SROVNÁNÍ VÝSKYTU FUNKČNÍCH TYPŮ NOHY U MUŽŮ A ŽEN

Súhrn

Z klinické praxe i výzkumných prací je známo, že se ženy a muži liší ve výskytu ploché a vysoké nohy. Cílem této práce bylo zjistit, zda se tento relativní rozdíl týká také funkčních typů nohy dle Roota u dospělých mužů a žen. Soubor tvořilo 141 žen (17-85 let, x=58,8, SD=12) a 87 mužů (22-86 let, x=58,7, SD=11,91) převážně středního a vyššího věku. U všech probandů byl stanoven funkční typ a podtyp nohy dle Roota – varózní zánoží kompenzované (RFvarC), částečně kompenzované (RFvarP) a nekompenzované (RFvr-N), varózní předonoží kompenzované (FFvarC), částečně kompenzované (FFvarP) a nekompenzované (FFvarN), valgózní předonoží flexibilní (FFvalgF), semiflexibilní (FFvalgS) a rigidní (FFvalgR) a neutrální typ (N). Statistická významnost rozdílů jejich zastoupení u mužů a žen byla testována v programu Statistica 6.0, pomocí testu pro stanovení rozdílu četností. U žen byl typ FFvalg a RFvar (36,9 %, resp. 32,6 %) statisticky významně častější než FFvar a N (15,6 %, resp. 14,9 %), u mužů statisticky významně převažoval typ RFvar (46 %) nad typy N, FFvar, FFvalg (19,5 %, 17,2 %, resp. 17,2 %). Rozdíly v četnosti subtypů nebyly statisticky testovány, u žen byly relativně nejčastější subtypy FFvalgF a RFvarC (18,4 %, resp. 14,9 %), u mužů RFvarC (26,4 %).

Klíčová slova:
varózní zánoží, varózní přednoží, valgózní přednoží

ÚVOD

Funkční vztahy kloubů dolní končetiny a především nohy jsou významnou součástí kineziologie a patokineziologie. Jsou podkladem pro funkční typologii nohy a jejich znalost je důležitá pro volbu optimálního způsobu případného ortézování. Uplatnění těchto znalostí je výhodou při interpretaci výsledků analýzy chůze pomocí moderních sofistikovaných laboratorních systémů. Zásadní význam pro pochopení kineziologie a patokineziologie nohy má znalost hlavních mechanismů: Prvním je spojení flexe v koleni s vnitřní rotací bérce a naopak extenze v koleni s vnější rotací bérce. Druhým je tzv. pantový mechanismus subtalárního kloubu, tedy spojení pronace kalkaneu s vnitřní rotací bérce, a naopak spojení supinace kalkaneu s vnější rotací bérce. Třetím mechanismem je spojení supinace kalkaneu v subtalárním kloubu s uzamčením transverzotarzálního kloubu, pronace kalkaneu je naopak spojena s jeho  odemknutím. V posledních letech je navíc zdůrazňován význam kalkaneokuboidního zámku a kladkového mechanismu plantární aponeurózy (1, 2). Z hlediska funkce je dále významná existence dvou hlavních paprsků tvořících nohu - proximomediálního (talus, os naviculare, kosti klínové a mediální 3 metatarzy) a distolaterálního (kalkaneus, os cuboideum a laterální dva metatarzy). Během vývoje pronatorního zkrutu se pronace v proximální části zastavila dříve, takže se talus dostal nad kalkaneus. V distální části pronace pokračovala dále a oba paprsky se zde proto nacházejí vedle sebe. Tento pronatorní zkrut je příčinou jednak vzniku nožní klenby a dále faktu, že při zatížení kalkaneus více pronuje, zatímco talus spíše addukuje v transverzální rovině. Vzájemné postavení těchto kostí se proto mění. Na začátku fáze opory se výše uvedené mechanismy uplatní při tlumení nárazu – dochází ke spojení excentricky brzděné flexe kolene s vnitřní rotací bérce a excentricky brzděné pronace kalkaneu s odemknutím transverzotarzálního kloubu. Na tlumení dopadu se podílí také excentricky brzděná plantární flexe v hlezenním kloubu a elasticita vazivově-tukové tkáň pod patní kostí. V období střední opory koleno naopak přechází do relativní extenze provázené více či méně vyjádřenou vnější rotací bérce, která je spojená se supinací kalkaneu a uzamknutím transverzotarzálního kloubu, včetně kloubu kalkaneokuboidního. Na supinaci kalkaneu se podílí napnutí plantární aponeurózy, tzv. kladkovým mechanismem při dorziflexi v I. metarzofalangeálním kloubu. Noha se tak připraví na funkci pevné páky při odrazu a zároveň je tak chráněno předonoží proti poškození při zatížení. Konkrétní rozsah pohybů a jejich zfázování jsou individuálně rozdílné v závislosti na funkčním typu nohy a dalších vnějších a vnitřních faktorech (15, 16, 29, 30, 31, 32, 33).

