Možnosti propojení aktivního a pasivního přístupu ve fyzioterapii

Souhrn

Článek pojednává o možnosti propojení aktivní a pasivní fyzioterapie. Popisuje studii provedenou na FTVS UK, kde byla pomocí EMG záznamu sledována aplikace elektroléčebných proudů typu TENS na místa reflexních zón užívaných při stimulaci reflexního plazení dle prof. Vojty. Stimulace byla provedena na studentech fyzioterapie FTVS UK, šlo o pilotní experiment, který prokázal možnost propojení obou přístupů. Vyloučil nutnost aplikace tlaku s daným silovým vektorem na reflexní zóny pro nutnost vybavení reflexní lokomoce a zároveň prokázal možnost využití pasivní elektroterapie v aktivní fyzioterapii.

Klíčová slova:
TENS proudy, Vojtova metoda, reflexní lokomoce, EMG záznam

ÚVOD

Vertebrogenní algický syndrom je v dnešní rehabilitaci jeden z nečastějších důvodů poskytované fyzioterapie. K jeho léčbě je standardně využíváno metod léčebné tělesné výchovy stejně jako fyzikální terapie. Znalost obou umožňuje dobré propojení technik a zacílení terapie přímo na problém daného pacienta. Pro studii, která proběhla na katedře fyzioterapie FTVS UK v Praze, jsme vybrali „pasivní terapeutickou metodu“ TENS, a to konkrétně TENS surge a TENS ultraelektrostimulační. TENS proudy patří mezi nejčastěji aplikované proudy v klinické fyzioterapii. O těchto většinou čtyřhranných proudech je známo, že jsou ve své aplikaci velmi variabilní. Jejich hlavní charakteristikou je délka pulzu, která nesmí překročit 1 ms. Dále se pak pulzy, kratší než 1 ms, různě kombinují, ať ve své četnosti pulzů nebo délce pauz mezi pulzy. Rozlišujeme pak TENS kontinuální, TENS randomizovaný, TENS burst, TENS surge, TENS NMES, MENS, ultraelektrostimulaci. Výsledný efekt zvoleného proudu je pak závislý na zvolené frekvenci pulzů a délce pulzu. Pro tuto práci jsme zvolili TENS surge o frekvenci 30 Hz, který může být využíván k elektrogymnastice a myostimulaci. Dále jsme použili TENS ultraelektrostimulační o frekvenci 182 Hz, který může být využíván k dráždění reflexně změněných částí svalů (1, 2, 9).

Z aktivních přístupů pro řešení nejrůznějších bolestí pohybového aparátu je v dnešní době možno vybrat z opravdu velkého repertoáru technik, které zkušený fyzioterapeut zvládne různě kombinovat a přizpůsobovat danému pacientovi v daném zdravotním stavu. Jinak řečeno, většina technik má společný cíl, a to pomoci „bolavému“ pacientovi. Známe techniky na tzv. neurofyziologickém podkladu. Asi nejvyšším jejím představitelem je metoda dle prof. Vojty, metoda reflexní lokomoce. Je rozpracována do detailů, popisuje několik poloh a pohybových komplexů, ze základních např. polohu reflexního otáčení, polohu reflexního plazení. Reflexní lokomoce ve své podstatě směřuje k vzrůstající a stupňující svalové aktivitě, kdy se tělo všemi svými částmi snaží dosáhnout vzpřímení a pohybu vpřed. Technika je řízena časovou a prostorovou sumací s využitím výbavných zón. Je znám i trofický účinek techniky na aktivované svalové skupiny, stejně jako vliv na dechové funkce. Při reflexní lokomoci je aktivována muskulatura skeletu i hladké svalstvo trávicího systému a vylučovacího systému. V kůži se objevuje pilomotorická a sudomotorická reakce. Jde o vazomotorické reakce, které odpovídají na činnost centrální nervové soustavy (od spinální úrovně, přes subkortikální až ke kortikální). Tím dochází i k vlivu reflexní lokomoce na gnostické funkce (14).

