Konzervativní terapie nestability krční páteře u revmatoidní artritidy

Súhrn

Revmatoidní artritida postihuje na páteři nejčastěji krční oblast. Diagnostické postupy vedou k časnému odhalení a určení vhodné terapie. Konzervativní terapie je metodou volby pro pacienty bez cervikální myelopatie, kraniálního posunu dentu nebo nestabilitou větší 8 mm. Předložený článek popisuje dlouhodobé sledování pacientky s posunem 14 mm, která podstoupila konzervativní terapii.

Klíčová slova:
revmatoidní artritida, postižení krční páteře, konzervativní terapie

ÚVOD

Revmatoidní artritida postihuje drobné klouby rukou a nohou, a to především metakarpofalangeální a metatarzofalangeální klouby. Na páteři je nejčastěji postižen úsek krční páteře s největší četností v antlantoaxiálním skloubení následovaný subaxiální oblastí. Vlastní častost výskytu postižení krční páteře je v literatuře uváděna od 20 do 80 % (1, 2, 6). Velký rozptyl je dán rozdílnými diagnostickými kritérii jednotlivých autorů. Zlomem v přístupu je práce Davise a Markleye z roku 1951, kteří poukázali na fatální následky postižení krční páteře revmatickým procesem. Od té doby došlo k výraznému posunu diagnostických postupů s včasnou indikací operačního řešení. Nedílnou součástí byl rozvoj preoperační a pooperační terapie a vhodného období pro konzervativní terapii. Následující článek předkládá retrospektivní longitudinální případovou studii pacientky, která podstupuje konzervativní terapii při nestabilitě krční páteře.

PATOFYZIOLOGIE KRČNÍ PÁTEŘE U REVMATOIDNÍ ARTRITIDY

Revmatoidní artritida je chronické zánětlivé onemocnění postihující v oblasti krční páteře především atlatoaxiální skloubení, atlantookcipitální skloubení a klouby distálně od C2, nazývané souborně subaxiální skloubení (4, 7, 8, 9). Zánětlivý proces způsobuje synovitidu malých apofyzeálních kloubů, burz a vazů, který vede k instabilitě způsobené destrukcí kloubní chrupavky, erozemi a rozvolněním vazů (7). Subluxace jsou nejčastější v sagitální rovině, ale jsou i možné laterální posuny. Posuny v atlantookcipitální skloubení jsou nejčastěji ve kraniokaudálním směru, tak i popisované posuny dentu (5, 10). Instabilta s posuny jsou příčinou komprese nervových struktur, která se může rozvinout i na podkladě vzniku zánětlivé granulační tkáně.

VÝZNAM KLINICKÉ SYMPTOMATOLOGIE POSTIŽENÍ KRČNÍ PÁTEŘE

Klinické projevy postižení krční páteře u revmatoidní artritidy lze rozdělit do několika skupin. Bolest je prvním skupinou. Pacienti uvádějí bolesti typické pro syndromy cervikokraniální nebo cervikobrachiální. Dalšími skupinami jsou projevy neurologického deficitu, který může mít charakter centrálního postižení nebo projev postižení periferních nervových struktur. Většinou jsou příznaky zpočátku popsány jako přechodné, ale mohou přecházet v  trvalé projevy. Nástup vzniku jednotlivých příznaků může být jak náhlý, tak pozvolný. Popisované příznaky komprese periferních struktur jsou méně časté v porovnání s příznaky komprese centrálních struktur. Při vertikálním posunu do oblasti foramen magnum jsou příznaky typické pro postižení zadní lební jámy. U některých pacientů může být popisováno L’Hermittovo znamení, kdy dochází k bolesti charakteru elektrického výboje do horních nebo dolních končetin při předklonu hlavy. Z nebolestivých, přesto velmi nepříjemných příznaků pacientů, jsou uváděny krepitace v krční páteři vázané na pohyb.

Diagnostický postup se opírá o kompilaci podrobného neurologického a elektrofyziologického vyšetření a zobrazovací metody. Důležité je jak vlastní potvrzení nestability krční páteře, progrese, prognóza a možné fatální postižení.

Klinické vyšetření neurologem je primárním nástrojem sledování progrese. Součástí jsou i vyšetření senzorických a motorických evokovaných potenciálů.