Základní funkční typologie (varózní zánoží, varózní předonoží a valgózní předonoží) byla vytvořena Rootem na přelomu 50. a 60. let 20. století. Jeho spolupracovníci a následovníci ji dále rozpracovali a doplnili o další podtypy a variace (15, 16, 29, 30, 31, 32, 33). Rootova funkční typologie má význam především při pátrání po příčině bolestí v různých etážích dolní končetiny či bederní páteře a také při rozhodování o způsobu konzervativní (neoperační) léčby, např. ortézováním. Je využívána i ve sportovní medicíně při individuální úpravě sportovní obuvi. Např. Humble (9) popisuje její využití při úpravě bruslí. Pro klinickou praxi je důležité, že různé funkční typy nohy se vyznačují konkrétními odchylkami v časování a rozsahu pohybů kalkaneu (resp. zánoží) během krokového cyklu (10, 29), a s tím souvisejícími poruchami v proximálních etážích. Pokud např. u kompenzovaného varózního zánoží přetrvává kompenzační hyperpronace v subtalárním kloubu i v období střední opory, dochází tím k biomechanickému konfliktu s extenzí kolene - každý z těchto dějů totiž vyžaduje opačnou rotaci bérce. Důsledky, které se pak projeví na úrovni nohy, kolene, kyčle i bederní páteře, lze logicky odvodit. Podobně lze odvodit patokineziologii a kliniku i dalších funkčních (sub)typů nohy. Racionální terapii v těchto případech představuje funkční ortézování na základě stanoveného funkčního (sub)typu nohy (33). Nutnou podmínkou je dobrá znalost kineziologie a patokineziologie nohy a celé dolní končetiny během krokového cyklu, což klade na vyšetřujícího určité nároky. Jako didaktický přechod mezi klasickou a funkční typologii nohy lze použít zjednodušenou typologii, kterou na základě Rootovy koncepce vypracovali Scherer a Morris (26).

Z klinické praxe je známo, že se ženy a muži liší mimo jiné v morfologii nohy. Např. Echarri a Forriol (5) při hodnocení plantogramu pomocí indexu Chippaux-Šmiřák zjistili, že konžské dívky ve věku 3-12 let mají vyšší klenbu než stejně staří chlapci. K podobným záběrům při použití indexu Chippaux-Šmiřák u souboru českých dívek a chlapců ve věku 3-9 let dospěly Přidalová a Riegerová (24) a ve věku 12-18 let Riegerová, Žeravová a Peštuková (25). Cílem této práce bylo zjistit, zda se podobný relativní rozdíl týká také funkčních typů nohy dle Roota u dospělých mužů a žen.

METODIKA

Testovaný soubor tvořilo celkem 228 probandů, 141 žen (17-85 let, x=58,8, SD=12) a 87 mužů (22-86 let, x=58,7, SD=11,91). Jednalo se klienty Lázní Luhačovic, a.s., převážně středního a vyššího věku, u kterých byl v rámci celkového kineziologického vyšetření stanoven funkční typ a subtyp nohy dle Roota. Toto funkční hodnocení bylo prováděno kontinuálně po celou dobu výzkumu jedním hodnotitelem.

