Účinky kinezioterapie při léčbě poruch příjmu potravy v České republice

Souhrn

Cílem našeho výzkumu bylo ověření efektu kinezioterapie na tělesné sebepojetí (body image) při léčbě jedinců s poruchami příjmu potravy (PPP) na Psychiatrické klinice Všeobecné fakultní nemocnice 1. LF UK (PK VFN) za období 4 měsíců. Studie se zúčastnilo 10 žen, u kterých byla diagnostikována mentální anorexie (MA), mentální bulimie (MB) nebo záchvatovité přejídání (ZP). Soubor byl rozdělen do tří skupin dle diagnózy, současně byla účinnost kinezioterapie hodnocena i v rámci zvolené léčby, tzn. hospitalizace na oddělení pro PPP nebo ambulantní péče v denním stacionáři pro PPP. K hodnocení úspěšnosti byl použit validizovaný dotazník Body atitude test (BAT) pro hodnocení body experience (tělesná zkušenost) a Body attitude (tělesný postoj).

Klíčová slova:
mentální anorexie, mentální bulimie, záchvatovité přejídání, kinezioterapie, tělesné sebepojetí, Body atitude test (BAT)

ÚVOD

Za posledních 40 let mnoho psychiatrických klinik v Evropě zařadilo fyzickou aktivitu a techniky zaměřené na uvědomění si vlastního těla jako součást komplexní léčby psychiatrických pacientů. Tato specifická terapie je často prezentována jako pohybová léčba, sportovní terapie (Bewegungstherapy) a od roku 1980 jako psychomotorická terapie (kinezioterapie). Její základní cíle jsou zlepšit jak psychickou, tak fyzickou pohodu a podpořit nebo zlepšit fyzickou zdatnost jedinců s duševní poruchou, jako jsou např. PPP, poruchy osobnosti, poruchy nálad, úzkostné stavy atd. Nejčastěji se používá program skládající se z velkého množství sportů a her, fyzických aktivit a relaxačních technik (10).

Středem našeho zájmu jsou jedinci s diagnózou PPP, zvláště pak mentální anorexií (MA), mentální bulimií (MB) a záchvatovitým přejídáním (ZP), které jsou jedním z nejčastějších a také nejzávažnějších onemocnění dospívajících dívek a žen. MA je charakterizovaná úmyslným snižováním tělesné hmotnosti, které si jedinec způsobuje a udržuje sám pomocí různých diet nebo hladovek, popř. vyhýbáním se jídlům, po kterých se tloustne (13). Minimální příjem potravy nemocní s MA kompenzují nejčastěji přehnanou tělesnou aktivitou, popř. zneužíváním anorektik, diuretik či laxativ (17). Jedinci s MB oproti tomu trpí záchvaty přejídání s přehnaným přívodem kalorií a následným úmyslně navozeným zvracením, jehož účelem je jídlo z těla opět odstranit a zamezit tak jinak naprosto jistému vzniku nadváhy (23). Pro ZP (binge-eating) jsou také typické záchvaty přejídání, které se ale jedinci nesnaží kompenzovat pomocí zvracení, projímadel, diuretik atp. Všechny tyto diagnózy však spojuje touha po štíhlé linii.

Ačkoliv bylo provedeno mnoho studií, neexistuje žádný přesný návod, jak u těchto jedinců během léčby postupovat, aby došlo k jejich úplnému vyléčení (1, 3, 4, 5, 8, 12, 15, 16, 21, 26, 27, 28, 30). Mnoho léčebných programů je založeno na redukci přehnané pohybové aktivity u jedinců s MA. Oproti tomu někteří autoři používají pohyb jako odměnu za určitý váhový přírůstek (1). Vandereycken, Probst a Meermann už v roce 1988 doporučovali zařazení pohybových skupin, jógy, Tai Chi, tance a konfrontace před zrcadlem do běžných léčebných programů za účelem zlepšení vnímání tělesného schématu u pacientů s PPP. Mavisskalian (15) léčil dva pacienty s MA s hlavním symptomem přehnanou pohybovou aktivitou tím, že vždy po jídle museli 1 hodinu odpočívat na lůžku, aby se zabránilo excesivnímu chování. Zpočátku se odpočinku bránili, ale postupně si na tento léčebný postup zvykli (15).

Kinezioterapie jako taková není v léčbě PPP v České republice příliš rozšířená. Těžiště léčby zde spočívá především v psychoterapii, nejčastěji behaviorálním přístupu k jídelním návykům, tělesné hmotnosti a tělovému schématu.