Dle prof. Vojty v sobě reflexní lokomoce skrývá mnoho principů, např. že svalová funkce je určena polohou těla a její opěrnou bází, manuální stimulací je maximálně využito proprioceptivní dráždění, především v kořenových kloubech, dále že stimulační vybavovací zóny jsou využitelné po celý život, tah svalů je směrován přes klíčové kořenové klouby distálně k opěrným bodům, nebo že pohyb trupu má vůči pohybu končetin primární charakter. Principů v reflexní lokomoci bychom našli opravdu mnoho. Je to technika do detailů rozpracována, testována a zcela využívána v rámci fyzioterapie jak pro kojence, děti tak dospělé (14) (obr. 1).

HLAVNÍ PROBLEMATIKA

S cílem propojení pasivních a aktivních terapeutických postupů, jsme se rozhodli pro studii, jejímž cílem bylo zjistit, zda při reflexní lokomoci dle prof. Vojty, v poloze reflexního plazení, dojde při stimulaci zón pomocí TENS proudů k aktivaci příslušného lokomočního vzoru jako je tomu při manuální stimulaci reflexních zón. Výzkumnou otázkou bylo, zda silový vektor a tlak, používaný při manuální stimulaci zón, je pro vybavení reflexní lokomoce nezbytný. Předpokládali jsme, že reflexní lokomoce plazením bude vyvolána jak manuálním drážděním reflexních zón, tak stimulací zón pomocí TENS proudu.

METODIKA

Práce je pilotního charakteru, má souhlas etické komise FTVS UK a jedinci zařazení do výzkumu podepsali informovaný souhlas s provedenou studií a uveřejněním.

Práce probíhala v letech 2009-2011, kdy byla obhájena jako magisterská diplomní práce.

Studii se podrobilo 6 osob, 5 žen, 1 muž ve věku 20-30 let, studenti FTVS UK, oboru fyzioterapie, jednalo se dobrovolníky. Probandi si nebyli vědomi žádného onemocnění ani omezení, nebyly prováděny žádné přípravné nebo zkušební stimulace.

Technické vybavení a provedení studie bylo zajištěno kineziologickou laboratoří katedry fyzioterapie FTVS UK. K aplikaci nízkofrekvenčního proudu typu TENS byl použit elektroterapeutický přístroj Physis (Zimmer MedizinSystem, 2009). Stimulace byla prováděna na probandech v poloze reflexního plazení Vojtovy reflexní lokomoce. Ke snímání elektrického potenciálu byl použit osmikanálový telemetrický EMG přístroj Telemyo mini firmy Neurodata, software MyoResearch XP Master. Celý proces byl snímán digitální videokamerou. Měření probíhalo na Vojtově lehátku, které při aplikaci stimulace bylo odpojeno od sítě elektrického napětí.

Specifikace stimulace TENS proudem

K aplikaci nízkofrekvenčního proudu typu TENS byl použit elektroterapeutický přístroj Physis (Zimmer MedizinSystem, 2009). Stimulace byla aplikována do níže vypsaných reflexních zón tak, že katoda a anoda byly v místě spoušťových zón ve vzdálenosti 2 cm od sebe. Byly použity tyto stimulační parametry proudu TENS:

• A) Stimulace trupové zóny záhlavní strany TENS o frekvenci 30 Hz, délka pulzu 0,5 ms, pauza 33 ms, intenzita prahově senzitivní.
• B) Stimulace trupové zóny záhlavní strany TENS o frekvenci 182 Hz, délka pulzu 0,5 ms, pauza 5 ms, intenzita prahově senzitivní.
• C) Stimulace patní zóny záhlavní strany dolní končetiny pomocí TENS o frekvenci 182 Hz, délka pulzu 0,5 ms, pauza 5 ms, intenzita prahově senzitivní.
• D) Stimulace patní zóny záhlavní strany dolní končetiny pomocí TENS o frekvenci 30 Hz, délka pulzu 0,5 ms, pauza 33 ms, intenzita prahově senzitivní.

Elektroterapie byla aplikována pomocí jednorázových nalepovacích elektrod o velikosti 2x3 cm. Délka stimulace byla vždy 180 s, mezi jednotlivými stimulacemi 3minutová pauza.

