Sledovanie vzťahu inkontinencie moču so syndrómom kostrče a panvového dna a s výskytom bolesti v krížovej oblasti chrbtice

Souhrn

Cieľ práce:
Hodnotenie súvislosti výskytu syndrómu kostrče a panvového dna s inkontinenciou moču a hodnotenie výskytu bolesti v krížovej oblasti v súvislosti s inkontinenciou moču.

Metodika:
Metódou hodnotenia výskytu bolesti v lumbálnej oblasti chrbtice bola Aberdeenska stupnica bolestí v krížoch, metódou na hodnotenie kvantifikácie uniknutého moču bol 1-hodinový vložkový test. Súbor pozostával zo 66 pacientok po vaginálnej a abdominálnej hysterektómii, z uvedeného počtu bolo 46 inkontinentných a 20 bez inkontinencie.

Výsledky:
Potvrdil sa častejší výskyt syndrómu kostrče a PD u inkontinentných pacientok oproti pacientkam bez inkontinencie. Nepotvrdila sa štatisticky významná súvislosť inkontinencie s uvedeným syndrómom. Korelovali sme inkontinenciu moču a príznaky bolesti v krížovej oblasti. Medzi inkontinenciou moču a bolesťou v krížovej oblasti sa neprukázal štatisticky významný vzťah. Bol potvrdený vyšší výskyt bolesti v krížovej oblasti u inkontinentných pacientok oproti pacientkam bez inkontinencie. Medzi oboma skupinami sa nepreukázal štatistický významný rozdiel vo výskyte bolesti v lumbálnej oblasti chrbtice.

Záver:
Bolo by potrebné realizovať výskum sledovania výskytu týchto javov aj po ďalších zákrokoch v oblasti malej panvy, prípadne porovnať s pacientami bez akéhokoľvek zákroku v oblasti malej panvy, tiež na väčšej vzorke pacientov.

Kľúčové slová:
syndróm kostrče a panvového dna, bolesť v krížovej oblasti, stresová inkontinencia moču

ÚVOD

Niektoré štúdie v domácej a zahraničnej literatúre poukazujú na vzťahy inkontinencie moču a funkčných porúch panvového dna a tiež nešpecifických bolestí lumbálnej oblasti chrbtice. Na základe uvedených zistení sme sa rozhodli preskúmať uvedené javy na homogénnej vzorke inkontinentných pacientok po vaginálnej a abdominálnej hysterektómii.

Ženy trpiace inkontinenciou moču majú zvýšenú intraabdominálnu svalovú aktivitu spojenú s posturálnymi poruchami, tak ako aj zvýšenú aktivitu svalov panvového dna. Toto zistenie je výzvou a klinickým predpokladom, že inkontinencia je spojená s redukovanou aktivitou svalov panvového dna a ukazuje, že kontrola a  koordinácia brušnej svalovej aktivity a aktivity svalov panvového dna sú dôležité v liečbe inkontinencie. Brušná svalovina a svalovina panvového dna môže mať za následok zmeny postavenia chrbtice a panvy. Boli zistené aj zmeny v aktivite brušných svalov u pacientov s bolesťami v krížoch (13).

Príčina inkontinencie moču nie je vždy v oslabenom svalstve panvového dna. Môže vzniknúť ako následok vnútornej inkoordinácie svaloviny panvového dna (12).

Posilňovanie zvieračov močového mechúra a konečníka prostredníctvom brožúry, alebo bez intervencie fyzioterapeuta, je často kontraproduktívne. Nevedie k úprave funkcie a redukcii príznakov inkontinencie. U niektorých pacientok aj bez významnejšej intervencie v oblasti zvieračov, pri úprave posturálnych funkcií dochádza často k redukcii príznakov inkontinencie moču. Aj zlepšenie stereotypu dýchania prispeje k zníženiu preťažovania v danej oblasti. Navodenie správneho stereotypu dýchania môžeme docieliť prostredníctvom relaxačných techník (11).

MATERIÁL A METODIKA

1. Aberdeen Low Back Pain Scale

Aberdeenska stupnica bolestí v krížoch hodnotí, ako bolesť krížovej oblasti ovplyvňuje aktivity každodenného života. Sleduje, aké prostriedky pacient používa k utíšeniu bolesti, ktoré faktory bolesť produkujú, ktoré činnosti spôsobujú úľavu od bolesti. Hodnotí lokalizáciu bolesti a prítomnosť neurologických porúch v súvislosti s touto bolesťou (9).