V této experimentální pilotní studii jsme hodnotili efektivitu evaluace u nás nového fyzioterapeutického přístupu při léčbě jedinců s PPP, kterým je kinezioterapie. Při sestavování programu kinezioterapie jsme vycházeli z poznatků ze zahraniční stáže v Belgii na psychiatrické klinice v Kortenbergu. Cílem této pilotní studie bylo začlenit kinezioterapii do komplexní léčby těchto jedinců, a tím zlepšit kvalitu jejich života. Současně jsme chtěli přispět k rozšíření všeobecného povědomí o možnostech využití této intervence.

KINEZIOTERAPIE V LÉČBĚ PPP

Klinicky obvyklým příznakem u jedinců s PPP je narušené vnímání těla, proto se některé terapeutické přístupy zaměřují na úpravu zakoušení vlastního těla (11). Poruchy tělesného sebepojetí jsou způsobeny chybným vnímáním a narušenou orientací ve vlastním těle, které je emocionálně posuzováno nerealisticky, následně klesá spokojenost s vlastním tělem a jeho jednotlivými částmi (7).

Kinezioterapie při léčbě PPP využívá pohyb a práci s tělesným sebepojetím. Systematicky pracuje s tělesným vnímáním a pohybovým chováním. Prostřednictvím pohybových situací a technik působí na psychologické problémy jedince, kde největší důraz je kladen na změnu tělesného vnímání. Jde o neverbální terapii, která ve svém zaměření nese řadu psychoterapeutických rysů (20).

Současně se také snaží o změnu pacientova tělesného sebehodnocení prostřednictvím naučení se nových dovedností a přijetí sebe sama (9). Podle Vanderlindena a spol. (31) je toto učení, které věnuje hodně pozornosti tělu, pozitivně vnímáno nejen pacienty, ale i terapeuty.

Vanderlinden a spol. (31) ve svém článku zabývajícím se základními součástmi léčby pacientů s PPP také uvádí, že první fáze terapie je zaměřena především na psychoedukaci, motivaci a normalizaci jídelních návyků pacienta, tzn. pravidelné jídlo a svačiny. Dále také na omezení až odstranění zvracení, společně s normalizací hmotnosti (31).

Sonstroem a Morgan (24) předpokládají, že rostoucí sebehodnocení psychiatrických pacientů vzniká jako následek změn ve vnímání lepších fyzických schopností, akceptování vlastního těla a fyzické výkonnosti způsobené pravidelnou fyzickou aktivitou (32). Nízké sebehodnocení je hlavním symptomem deprese a účast na některé fyzické aktivitě může být efektivním prostředkem zmírnění depresivních stavů pomocí zlepšení sebehodnocení (2,14). Tento fakt ale předpokládá určitou úroveň vytrvalosti, čehož je u psychiatrických pacientů velice těžké dosáhnout (32). Protože jedním z příznaků mentální anorexie a mentální bulimie je deprese, je důležité i do léčby těchto pacientů zařadit fyzickou aktivitu.

Obecná kinezioterapie se skládá z různých forem fyzického cvičení, sportů a her (individuálních i kolektivních) a z relaxačních technik (autogenní trénink, progresivního relaxačního tréninku dle Jacobsona, dýchací techniky, masáže), které se dají využít v léčbě poruch příjmu potravy. Současně využívá tělesného „zkoumání“ a vyjadřování, které je založeno na nácviku, který podporuje přiměřenou sebeprezentaci a růst (smyslové vnímání, sebekonfrontace před zrcadlem, koncentrační cvičení), nebo na nácviku rozvíjejícím společenské schopnosti a pozitivní interakci s okolím (neverbální vyjadřování, cvičení důvěry) (30).

Na konci každého sezení pacienti s terapeutem diskutují o svých zážitcích během cvičení a relaxačního tréninku. Každá diskuse je zaměřena na osobní zkušenosti s aktivitou (např. sociální interakce, fair-play, emoce, snížení napětí, pocity zábavy a uspokojení) a tělesné uvědomění (např. dýchání, svalové napětí a relaxace, úroveň výkonu, tělesné přijetí), tím pomáhá pacientům vytvořit si pozitivnější postoj k jejich fyzickému já (10).

Délka celého programu je v Belgii 16 týdnů, frekvence terapií je třikrát týdně a trvání každého sezení je 45 minut. Terapeuti během sezení přicházejí s různými druhy pohybových aktivit jako např. cvičení na podložce, metody tělesného uvědomění, tanec, některé druhy her a sportů (10).