Specifikace snímání EMG signálu

Ke snímání elektrického potenciálu byl použit osmikanálový EMG přístroj Telemyo mini firmy Neurodata, software MyoResearch XP Master. Snímání bylo prováděno nalepovacími, jednorázovými, bipolárními elektrodami. Elektrody byly umístěny na m. deltoideus pars acromialis čelistní strany, m. infraspinatus čelistní HK, m. obliquus extenus abdominalis čelistní i záhlavní strany, m. tibialis anterior záhlavní DK, m. biceps femoris v distální třetině svalu záhlavní DK. V místě aplikace elektrod byla pokožka odmaštěna, elektrody byly aplikovány do míst motorických bodů sledovaných svalů a v průběhu svalových vláken. Vzdálenost středů elektrod byla 3 cm, zemnící elektroda byla nalepena na malleolus medialis čelistní dolní končetiny.

Specifikace polohy probanda

V naší práci jsme zvolili přístup dle prof. Vojty, konkrétně pozici reflexního plazení. Reflexní plazení je umělý vzor, který se ve spontánním vývoji dítěte jako celek nevyskytuje. Dílčí vzory reflexního plazení se vyskytují ve spontánním vývoji od konce 1. trimenonu po první rok života. V 1. roce života se tyto dílčí vzory vyskytují především v symetrické opoře o lokty (3. měsíc), v opoře o jeden loket (4,5 měsíce) vleže na břiše, v lezení po čtyřech (8.-9. měsíc) (6, 11, 14). Výchozí poloha je asymetrická. Strany těla jsou přiřazovány podle otočení hlavy - strana obrácená k obličeji je čelistní strana, strana obrácená k týlu je záhlavní strana. Když je hlava otočena z původní výchozí polohy k druhé straně, začíná nový start reflexního plazení (5, 6) (obr. 2).

Pro stimulaci jsme využili zónu trupovou (na záhlavní straně) a zónu patní (taktéž na záhlavní straně). Stimulace byla prováděna nejprve manuálně fyzioterapeutem po dobu 180 s, pak následovala 3minutová pauza. Dále pokračovala stimulace výše uvedenými proudy TENS ve stejných zónách. Intenzita proudu byla prahově senzitivní.

Analýza a zpracování

Pomocí programu MyoResearch XP Master verze 1.06.21 bylo podle metodiky zpracování EMG signálu (7) analyzováno pořadí zapojovaných svalů při stimulaci spoušťových reflexních zón v poloze reflexního plazení. Sledování probíhalo v rámci výše vypsaných svalů. Nejprve byla sledována reakce při manuální stimulaci zón, trupové zóny a patní zóny. Následně byla sledována reakce při stimulaci stejných zón pomocí TENS proudu o frekvenci 30 Hz a dále o frekvenci 182 Hz, z trupové zóny a následně z patní zóny. Analyzován byl taktéž videozáznam. Mezi sledované parametry patřily (14):

1. Změna dechového rytmu.
2. Použití oporných bodů platných pro reflexní plazení dle Vojty.
3. Napřímení osového orgánu, včetně šíje a pánve.
4. Kaudální posun lopatky na čelistní straně.

Je známo, že při reflexní lokomoci plazením dochází k mnoha změnám v organismu, jak je nastíněno v úvodu článku. Není však cílem práce popsat kineziologický obsah pozice (14), avšak poukázat na to, zda kineziologický obsah pozice můžeme vidět jak při manuální stimulaci tak při stimulaci elektroléčebným proudem. Ve své podstatě jde o vyloučený tlakový vektor, který je u Vojtovy metody považován za stěžejní a určující míru a kvalitu vybavovaného vzoru (6, 12, 14).

VÝSLEDKY

Lokomoční vzorec reflexního plazení se ve své komplexnosti v lidské lokomoci jako spontánní lokomoční komplex neobjevuje, vykazuje však srovnatelné dílčí vzorce z různých vývojových stadií od prvních 3 měsíců po narození až do ukončení vývoje chůze v cca 6-7 letech (6, 11, 12). Reflexní plazení obsahuje vzpřímení a pohyb trupu vpřed ve zkříženém vzoru ve směru opěrných končetin. Předpokladem vzpřímení trupu je extenze páteře ve všech jejích úsecích, což umožní rotaci v oblasti osového orgánu a centraci kořenových kloubů (3, 14).