Metodika vycházela z dříve publikovaných prací (15, 16, 29, 30, 31, 32, 33). U stojícího probanda bylo nejdříve provedeno vizuální hodnocení dolních končetin pohledem zezadu. Poté se proband položil na břicho na vyšetřovací lůžko tak, že dolní končetiny překrývaly okraj zhruba dolní třetinou bérců. Nevyšetřovanou končetinu proband pokrčil a položit patou na úroveň popliteální jámy vyšetřované dolní končetiny. Určení neutrálního postavení v subtalárním kloubu bylo provedeno palpační metodou. Tlakem palce druhé ruky na plantu pod hlavičkou V. metatarzu byla provedena dorziflexe nohy a uzamknutí transverzotarzálního kloubu. Poté bylo vizuálně hodnoceno postavení zánoží vzhledem k ose bérce a postavení předonoží vzhledem k zánoží. Tak byly stanoveny 3 funkční typy – varózní zánoží, varózní předonoží, valgózní předonoží - a dále neutrální typ. Při porovnání nálezu na odlehčené a zatížené noze a dalších klinických známek (16, 29, 30, 31, 32, 33) byl dále stanoven kompenzovaný (resp. flexibilní) a nekompenzovaný (resp. rigidní) subtyp, nejednoznačný nález byl považován za přechodný subtyp (tab. 1).

Z důvodu zjednodušení nebyl stanovován typ supinované předonoží a odpovídající nález byl hodnocen jako varózní předonoží. Obdobně byl nález plantárně flekovaného prvního paprsku hodnocen jako valgózní předonoží.

Získaná data byla setříděna v programu Excel. K testování hypotéz byl použit test porovnání relativních četností v programu Statistica 6.0. Za statisticky významné byly považovány rozdíly na hladině p < 0,05 a nižší.

VÝSLEDKY

Relativní zastoupení mužů a žen v jednotlivých věkových dekádách (graf. 1) je téměř shodné, převážně šlo o probandy ve věku 50-70 let, resp. 40-80 let.

RFvar se vyskytuje statisticky významně častěji u mužů než u žen (tab. 2), u kterých je naopak statisticky významně vyšší výskyt FFvalg než u mužů. U mužů je RFvar statisticky významně častější než všechny ostatní typy (tab. 3), u žen jsou FFvalg a RFvar statisticky významně častější než ostatní typy (tab. 4).

Pro funkční subtypy bylo pouze stanoveno pořadí dle četnosti u mužů a žen, statistická významnost pořadí rozdílů mezi muži a ženami ani v četnostech nebyla testována (tab. 5).

DISKUSE

varózní zánoží je označováno za nejčastější, i když obvykle zcela benigní odchylku od ideálního postavení nohy (23). Určitá varozita při neutrálním postavení v subtalárním kloubu je dokonce považována za normou. McPoil, Knecht a Schuit (18) u 59 asymptomatických žen ve věku 18 až 30 let zjistili varózní zánoží v 83,6 %. V našem zkoumaném souboru probandů převážně středního a vyššího věku bylo u žen varózní zánoží až na druhém místě (32,6 %) za valgózním předonožím (36,9 %). Rozdíl v četnosti těchto dvou typů u žen ale nebyl statisticky významný, naopak byly oba statisticky významně častější než ostatní typy. U mužů bylo varózní zánoží na prvním místě (46 %) a zároveň statisticky významně častější než ostatní typy nohy. U mužů bylo také varózní zánoží statisticky významně častější než u žen. Přestože nebylo provedeno statistické testování rozdílu v četnosti subtypů, bylo kompenzované varózní zánoží u mužů 2x až 4x častější než kterýkoliv jiný subtyp s výjimkou neutrálního typu. U žen bylo kompenzované varózní zánoží spolu s neutrálním typem nohy na 2.-3. místě za flexibilním valgózním předonožím, rozdíly ale nebyly tak výrazné jako u mužů. Nekompenzované varózní zánoží je považováno za poměrně řídký nález u poúrazových stavů, nicméně v našem souboru bylo pozorováno u 7,1 % žen a 6,9 % mužů. Žádný z probandů přitom v anamnéze neudával těžší úraz nohou.