U všech pacientů se provádí RTG vyšetření v sagitální, frontální rovině a transorálně, dynamické snímky po aktivně provedeném předklonu a záklonu. Sledovanými kritérii je zúžení páteřního kanálu a přítomné subluxace. Hraniční hodnotami subluxace jsou 3 a více mm predentálně a 14 nebo méně mm retrodentálně. Pro precizní zhodnocení zúžení páteřního kanálu a stavu měkkých struktur se doplňuje o vyšetření MRI (3, 11).

INDIKACE OPERAČNÍHO ŘEŠENÍ

K operačnímu řešení jsou indikováni pacienti s pozitivním neurologickým nálezem ve smyslu komprese nervových struktur nebo progredujícím neurologickým deficitem, nestabilitou C1-2 větší než 8 mm, hrozící posun dentu kraniálně nebo při výrazné bolestivosti krční páteře, která koreluje s pozitivním nálezem na RTG nebo CT.

Správné načasování operačního výkonu je důležité, aby nedošlo k rozvinutí cervikální myelopatie nebo migraci dentu kraniálně do oblasti lební baze. Vlastní operační postup se skládá z dekomprese a stabilizace postižených struktur.

Operační léčba u pacientů s revmatoidní artritidou bývá komplikována zhoršenou kvalitou kosti se sekundární osteoporózou, která vzniká následkem dlouhodobé terapie kortikoidy a nedostatečnou pohybovou aktivitou. Častější jsou i komplikace infekcí.

Rozhodnutí pro konzervativní nebo operační řešení náleží vždy neurologovi (neurochirurgovi) po sumarizaci všech nálezů, včetně k přihlédnutím k životnímu stylu pacienta s revmatoidní artritidou (11).

KAZUISTIKA PACIENTA

Retrospektivní kazuistika předkládá konzervativní terapii pacientky narozené v roce 1956, která má diagnostikovanou revmatoidní artritidu od 32 let věku. V naší péči je od roku 2004, kdy podstoupila intenzivní rehabilitační program v rámci 14denní rehabilitace na lůžkovém oddělení. Od té doby absolvuje 2x ročně ambulantní léčbu v době trvání 45 minut s 10 jednotkami. V rámci domácí péče se denně věnuje autoterapii.

Začátek onemocnění byl manifestován postižením drobných kloubů rukou a nohou a zánětlivým procesem úponů šlach. Pacientka byla léčena zlatem, Delagilem a Plaquenilem. Od recidivy v roce 1991, která postihla především krční oblast, byla léčena Prednisonem, kůrou Cyklofosmamidedi a následně Metotrexátem. V roce 2004 nastalo razantní zhoršení stavu krční páteře (obr. 1, obr. 2, obr. 3), ale současně došlo k ústupu zánětlivé aktivity. Ze zdravotní dokumentace byly zaznamenány dvě operace karpálního tunelu vpravo (1994, 1996), hysterktomie v roce 1996 a v roce přijetí (2004) úbytek kostní hmoty o 20 %. Z radiologického vyšetření byl popsán posun C1-2 o 14 mm. Pacientka byla pracovním zařazením lékařka a od roku 1992 odborná překladatelka.

Na konci roku 2004 se objevily ze dne na den dysestezie v dermatomu C1-3 vpravo, při rychlejší chůzi těžko snesitelné. Krční páteř byla výrazně nakloněna vpravo a rotována vlevo. Předklon hlavy byl nemožný. Při sebemenším záklonu (žvýkání nebo v chladu) docházelo k částečné nebo úplné necitlivosti v týlní krajině vpravo.

Pacientka byla následně hospitalizována na rehabilitačním lůžkovém oddělení s intenzivním rehabilitačním programem. V první fázi byly prováděny centrace krční páteře minimálním tlakem a reflexní terapie Vojtovou technikou v poloze reflexního otáčení (RO I), terapie byla řízena na napřímení osového orgánu před započetím otáčivého momentu. Do programu byly zařazeny i měkké techniky skalpu podle Lewita. Pacientka byla instruována o korigovaném sedu, stoji a lehu. Zpočátku byl doporučen měkký krční límec, a to i na spaní. Autoterapie se skládala z centračního cvičení s korigovanou osou krční páteře za použití polštářku naplněného sypkým materiálem o hmotnosti 125 g.