Výchozí poloha je považována za „automatické dveře“ k nastartování pohybových programů. Vyžaduje počáteční protažení svalstva, a tím informace z receptorů reagujících na protažení svalů, informace ze šlach, kůže a fascií (6, 15). Použitím vybavovacích zón se z výchozí polohy, prostřednictvím globálních svalových funkcí, stává aktivovaná labilní poloha těla, ze které vychází lokomoční pohyb reflexního plazení (5, 13). Tělo se opírá o jednu dolní končetinu a protilehlou horní končetinu, hlava se začíná otáčet na opačnou stranu a terapeut klade jejímu pohybu odpor. Tím zesiluje aktivaci svalů celého těla a vytváří předpoklady pro vzpřimovací proces. Jde především o aktivaci mechanismů potřebných k opoře, úchopu, vzpřímení a chůzi (4).

Pro naši práci jsme zvolili spoušťové zóny, které jsou dobře přístupné jak manuálnímu kontaktu, tak aplikaci elektrod. Zvolili jsme trupovou a patní zónu. Vojta hovoří o tom, že spoušťové zóny na končetinách způsobují dráždění periostu, spoušťové zóny v oblasti ramenního a pánevního pletence způsobují stimulaci periostu i stimulaci protažením jistých svalových skupin. Výjimku vzhledem k lokalizaci tvoří trupová zóna, jejímž prostřednictvím je oslovena autochtonní muskulatura (13). Variacemi a kombinacemi použitých zón lze nesčetnými způsoby modifikovat a znásobit proud aferentních impulzů (13, 14).

Trupová zóna se nachází bezprostředně kaudálně od spodního úhlu lopatky ve vertebro-skapulární linii záhlavní strany, na hranici m. erector trunci, mezi 6.-8. interkostálním prostorem. Směr použitého tlaku při manuální stimulaci je veden ventrálně a mediálně ke sternu a ve výchozím postavení do středu páteře nebo k lokti čelistní strany, při vykonané flexi čelistní dolní končetiny ke kolennímu kloubu. Stimulace je periostální v oblasti 7.a 8. žebra, přenesená na kostovertebrální klouby, na rotátory autochtonní muskulatury, přenesené protažení svaloviny ramenního a pánevního pletence na čelistní straně a spodní části m. trapezius, přímá stimulace mm. intercostales externi, podráždění interoreceptorů pleury (změna dechové frekvence a hloubky dýchání).Vnější strana paty je drážděna na processus lateralis tuberis calcanei, na úponu m. abduktor 5. prstu. Směr tlaku je ventrálně, kraniálně a mediálně, stimulace je proprioceptivní (6, 13).

V rámci námi provedené práce bylo zpracováno 5 probandů. U všech sledovaných se dostavila obdobná sekvence sledovaných parametrů a lišila se jen v rámci individuality osobnosti a použité zóny.

Při manuální stimulaci trupové zóny jsme u všech sledovaných zaznamenali nejprve změnu dechového stereotypu. Nastala v průběhu 1. minuty. Dýchání při končící první minutě bylo již rozšířené nejen na hrudní, ale i břišní oblast. Od 20. s dále byly pozorovány izolované záškuby svalů kolem kořenových kloubů a páteře. Došlo k patrné aktivaci m. infraspinatus čelistní strany, dolní části m. trapezius, viditelnému oploštění břišní stěny a rozšíření dechových pohybů laterálně. Nastává napřímení šíje, dorzální sklopení pánve, hlava se mírně zvedá od podložky a lehce se rotuje k záhlavní straně, nepřesahuje však střední rovinu. Ve 4.minutě je již kromě dobré opory do oporných bodů patrné rozevření prstů na čelistní HK s mírnou extenzí, opora o patní segment záhlavní DK. Celá aktivace trvá 5 minut a z námi sledovaných svalů pomocí EMG bylo patrné toto pořadí:

1. M. obliquus abdominis externus dextra (záhlavní)
2. M. obliquus abdominis externus sinistra
3. M. infraspinatus
4. M. deltoideus
5. M. biceps femoris dextra
6. M. tibialis anterior dextra