2. Jednohodinový vložkový test (8)

Prevážené vložky sa vložia do nepriepustných nohavičiek. Počas 15 minút pacientka vypije 500 ml tekutiny, 15-45 minút pacientka chodí, vrátane chodenia po schodoch. Po dobu 45-60 minút 10-krát vstane zo sedu, 10-krát zakašle, 1 minútu behá na mieste, 5-krát sa ohne a zdvihne predmet zo zeme, 1 minútu si umývá ruky pod tečúcou vodou.

Výsledok: Inkontinencia 1.–žiadna, ak vložka váži menej ako 2 g/hod. Inkontinencia 2.–mierna do 10 g/hod. Inkontinencia 3.–stredná 10-50 g/hod. Inkontinencia 4.–ťažká nad 50 g/hod.

DIAGNOSTIKA KOSTRČOVÉHO SYNDRÓMU

Zisťovanie anamnézy u syndrómu kostrče a  panvového dna nebýva jednoduché. Pacienti si neuvedomujú bolesti kostrče a  túto bolesť lokalizujú do oblasti krížovej. Príčina bolesti je väčšinou inde, ako jej lokalizácia (7).

Charakteristika kostrčového syndrómu: zmeny tvaru panvy, zafixovaná nutácia panvy, nachádzame nerovnakú výšku predných a zadných horných tŕňov. Prítomná je dysfunkcia krížovo-bedrového kĺbu, dysfunkcia pravého bedrového kĺbu a zvýšené napätie svalov upínajúcich sa na kostrč. Zmeny relatívnej dĺžky dolných končatín, diagnostikované pri posadzovacom teste. Pacienti udávajú typické anamnestické údaje (15).

Kineziologický rozbor panvového dna je súčasťou diagnostiky kostrčového syndrómu. Zahŕňa vyšetrenie postavenia panvy, vyšetrenie intergluteálnej ryhy, ktorá je často asymetricky uložená v súvislosti so zvýšeným napätím m. cocygeus. Parakokcygeálne vpravo je často hmatateľný triggerpoint v oblasti m. gluteus maximus (6). Môže byť prítomný Silversolpeov-Skoglondov fenomén (5). Vyšetruje sa transverzálnym prebrknutím cez m. erector spinae v oblasti dolnej hrudnej chrbtice, ktoré vyvolá zášklb v lumbálneej oblasti, alebo v oblasti m. gluteus maximus (10). Paravertebrálne svaly sú hypertonické, prítomný je spazmus m. quadratus lumborum (1). Triggerpoint je lokalizovaný aj v oblasti m. pectoralis major na pravej strane. Hypertonus je aj v oblasti dolného m. trapezius, tiež v jeho hornej časti a v oblasti mm. scaleni a v m. levator scapulae. V spazme je aj m. pectoralis minor. Časté sú blokády v oblasti C1 – 4 a v atlantoocipitálnom kĺbe. Nesúhra svalov o oblasti brušnej steny spôsobuje ťah pupku doprava a tlak na symfýze. Následkom ochabnutia brušných svalov vzniká bedrová hyperlordóza. LS prechod je z toho dôvodu preťažený, ako aj z dôvodu oslabenia m. transverzus abdominis. Spazmus je v oblasti m. iliopsoas a v adduktoroch. Kijáková a Tichý (3) popisujú reťazec funkčných porúch, ktorý začína v panvovom dne, pokračuje blokádou SI a končí bolestivým spazmom m. psoas major. Keďže spomínané svaly sú extrarotátory BK, dolná končatina je mierne vyrotovaná navonok. Na ľavej DK je citlivý úpon v oblasti m. sartorius. Triggerpoint je v oblasti m. coccygeus na vnútornej strane kostrče napravo. Kostrč niekedy nemusí byť bolestivá. Je možné nachádzať aj ďalšie triggerpointy a svalové dysbalancie (2).