Vlivem cvičení a zpočátku i odpočinku se stav krční páteře rychle zlepšil, po měsíci začaly mizet dysestezie, k úplné vymizení došlo do 3 měsíců. Postupně začaly mizet hypestezie po zátěži, ačkoli k úplnému vymizení došlo po 3 letech. V současné době se hypestezie objevují krátkodobě, např. při dlouhém vynuceném záklonu hlavy u zubního lékaře), která rychle ustupuje po srovnání páteře. Chůze je možná v terénu s tahem velkého psa na vodítku v normálním režimu kolem 2 km denně, během dovolené i 10 km. Za výrazný posun považuji neobjevení změn citlivosti v záklonu při věšení prádla nebo i natírání plotu.

Násedný rehabilitační program se rozšířil o posílení trupového a krčního svalstva v centrovaném postavení. Pro zlepšení postavení krční páteře jsme použili lehké manuální trakce, vždy bez projevů dysestezií, které byly vždy následovány centrací krční páteře a C-Th přechodu. Pro zlepšení svalové souhry byla použita technika reflexní terapie podle Vojty, kde jsme využívali RO I, RO II s akcentací osového napřímení. Pro domácí terapii jsme volili centraci v korigovaném sedu a stoji.

Po odeznění dysestezií jsme přistoupili ke zvětšování rozsahů pohybů v rotacích, a to i v krční páteři a začlenění do denních aktivit. Přistoupili jsme k mobilizacím páteře velice šetrným způsobem, relaxačním technikám hypertonických svalů a posílení svalstva v rotačních pohybech. Podle aktuálního nálezu jsme volili mobilizační techniky v jednotlivých segmentech podle Lewita, PIR na hypertonické svaly. Pro navození svalové souhry rotačních pohybů jsme použili RO I (trupovou zónu a bod na SIAS), RO II (bod záhlaví, lopatka a SIAS), reflexní plazení (RP) v základní pozici (záhlaví, epikodylus med., pata). Pro domácí terapii bylo voleno senzomotorické cvičení v korigovaném stoji a sedu, použití therabandů pro cvičení proti odporu. Přidali jsme korekci zatížení os dolních končetin ve stoji a chůzi.

Proces konzervativní terapie neměl jen období zlepšení stavu, s uvolněním krční páteře se objevily bolesti v oblasti Th3-8 většinou přechodného charakteru. Dovyšetřením pacientky se prokázala výrazná asymetrie zatížení dolních končetin ve stoji a při chůzi. Na počátku cvičení korekce os dolních končetin byla v roce 2005 terapie přerušena pro výraznou bolestivost a otok levého přednoží. Byla potvrzena fraktura IV. metatarzu vlevo. Podle vyjádření ortopeda se jednalo o stejné místo, které se používá pro operativní korekci vzniklé deformity u pacientů s revmatoidní artritidou. Po zhojení se subjektivně zlepšilo rozložení zátěže chodidla levé nohy (obr. 4). V následných terapiích jsme se kromě oblasti krční páteře více zaměřili na symetrii postavení trupu v jednotlivých denních činnostech. Ve stoj i chůzi se zlepšila symetrie a vytrvalost jednotlivých aktivit se prodloužila (obr. 5, obr. 6). Spolupráce s pacientkou je výborná, a pokud se objeví bolest, napětí nebo tuhost, je schopná téměř okamžitě identifikovat zdroj, ze kterého asymetrického zatížení pochází.

ZÁVĚR

Postižení krční páteře u pacientů s revmatoidní artritidou je časté a v případě nestability je indikováno k operativnímu řešení. Podle vlastních zkušeností z revmatologického ústavu se pacienti setkávají se specifiky předoperační a pooperační péče a kvality života až při doporučení chirurgického řešení. Spolupráce mezi revmatologem, neurologem, neurochirurgem a fyzioterapeutem může nabídnout vhodným pacientům konzervativní terapii. Z uvedené kazuistiky vyplývá, že je neméně důležitý přístup pacienta a jeho chuť se věnovat autoterapii. Nicméně pro chronické pacienty, kteří se potýkají se svým onemocněním celoživotně, může být možnost nepodstoupit další operaci zásadní.

Příspěvek vznikl s podporou VZ MŠMT ČR MSM 0021620864 a SV.

Mgr. Miroslava Jalovcová

Katedra fyzioterapie FTVS UK

J. Martího 31

162 52 Praha 6