U dvou ze sledovaných byla rychlejší aktivace m. infraspinatus před břišními svaly. Při manuální stimulaci patní zóny jsme souhrnně zaznamenali obdobnou změnu dechového rytmu, prohloubení dechu a jeho rozšíření na břišní oblast. Dále pak od 2. minuty nastoupily izolované záškuby svalů s postupnou tendencí k napřímení organismu. Byla patrná zvýšená opora do opěrných bodů, během 3. minuty již bylo pozorovatelné dorzální sklopení pánve, zpevnění oporné DK, napřímení osového orgánu, kaudální posun čelistní lopatky, elevace hlavy a šíje s rotací, dorzální flexe ruky s rozevřením prstů. Na konci 5. minuty je patrné napřímení celé páteře. Pořadí zapojovaných sledovaných svalů bylo u jednotlivých probandů mírně odlišné, avšak mezi první tři aktivované svaly vždy patřily m. obliquus abdominis externus dextra (záhlavní), m. obliquus abdominis externus sinistra a m. infraspinatus. Pořadí dalších svalů bylo individuální (obr. 3, obr. 4).

Stimulace trupové zóny proudem TENS 30 Hz, elektrody uloženy obě v místě zóny (okruh 7 cm), intenzita prahově senzitivní s sebou nese řadu otázek.

Nutno podotknout, že nebyl použit žádný zevní tlak ani síla, která by udávala jakýkoli vektor a intenzita proudu se měnila jen dle stupně dráždivosti pacienta tak aby intenzita byla stále na senzitivním prahu.

Při stimulaci trupové zóny tímto způsobem, jsme zaznamenali změnu dechového rytmu již v prvních deseti sekundách stimulace. Změna vykazovala stejný charakter jako u manuální stimulace. Ve stejném čase byla zaznamenána i motorická reakce sledovaných svalů jak na EMG záznamu, tak pouhým okem. EMG záznam nevykazoval známky šíření elektrického impulzu z TENS proudu (7, 8), impulzy nebyly patrné v násobcích poloviční hodnoty k vysílané frekvenci (1, 2), ale již v průběhu první minuty je patrný pohyb ramenního pletence, šíje, pánve i dolních končetin ve smyslu lokomočního vzoru reflexního plazení. Pořadí aktivace sledovaných svalů je zcela shodné s aktivací trupové zóny manuálního dráždění.

Při stimulaci trupové zóny pomocí TENS proudu o 182 Hz, se dostavuje zcela obdobná reakce ve všech sledovaných segmentech, nastupuje však rychleji. Změny jsou patrné již po prvních pěti sekundách stimulace a jsou patrné jakési aktivační vlny. Proband, jakoby dosáhl svého maxima, poté se vrací zpět k nulové reakci a dále reakce nastupuje znovu. Během sledovaných pěti minut se celá reakce opakuje přibližně 3-4x, dle individuality.

Stimulace patní zóny TENS proudem 30 Hz, vykazuje pomalejší nástup aktivace vzpřimovacích mechanismů oproti předešlé stimulaci trupové zóny, ovšem je taktéž patrný. Celý nástup napřímení, včetně dechové změny, nastává u všech sledovaných do 2 minut. Pořadí zapojovaných svalů zůstává shodné. I zde je patrný vlnovitý průběh aktivace, aktivační vlna se u většiny sledovaných objevila 2x.

Stimulace patní zóny TENS proudem 182 Hz, opět vykazuje stejný trend v napřímení, reakce nastupuje do 20 sekund od zahájení stimulace, je pomalejšího nástupu v porovnání s trupovou zónou, avšak rychlejší než u stimulace patní zóny TENS proudem 182 Hz.

Z celé práce vyplývá, že stimulaci reflexních zón při Vojtově reflexní lokomoci lze provést různými způsoby. Jak je známo, reakci lze vybavit manuální stimulací (10, 14), ale jak i zde práce potvrzuje, stimulací pomocí elektroproudu. Ukazuje se, že zmiňovaný vektor, určující směr tlakové síly, není zřejmě stěžejní pro vybavení lokomočního vzoru.