Za nejčastější deformitu předonoží ve frontální rovině je považováno valgózní předonoží, což ve své práci potvrdili např. McPoil, Knecht a Schuit (18). Naopak Garbalosa, McClure, Catlin a Wooden (7) nalezli u 120 zdravých probandů v 87,67 % varozitu předonoží a pouze v 8,75 % valgozitu, zároveň nezjistili významné rozdíly mezi muži a ženami. V našem souboru to byl statisticky významně nejčastější typ u žen (36,9 %), u mužů bylo stejně časté jako varózní předonoží (17,2 %). Při stanovení pořadí subtypů bez testování statistické významnosti rozdílů četností bylo flexibilní valgózní předonoží u žen nejčastější, u mužů bylo flexibilní valgózní předonoží na 5.-6. místě spolu s rigidním valgózním předonoží. Vysoký výskyt flexibilního valgózního předonoží u žen odpovídá typickému spojení s hallux valgus, který vzniká přetěžováním I. paprsku.

Výskyt varózního předonoží podle Michauda (19) kolísá v závislosti na vyšetřovací technice (resp. vyšetřujícím) v rozmezí 9-90 %! Podle jeho názoru je příčinou především používání obsolentní metody stanovení neutrálního postavení talu v odlehčení a spoléhání se na Rootem stanovený fyziologický poměr inverze:everze (resp. supinace:pronace) 2:1, který je podle Michauda spíše 2,8:1 až 19:1. Chybou při vyšetřování může být i nadměrná síla použitá k pasivní dorziflexi předonoží a nepřesné stanovení osy paty jako linie paralelní s laterálním okrajem. Dalším úskalím je, že varózní postavení předonoží může být výsledkem hypermobilního I. paprsku a/nebo subtalárního kloubu. Také vyšetřující mívá podle Michauda při nálezu hyperpronovaného zánoží při zatížení obvykle tendenci okamžitě vidět příčinu ve varózním předonoží, které pak lehčeji „odhalí“. Kidd (13) dokonce zcela zpochybňuje existenci varózního předonoží jako diagnostické jednotky. Nicméně stupeň varozity předonoží je i nadále měřen v rámci výzkumu. Např. Cobb a Tis (4) zjistili u varózního předonoží sníženou předozadní posturální stabilitu. Buchananová a Davisová (3) potvrdily vztah varózního předonoží a valgózního zánoží. Powers, Maffuci a Hampton (21) prokázali vztah mezi zvýšenou varozitou předonoží a patelofemorální bolestí. Gross a kol. (8) prokázali vztah mezi varózním předonožím a stejnostrannou koxalgií. V naší práci bylo i přes výše uvedené výhrady použito varózní zánoží jako klinická jednotka, protože byly hodnoceny i jiné charakteristiky než pouze postavení předonoží vzhledem k zánoží (30, 31, 32, 33) – u žen bylo zastoupeno v 15,6 % (3. místo), u mužů 17,2 % (3. - 4. místo). Mezi subtypy bylo kompenzované varózní zánoží u žen i mužů shodně na 4. místě.

Neutrální typ nohy se v našem souboru vyskytoval u 14, 9 % žen a 19,5 % mužů, McPoil, Knecht a Schuit (18) nalezli neutrální typ v 17 %.

