladem pro aktivaci dvou protichůdně probíhajících svalových řetězců.
• Jedním z prostředků pro aktivaci svalových řetězců jsou ,,manuální pomoci“.
• Použití exteroreceptivních podnětů následuje z hlediska směru určující aktivace svalových řetězců.
• Aktivace svalových řetězců je umožněna především proprioreceptivními podněty.
• Terapie podle metody R. Brunkow má za cíl disociaci chybných a prorážení fyziologických vzorů pohybu.
• Léčba pacientů následuje z hlediska rozpraco-vání ranně dětských motorických deficitů.
• Výběr jednotlivých poloh v terapii následuje dle jednotlivých stupňů vývoje kojence (9).

Terapeutické prvky v metodě R. Brunkow

Cvičení začíná uvedením do dané výchozí polohy. Velký důraz je kladen na postavení rukou a nohou (obr. 2). V postavení akra spatřovala Brunkow významnou proprioceptivní aferenci. Byla si vědoma významné korové reprezentace rukou a nohou v gyrus praecentralis (3). Tato skutečnost je základním pilířem metodiky. V průběhu vzporu je ruka maximálně dorzálně extendována, palec a malíček jsou abdukovány od příslušného zá-kladního kloubu. Všechny klouby prstů a palce jsou mírně flektované, takže vnitřní část ruky vytváří kopulovitou klenbu. Tím, že dojde k vzepření v oblasti křene ruky (punctum fixum), zesílí dorzální extenze. Nastavení úhlu předloktí, lokte a ramene zůstane nezměněné, aby zahájená činnost svalů mohla pokračovat bez omezení proximálním směrem (6).

Noha se maximálně dorzálně flektuje, nejde ani do supinace ani do pronace, prsty nohou jsou minimálně flektované. Pata uchovává kontakt s podložkou (punctum fixum) vždy na stejném místě, vzepřením se zesílí dorzální flexe nohy. Polohy úhlu v kloubech kolen a kyčlí zůstanou nezměněny, aby započatá činnost svalů nerušeně a správně pokračovala směrem proximálním (6).

K dosažení co nejlepší výchozí polohy rukou a nohou se používá pomocných manuálních technik (obr. 3) jako podpůrných prostředků pro vzpěrná cvičení a ke zlepšení aktivace svalů. Jejich účinek se zakládá na stimulaci povrchového a hlubokého čití. Jedná se o exteroceptivní a proprioceptivní dráždění. Manuální pomoc usnadňuje a zesiluje „vlnu“ šířící se svalové kontrakce.

Svalové řetězce podle R. Brunkow

V terapii podle R. Brunkow vycházíme z toho, že prostorové postavení kostí kořene ruky je závislé na iniciaci dvou protichůdných svalových řetězců (obr. 4). Dorzální svalový řetězec pracuje od pro-ximálního puncta fixa koncentricky ke svému původu a provádí dorzální extenzi ruky. Ve stejné míře musí antagonistický ventrální svalový řetězec excentricky povolit. Oba svalové řetězce jsou na sobě závislé a navzájem se podmiňují. Čím optimálněji funguje souhra, tím optimálnější jsou možnosti pohybovat rukou při zachování příčné a podélné klenby ruky v dorzální extenzi (3).

Analýza cvičení

Při vzepření se izotonická svalová činnost izometricky udržuje a začíná se uplatňovat synchronní aktivita mezi svaly s antagonistickou funkcí (svalová ko-kontrakce a svalová ko-aktivace). Tak vzniká rovnovážná ko-aktivita mezi dvěma funkčními jednotkami. Jde o vzájemnou komunikaci mezi systémem tonickým a systémem fázickým (3). Prostřednictvím této vyvážené funkce dochází jak v oblasti páteře, tak periferních kloubů k nastavení polohy umožňující symetrické osové zatížení kloubů (funkční centraci). Je-li dosažena funkční centrace, dochází k optimalizaci statické zátěže. Při tomto držení je maxi-mální kontakt kloubních ploch (7). Současně vyvá-žená posturální a fázická funkce vede ke stabilizaci pohybu. Dynamická stabilizace je předpokladem toho, aby došlo k zajištění muskulatury páteře tak, že při zatížení nedojde k dysbalanci svalstva a ke stereotypnímu zatížení meziobratlových plotének (3).