DISKUSE

Při stimulaci neuronálních struktur jsou zvláště oslovovány receptory reagující na protažení svalů a šlach (svalová vřeténka, Golgiho tělíska), mechanoreceptory kůže, interoreceptory, v malé míře i kloubní receptory (6, 10, 13, 14). Vojta a Peters (13) uvádějí, že stimulace periostu, protažení svalových skupin a stimulace tlakem na kloubní plochy a vazy má proprioceptivní charakter. S tímto tvrzením polemizují Trojan a spol. (10), alespoň pokud jde o zóny na končetinách. Tlak jde především přes povrchové receptory a pod pokožkou jsou v těchto místech šlachové úpony, které se však tlakem nemohou protáhnout, aby vyvolaly aferenci ze svalových vřetének.

Ovšem o jaký typ stimulace jde, použijeme-li elektroléčebný proud? Je vyloučen tlak, a tím i aktivace tlakem a tahem stimulovaných receptorů. Lze uvažovat o aktivaci exteroceptorů, snad díky kontaktu elektrod také mechanoceptorů kůže. Další stimulace je možná jen díky sekundární odpovědi CNS a vybavení lokomočního vzoru. Je tedy zřejmé, že tlakový vektor není stěžejní pro vybavení lokomočního vzoru. Je také zřejmé, že pro vybavení vzoru je nutná správná výchozí poloha a stimulace reflexních zón. Otázkou je pouze druh stimulu, který dokáže vzor aktivovat.

Diskusní otázkou v rámci této práce pochopitelně zůstává počet sledovaných probandů. Práce byla prováděna jako pilotní studie v rámci zpracování diplomové práce, další pokračování výzkumu je plánováno. Otázkou také je rychlost aktivace motorických vzorů. Nutno připomenout známou časoprostorovou sumaci, díky které je možné očekávat, že každá další stimulace vzoru bude mít rychlejší nástup. Není pro nás tedy směrodatné, s jakou rychlostí byl vzor vybaven, ale směrodatné je, že se vzor vůbec vybavil bez použití daného vektoru. Nutno také poznamenat, že nám prozatím není známo, zda by obdobná reakce při stimulaci TENS proudem nastoupila i u jedinců s motorickým deficitem. Prozatím toto nebylo ověřeno, lze dle předběžných výsledků očekávat reakci zdraví prospěšnou, avšak se domníváme, že při stimulaci TENS proudem je zvýšené riziko patologických úniků z fyziologických vzorů lokomoce. Důvodem je pomalejší flexibilita ve volbě a aplikaci stimulace v zónách při TENS proudech než je tomu u manuálního kontaktu se zónou a také vliv časoprostorové sumace, kdy efekt po provedené terapii přetrvává různě dlouhou dobu.

ZÁVĚR

Výsledkem studie byla neočekávaně dobrá výbavnost reflexní lokomoce na základě dráždění léčebným elektroproudem typu TENS, přičemž nebyl použit manuální kontakt terapeuta. Po několikasekundové aplikaci TENS proudu jak v zóně hrudní, tak posléze patní, došlo k viditelné aktivaci snímaných svalů. K aktivitě došlo u všech sledovaných probandů. Aktivace byla patrná pouhým okem a EMG záznam poskytl možnost ověřit aktivitu dle pravidel Evidence Based Medicine. Vyloučila se nutnost manuálního kontaktu s daným silovým vektorem, který je popisován jako základní pro aplikaci vojtovy metody. Zároveň se prokázala možnost využít zdánlivě pasivní elektroterapii k aktivní fyzioterapii.

Studie byla zpracována jako diplomní práce pilotně výzkumného charakteru (12) na akademické půdě FTVS UK. Za tímto účelem bylo použito pouze 5 probandů, kteří netrpí bolestmi zad ani jiné části těla. Šlo o pilotní záměr s možností výstupu poznatku pro klinickou praxi, kde předpokládáme, že při změně taktiky v používání elektroterapie bude možné aplikovat TENS proudy jinak než jen na „bolavé segmenty“. Technika je stále rozpracovávána a je zřejmé, že její použitelnost má velká omezení, např. je vyžadována dobrá znalost aktuálního zdravotního stavu pacienta, cíl, který bude od terapie požadován, snášenlivost zvoleného proudu, celková neuromuskulární dráždivost pacienta a další.

PhDr. Jitka Čemusová, Ph.D.

Katedra fyzioterapie FTVS UK

J. Martího 31

162 52 Praha 6

e-mail: cemusova@ftvs.cuni.cz