Najčastejšie subjektívne ťažkosti pacientov

1. Viac ako 50 % pacientov prichádza s bolesťami hlavy, najčastejšie bolesť vychádza z oblasti hlavových kĺbov. Bolesti majú tenzný charakter, prichádzajú po námahe, rozčúlení, psychickej záťaži. Niekedy sa bolesti prejavujú len ráno po prebudení, inokedy po dlhom sedení. Bývajú spojené s  pohľadom očí do obrazovky počítača, čítaním, písaním, učením. Bolesti hlavy nikdy nemajú auru a patologický nález na EEG, CT, MRI mozgu a na sonografickom vyšetrení mozgových ciev.
2. Menej často prichádza pacient s bolesťami cervikotorakálneho prechodu, alebo cervikobrachiálnou symptomatológou.
3. Bolesti v hrudnej chrbtici, alebo TH - L prechode sú častejšie, bolesť medzi lopatkami, postihnutí majú pocit nedostatku vzduchu, pocit neúplného nádychu, zadýchavanie sa v kľude, pocit tlaku na chrbte alebo hrudi. Interné vyšetrenie (EKG, dychová funkcia) sú negatívne.
4. Bolesti krížov, pásovitého charakteru, centrum majú v krížovej oblasti, objavujú sa v sede na tvrdej stoličke, pri chôdzi, zmene polohy. U žien sa zvýrazňujú pred začatím menštruácie, lokalizované do krížov, podbruška, častejšie vpravo, vyžarujú po vnútorných stranách stehien.
5. Entezopatické bolesti v oblasti pes anserinus, častejšie vpravo. Tu musíme pozorne odlíšiť poúrazové stavy, bolesti z  inaktivity, jednostrannej hypoaktivity. Boli pozorované aj izolované bolesti Achillových šliach, ktoré však nemali príznaky zápalu.
6. Gynekologické príznaky. Bolesti v krížoch a podbrušku 1 - 2 dni pred začatím krvácania s vyžarovaním po vnútornej strane stehien viac vpravo. Nafúknuté brucho. Bolesti pri pohlavnom styku (7).

Liečba syndrómu kostrče a panvového dna

Program je zostavený na základe vyšetrenia kineziologického rozboru panvového dna. Hneď od začiatku je pacient aktívne zapojený do liečebného procesu. Dôležité je správne dýchanie počas cvičenia. Sústredí svoju pozornosť na svaly panvového dna, aby ich vedome vedel sťahovať a uvoľňovať. Používa sa široká škála metód – mobilizácia, manipulácia, mäkké techniky, postizometrická relaxácia, metóda Mojžišovej a iné. Program je zostavený prísne individuálne s možnosťou obmeny. Merítkom úspešnosti je uvoľnenie funkčných blokád kĺbov a vymiznutie spúšťových bodov zo svalov. Zameranie je na kľúčové miesta postihnuté funkčnými poruchami. Pacient cvičí zostavu trikrát týždenne. Účinky liečby sa dostavujú za 3 až 6 mesiacov (7).

Vzťahy medzi inkontinenciou a kostrčovým syndróm a bolesťou v lumbálnej oblasti chrbtice sme porovnávali prostredníctvom spearmanovho korelačného koeficientu.

VÝSLEDKY

Výskumná vzorka

Výskumnú vzorku tvorilo 66 pacientok po vaginálnej a abdominálnej hysterektómii z kúpeľného zariadenia Lúčky. Tento súbor sme rozdelili na 46 inkontinentných pacientok a 20 pacientok bez inkontinencie. U inkontinentných pacientok sa jednalo o prvý stupeň stresovej inkontinencie moču. V uvedenej vzorke neboli pacientky so závažnou spinálnou patológiou (tab. 1).

Ciele práce

Predpokladáme častejší výskyt syndrómu kostrče a panvového dna u inkontinentných žien oproti pacientkam bez inkontinencie moču.

Predpokladáme štatisticky významnú súvislosť medzi bolesťou v krížovej oblasti a  stresovou inkontinenciou moču (graf 1).

Ako je patrné z histogramu rozloženia vzorky, v skupine  inkontinentných žien bolo 37 pacientok bez uvedeného syndrómu a 9 s uvedeným syndrómom, u pacientok bez inkotinencie moču boli 3 pacientky so syndrómom kostrče a PD a 17 bez syndrómu kostrče a PD. Potvrdil sa častejší výskyt syndrómu kostrče a PD u inkontinentných pacientok oproti pacientkam bez inkontinencie. Nepotvrdila sa už spomínaná štatisticky významná súvislosť inkontinencie s uvedeným syndrómom. Z hľadiska frekvencie výskytu sa potvrdil častejší výskyt uvedeného syndrómu inkontinentných pacientok (tab. 2).

Korelovali sme inkontinenciu moču a príznaky bolesti v krížovej oblasti. Medzi inkontinenciou moču a bolesťou v krížovej oblasti sa nepreukázal štatisticky významný vzťah.