METODIKA

Předmětem výzkumu je sledování vybraných svalů v předem definovaném nastavení akra HK dle vývojové kineziologie zpracované metodikou R. Brunkow v různém úhlovém nastavení zápěstí HK (30ľ, 70ľ DF) a při působení síly o dané velikosti 40 N na kořen ruky v izometrické kontrakci v korigovaném sedu s oporou předloktí. Pro optimální dosažení funkčního nastavení ruky bylo použito proprioceptivního a exteroceptivního dráždění. Poté následoval slovní pokyn „vzepřít se směrem distálním“. Tím, že dojde k vzepření v oblasti kořene ruky (punctum fixum), zesílí se ještě dorzální flexe. Nastavení úhlu předloktí, lokte a ramene zůstane nezměněné, aby zahájená činnost svalů mohla pokračovat bez omezení proximálním směrem.

Intenzita aktivace vybraných svalů na horní končetině a trupu v závislosti na úhlovém nastavení zápěstí a při působení síly o dané velikosti na kořen ruky při izometrické kontrakci, byla sledována pomocí povrchové elektromyografie. EMG záznamy byly zpracovány funkcí Standard Report, čímž byly získány hodnoty integrálů elektrické aktivity.

Testovanými svaly, ze kterých byla snímána elektrická aktivita, byly m. extenzor digitorum dx., m. biceps brachii dx., m. triceps brachii dx., m. pectoralis major dx., m. tarpezius pars superior dx., m. trapezius pars inferior dx., m. erector spinae sin. v lumbální oblasti a m. obliquus abdominis externus sin.

Zemnící elektroda byla umístěna v oblasti nad spina iliaca anterior superior vpravo. Tyto svaly byly vybrány pro své povrchové uložení, tak, aby byly přístupné pro snímání svalové aktivity pomocí povrchové elektromyografie. Taktéž tyto svaly hrají důležitou roli ve svalových řetězcích popisovaných R. Brunkow (2) (obr. 5).

Průběh měření

Byla vybrána náhodná skupina probandů. Cílem bylo, aby soubor splňoval podmínky homogenity, zejména z hlediska věku, zdravotního stavu i pohybových aktivit. Každý z probandů byl podroben anamnestickému a klinickému vyšetření.

Skupina probandů se skládala ze 6 žen a 2 mužů ve věku 22-28 let. Na základě klinického vyšetření můžeme říci, že se jedná o vzorek mladé zdravé populace, prodělaná onemocnění a úrazynezanechaly u žádného z nich trvalé následky a nebyly zjištěny žádné vážnější dysfunkce pohybového aparátu, které by mohly ovlivnit EMG záznam.

U každé vyšetřované osoby byla provedena 3 měření, a to v těchto polohách:

• poloha č. 1: při nastavení 30ľ dorzální flexe v zápěstí,
• poloha č. 2: při nastavení 70ľ dorzální flexe v zápěstí,
• poloha č. 3: při nastavení 70ľ dorzální flexe v zápěstí a současném působení síly o velikosti 40 N na kořen ruky.

Úhlové nastavení akra (70ľ dorzální flexe v zápěstí) pro měření bylo zvoleno na základě klinického vyšetření, kdy nejnižší hodnota maximálního aktivního rozsahu v zápěstí do extenze u jednoho probanda byla právě 70°, ostatní probandi dosahovali vyššího rozsahu aktivního pohybu v zápěstí do dorzální flexe. Nastavení 30ľ dorzální flexe v zápěstí pro měření pak byla zvolena zhruba polovina maximálního aktivního rozsahu v zápěstí do dorzální flexe všech probandů. Velikost odporu kladeného na kořen ruky byl zvolen tak, aby každý z probandů po dobu měření byl schopen udržet konstantní tlak a současně centrované postavení jednotlivých segmentů horní končetiny (2).

VÝSLEDKY

Předpoklad, že se EMG aktivita svalů rozšíří na svaly trupu i při nižším rozsahu DF ruky než je rozsah maximální (Brunkow), a že se EMG aktivita svalů (DSŘ a VSŘ) bude v koaktivaci zvyšovat současně s větším rozsahem DF ruky při vzpěrném izometrickém napínání rukou proti pomyslnému odporu, byl naším měřením jednoznačně potvrzen.