Jako každý systém má i Rootova funkční typologie svá slabá místa. Miller a McGuire (20) zdůrazňují obtíže při definování i praktickém stanovení neutrálního postavení subtalárního kloubu, McPoil, Knecht a Schuit (17) kritizují kritéria normálního postavení segmentů nohy, Keenan (12) zpochybňuje dvouosý model transverzotarzálního kloubu. Dalšími problémy jsou reliabilita měření, možnost záměny příčinného vztahu a souběhu či nedostatek kontrolovaných výzkumů účinnosti funkčních ortéz. I přes své nedostatky je Rootova funkční typologie v současnosti považována ze nejpropracovanější model funkce nohy a funkčníortézování je dnes zřejmě nejpoužívanějším systémem mezi praktickými podiatry. Nicméně za 40 let jeho praktické aplikace se objevila řada problémů a nedostatků, mimo jiné i v souvislosti se zaváděním nových sofistikovaných přístrojových systémů vyšetření chůze. Byly proto navrženy nové modely a koncepty funkce nohy i přístupy k jejímu ortézování. Patří k nim Kirbyho Rotational Equilibrium Theory (14), Fullerova Centre of Pressure Theory (6), dále McPoilův a Huntův Tissue Stress Model (17 ) Sagittal Plane Facilitation Payneho a Dannanberga (21. Také laboratorní (technická, přístrojová) analýza chůze prošla v posledních zhruba dvou desetiletích výrazným pokrokem jak po stránce technické, tak po stránce metodologické. Ještě poměrně nedávno byla noha v rámci biomechanických analýz chůze hodnocena jako jeden segment, v současnosti je zkoumána jako komplex více segmentů (obvykle 2-3). Analýza pohybů těchto segmentů se stala nedílnou součástí analýzy chůze, při které jsou typicky využívány 3 hlavní systémy: 1. tlaková deska (koberec) k měření rozložení tlaků pod ploskou (např. RS-scan International); 2. silová plošina (např. Kistler Instruments AG, Schwitzerland) k měření reakční síly podložky a změn polohy působiště této síly (tzv. COP) v čase; 3. systém kinematické 3D analýzy (např. Vicon Motion Systems Ltd., Oxford, UK). Jde o vysoce sofistikované systémy, které nabízejí nové možnosti. I nadále je ale nutné řešit řadu metodologických problémů, ke kterým patří např. umístění zevních markerů při 3D analýze (11). K tomuto účelu byla vytvořena řada modelů, jako jsou např. Heidelberg Foot Measuremet Method (27) či Oxford Foot Model (28). Zatím jen malá část 3D modelů našla výraznější klinické uplatnění, např. při rozhodování o chirurgickém zákroku u dětí s postižením dolních končetin při dětské mozkové obrně. V podologické praxi jsou více využívány pedobarické systémy, např. Footscan (RSscan International). Uvedené přístrojové systémy jsou často využívány samostatně, i když v posledních letech se objevují pokusy o jejich simultánní použití v rámci 3kombinace, případně doplněné o povrchovou elektromyografii (EMG). To ovšem ještě více komplikuje chronický problém zpracování obrovského množství dat dodávaných jednotlivými systémy. U různých klinicky stanovených funkčních (sub)typů nohy lze očekávat různé výsledky při laboratorním vyšetření kinematiky, dynamiky rozložení tlaků pod ploskou i dynamiky velikosti a směřování reakční síly. Zohlednění principů funkční anatomie nohy je pro interpretaci výsledků jednoznačně přínosné, jejich opominutí zavádějící. Naopak výsledky dobře připravených laboratorních experimentů mohou funkční anatomii nohy zpřesnit a doplnit.

ZÁVĚR

Při klinické funkční vyšetření nohy dle Roota lze pozorovat rozdíly ve výskytu jednotlivých typů. U žen byl typ FFvalg a RFvar (36,9 %, resp. 32,6 %) statisticky významně častější než FFvar a N (15,6 %, resp. 14,9 %), u mužů statisticky významně převažoval typ RFvar (46 %) nad typy N, FFvar, FFvalg (19,5 %, 17, 2 %, resp. 17,2 %). Rozdíly v četnosti subtypů nebyly statisticky testovány, u žen byly relativně nejčastější subytypy FFvalgF a RFvarC (18,4 %, resp. 14,9 %), u mužů RFvarC (26,4 %). Tyto rozdíly mají svůj praktický dopad na volbu konkrétního způsobu funkčního ortézování.

MUDr. Ivan Vařeka, Ph.D.

Katedra fyzioterapie FTK UP

Tř. Míru 115

771 11 Olomouc

e-mail: ivanvareka@seznam.cz