Predpokladáme signifikantne nižší výskyt bolesti v krížovej oblasti u  kontinentných žien v porovnaní so skupinou inkontinentných žien (graf 2).

Grafické porovnanie výskytu bolesti medzi skupinou inkontinentných pacientok a pacientok bez inkontinencie nepreukázalo štatisticky významné rozdiely, ukázal sa vyšší výskyt bolesti v krížovej oblasti u inkontinentných pacientok oproti pacientkam bez inkontinencie (tab. 3).

Medzi oboma skupinami sa nepreukázal štatistický významný rozdiel vo výskyte bolesti v lumbálnej oblasti chrbtice.

DISKUSIA

Hypertonus svalov panvového dna podmieňuje limbický systém. Úzko súvisí s výskytom nešpecifických bolestí v krížovej oblasti (2, 4).

Vzhľadom na dosiahnuté výsledky sa nám nepreukázala štatisticky významná súvislosť medzi syndrómom kostrče a panvového dna a inkontinenciou moču. Aj keď syndróm kostrče a panvového dna bol u niektorých pacientok prítomný, táto skutočnosť nie je pravidlom, skôr občasným javom. K podobným zisteniam dospeli autori (12).

Predpokladali sme častejší výskyt syndrómu kostrče a panvového dna u inkontinentných žien oproti pacientkam bez inkontinencie moču. Nepotvrdila sa štatisticky významná súvislosť inkontinencie s uvedeným syndrómom. Z hľadiska frekvencie výskytu sa potvrdil častejší výskyt uvedeného syndrómu inkontinentných pacientiek. Domnievame sa, že pokiaľ by sa jednalo o pacientky so závažnejším stupňom inkontinencie, potvrdil by sa štatisticky významný vzťah medzi inkontinenciou a uvedeným syndrómom.

Predpokladali sme štatisticky významnú súvislosť medzi bolesťou v krížovej oblasti a stresovou inkontinenciou moču. Korelovali sme inkontinenciu moču a príznaky bolesti v krížovej oblasti. Medzi inkontinenciou moču a bolesťou v krížovej oblasti sa nepreukázal štatisticky významný vzťah.

Predpokladali sme signifikantne nižší výskyt bolesti v krížovej oblasti u  kontinentných žien v porovnaní so skupinou inkontinentných žien. Nepotvrdili sa štatisticky významné rozdiely medzi oboma skupinami, ukázal sa vyšší výskyt bolesti v krížovej oblasti u inkontinentných pacientiek oproti pacientkam bez inkontinencie. Autori (2, 4, 13) poukazujú na vzťah bolesti v lumbálnej oblasti chrbtice a inkontinencie moču. Ženy trpiace inkontinenciou moču častejšie trpia bolesťami krížov, ako ženy bez IM. Inkontinencia zvyšuje riziko rozvoja bolesti krížov a naopak. Svaly panvového dna a brušné svaly sú prepojené. Svaly panvového dna sú taktiež dôležité pre stabilitu panvy a chrbtice (13). Domnievame sa, že pokiaľ by sa jednalo o pacientky s ťažším stupňom inkontinencie, prípadne s dlhším trvaním uvedených ťažkostí, je možné, že by bol uvedený vzťah potvdrený.

Odporučenia pre ďalší výskum:

K limitáciam tejto štúdie patrí fakt, že výskum bol realizovaný na homogénnej vzorke pacientok po abdominálnej a vaginálnej hysterektómii. Bolo by potrebné realizovať výskum sledovania výskytu týchto javov aj po ďalších zákrokoch v oblasti malej panvy, prípadne porovnať s pacientami bez akéhokoľvek zákroku v oblasti malej panvy, tiež na väčšej vzorke pacientov.

ZÁVER

Zdôrazňuje sa dôležitosť komplexnej liečby a komplexného pohľadu na  pacientov s bolesťami v krížoch, inkontinenciou a syndrómom kostrče a panvového dna. Dôležité je zlepšiť kontrolu a koordináciu svalov panvového dna a brušných svalov prostredníctvom použitia ďalších liečebných metodík v manažmente liečby týchto prepojených a stresujúcich stavov.

PhDr. Magdaléna Hagovská, Ph.D

Klinika fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie

LF UPJŠ a FN L. Pasteura

Rastislavova 43

040 01 Košice

Slovenská republika

e-mail: lehag@centrum.sk