Naše výsledky jsou tedy v rozporu s tvrzením R. Brunkow, že maximální dorzální flexe v zápěstí má zůstat v průběhu vzpěru zachována. Při vzpěrovém izometrickém napínání rukou probíhá aktivace diagonálně probíhajících svalových řetězců, které působí na napřímení trupu. Tato aktivace svalových řetězců vychází z akra proximálně na trup a je podmíněna maximální dorzální flexí ruky (3).

Předpoklad, že se elektromyografická aktivita svalů patřících jak k dorzálnímu tak i k ventrálnímu svalovému řetězci popisovaných R. Brunkow bude v koaktivaci zvyšovat současně s větším rozsahem dorzální flexe ruky při vzpěrovém izometrickém napínání rukou proti pomyslnému odporu, byl potvrzen u 7 z 8 vyšetřovaných osob. V přesné („kineticky uzavřené“) pozici horní končetiny a trupu, v tomto případě při působení odporu na kořen ruky, jsou kladeny zvýšené nároky na fixační svalové skupiny, které se podílejí na stabilizaci ramenního pletence a lopatky. U 7 z 8 probandů byly hodnoty integrálů elektrické aktivity m. pectoralis major, m. trape-zius pars superior a m. trapezius pars inferior námi měřených svalů, tedy fixačních svalů v poloze č. 3, výrazně zvýšeny oproti poloze č. 2, kde kine-tický řetězec horní končetiny nebyl zcela uzavřen (2) (tab. 1) (graf 1 - graf 4).

DISKUSE

Při porovnání získaných výsledků během měření vykazují hodnoty integrálů elektrické aktivity nárůst u všech měřených svalů, a to u 7 z 8 probandů v poloze č. 2, v porovnání s hodnotami integrálů elektrické aktivity svalů v poloze č. 1 (2). Pouze u jednoho probanda došlo ke snížení elektromyografické aktivity ve druhé poloze u m. obliquus abdominis externus o 0,64 ĶVs a m. erector spinae o 5,67 ĶVs (2). Dle našeho názoru jsou tyto nepatrné rozdíly hodnot zanedbatelné, mohly být způsobeny zevní chybou měření, tzn: špatně umístěnou elektrodou či jejím pohybem při izometrické kontrakci. Největší nárůst intenzity svalové aktivity v poloze č. 2 byl zaznamenán u m. extenzor digitorum a m. trapezius pars inferior, a to opět u 7 z 8 probandů (2). Vysoké hodnoty m. extenzor digitorum ve druhé měřené poloze ukazují, že ač všichni probandi v rámci klinického vyšetření dosahovali 70Ż maximálního aktivního rozsahu dorzální flexe ruky a více, je nutná vysoká aktivace dorzálních flexorů při udržení této polohy ruky v izometrické kontrakci. Na zvýšenou akti-vitu dorzálních flexorů měl dle mého názoru také vliv pokynu „vzepřít se“, který byl dán každému probandovi při uvedení do výchozí polohy pro měření. Tím, že dojde k vze-pření v oblasti kořene ruky, zesílí dorzální flexe, tím předpokládám i zvýšenou aktivitu dorzálních flexorů, která koreluje s hodnotami námi naměřenými, tedy s výraznou aktivitou m. extenzor digitorum v poloze č. 2 v porovnání s polohou č. 1(2).

Vysoké hodnoty integrálů elektrické aktivity m. trapezius pars inferior v obou polohách jsou v korelaci s myšlenkami R. Brunkow, že cílem „vzpěrných cvičení“ je dosáhnot napřímení (extenze) osového orgánu, které je zajištěno rovnovážnou aktivací autochtonní muskulatury v celém jejím rozsahu (3). V průběhu vzpěru a napřímení trupu dochází k retrakci a depresi lopatek, což taktéž vyžaduje zapojení dolních fixátorů lopatek.

Ostatní svaly se zapojovaly v koaktivaci, tak aby došlo ke stabilizaci horních končetin a trupu. U všech probandů dosahovaly hodnoty integrálu elektrické aktivity m. triceps brachii v obou polohách vyšších hodnot než m. biceps brachii. Jak uvádí Dylevský (5) caput longum m. triceps brachii napomáhá addukci v ramenním kloubu, také působí jako stabilizační sval při pronaci předloktí. V koaktivaci se také zvyšovaly hodnoty integrálu elektrické aktivity m. obliquus abdominis externus a m. erector spinae ve druhé měřené poloze ve srovnání s první polohou.

V přesné („kineticky uzavřené“) pozici horní končetiny a trupu, v tomto případě při působení odporu na kořen ruky, jsou kladeny zvýšené nároky na fixační svalové skupiny, které se podílejí na stabilizaci ramenního pletence a lopatky. U 7 z 8 probandů byly hodnoty integrálů elektrické aktivity m. pectoralis major, m. trapezius pars superior a m. trapezius pars inferior, námi měřených svalů, tedy fixačních svalů v poloze č. 3 výrazně zvýšeny oproti poloze č. 2, kde kinetický řetězec horní končetiny nebyl zcela uzavřen. Pouze u jednoho probanda byla naměřena snížená aktivita m. trapezius pars superior. Tento výsledek může být způsoben zevní chybou měření.

U šesti probandů byla největší elektromyografická aktivita v poloze č. 3 naměřena u m. trapezius pars inferior. U většiny probandů je patrná i výraznější svalová aktivita v oblasti dolní části trupu v porovnání s polohou č. 2. Při retrakci a depresi lopatky, které se účastní zejména m. trapezius pars inferior, působí jako stabilizující svaly m. erector spinae a břišní svaly. U těchto svalů také došlo v koaktivaci k nárůstu jejich elektrické aktivity v poloze č. 3. U sedmi z osmi probandů jsou hodnoty integrálu elektrické aktivity m. obliquus abdominis externus vyšší než hodnoty m. erector spinae. Tím se domníváme, že aktivita břišních svalů je důležitá pro udržení výchozí polohy při působení odporu na kořen ruky.

ZÁVĚR

Dle našich výsledků můžeme dále říci, že při „vzpěrných cvičeních“ podle R. Brunkow není důležité klást velký důraz na držení maximální dorzální flexe rukou. Svalová aktivita se z akra na trup rozšíří i při menším stupni dorzální flexe v zápěstí než je maximální aktivní rozsah.

Zvládnutí cvičení v uzavřených biomechanických řetězcích je univerzálně nezbytné proto, aby příslušný segment mohl být součástí i otevřených řetězců. Tedy zahájit program kinezioterapie v opoře. Cvičení bez zvládnuté statické a dynamické stabilizace kloubů jakékoliv části těla bude přinejmenším málo efektivní. Toto platí všeobecně, tedy nejen pro reedukaci patologické motoriky, ale pro sportovní trénink či výcvik pracovní dovednosti za fyziologických pohybových předpokladů. Domnívám se, že přiměřenou kloubní stabilizaci, jako předpoklad efektivního pohybu, lze tedy získat převážně v uzavřených biomechanic-kých řetězcích. Tedy vytvoření reálného opěrného bodu při „vzpěrných cvičeních“ podle R. Brunkow a ne virtuálního puncta fixa, jak je popisuje R. Brunkow. Vyjdeme-li z vývojového hlediska, je fáze vytváření posturálních synergií v uzavřených biomechanických řetězcích podmínkou pro další motorický rozvoj obecně, nikoli jen pro části těla sloužící statickým funkcím (4, 10). Taktéž rehabilitace v uzavřených kinetických řetězcích terapeutovi umožňuje operativně vstupovat do řízení pohybu nemocného (motor kontrol). A tedy přiměřeně a velice účinně reedukovat potřebné kvality funkcí kolemkloubních svalů pro jejich stabilizaci (1).

Legenda

DF - dorzální flexe

DSŘ - dorzální svalový řetězec

dx. - dexter

EMG - elektromyografie

HK - horní končetina

m. - musculus

N - Newton

ON - onemocnění

sin. - sinister

Ú - úraz

VSŘ - ventrální svalový řetězec

Mgr. Alena Bínová

Sadová 207

373 61 Hrdějovice

ZSF JCU

Jírovcova 24/1347

370 04 České Budějovice

e-mail: binova@zsf.jcu.cz