Univerzitní psychiatrická klinika v Kortenbergu v Belgii (Katolická Univerzita Leuven), která se specializuje na léčbu PPP, věnuje u této diagnózy velkou pozornost narušenému tělesnému sebepojetí, které léčí pomocí videokonfrontační techniky. Videozáznam je pořízen u každého pacienta při jeho přijetí a před propuštěním. Nahrávka je pak přehrána nejen pacientovi samotnému, ale i jeho terapeutické skupině k diskusi. Očekává se, že tato konfrontace zlepší postoj pacienta k vlastnímu tělu (18). V České republice se ale tato technika nepoužívá, z důvodu rizika utvrzení jedince v jeho negativním postoji k vlastnímu tělu, proto ani nám nebylo umožněno tuto techniku do kinezioterapie zařadit.

METODIKA

Vstupní nezávisle proměnnou, se kterou jsme manipulovali, tvořil experimentální faktor – pohybová intervence, která probíhala v dávkách 3x/týden po 60 minutách. Výstupní proměnnou byl v češtině validizovaný dotazník Body atitude test (BAT) pro hodnocení body experience (tělesná zkušenost) a Body attitude (tělesný postoj), který je přeložen z angličtiny. Tato závisle proměnná závisí na experimentálním faktoru.

V České republice dosud nebyl pro hodnocení poruchy tělesného sebepojetí u jedinců s PPP standardizován žádný dotazník, proto jsme účinnost intervence hodnotili pomocí běžně na českých psychiatrických klinikách užívaného dotazníku, kterým je BAT.

Tento dotazník byl vytvořen Probstem a spol. v roce 1984 v Holandsku pro ženské subjekty s PPP k subjektivnímu hodnocení tělesné zkušenosti a postoje k vlastnímu tělu. V dotazníku jsou obsaženy následující konstrukty: negativní hodnocení velikosti těla (BAT-1 = 7 položek, .88), nedostatek důvěry ve vlastní tělo (BAT-2 = 7 položek, .90), obecná nespokojenost s tělem (BAT-3 = 4 položky, .88) a poslední zbytkový faktor (BAT-4 = 2 položky), u kterého je velmi malé Cronbachovo alfa (.55), z toho důvodu nebyl do dalších analýz zahrnut (6).

BAT obsahuje 20 položek hodnocených na 6bodové škále (0-5). Maximální možné skóre je 100. Čím je skóre vyšší, tím je více pokřivené tělesné sebepojetí. Korelaci všech položek Probst a spol. (19) udává ve formě Cronbachova alfa a je rovna .93.

Kritické skóre, které rozliší jedince s narušeným postojem a jedince s normálním postojem k vlastnímu tělu, je 36, po použití Shrout-Fleissova modelu (22). Jedinci skórující <36 jsou kategorizováni jako normální, tedy s normálním tělesným sebepojetím, a ti, kteří skórují >36 mají narušené sebepojetí (6).

Do experimentu byli zařazeni všichni pacienti oddělení a denního stacionáře pro PPP PK VFN. Jednalo o pretestový-posttestový jednofaktorový a tříhladinový (3 skupiny: pacienti s diagnózou MA, MB a ZP). Sledovali jsme vzájemné změny a vývoj jedinců na začátku a na konci jejich pobytu na PK během něhož absolvovali program kinezioterapie.

VÝSLEDKY

Do studie vstoupilo celkem 37 probandů (1 muž, 36 žen), tedy všichni jedinci, kteří navštěvovali denní stacionář nebo byli na PK VFN hospitalizováni v období od 12. 7. 2010 do 30. 11. 2010. Všichni jedinci souhlasili se zařazením do našeho výzkumu. Z tohoto počtu ale výzkum ukončilo pouze 10 probandů (0 mužů, 10 žen). Důvodem jejich vyřazení ze studie bylo předčasné ukončení léčby, a tím nesplnění všech kriterií pro náš výzkum. Z tohoto důvodu je náš zkoumaný vzorek velmi malý.

Sledovaný soubor tvořilo 10 žen ve věku od 18 do 54 let (průměrný věk 29,9 let) s diagnózou MA (3 ženy – dvě hospitalizované a jedna ve stacionáři, průměrný věk 31,33 let), MB (6 žen – čtyři hospitalizované a dvě ve stacionáři, průměrný věk 29,33 let) nebo ZP (1 žena na oddělení pro PPP, průměrný věk 29,0 let). Tito jedinci byli buď hospitalizovaní (celkem 7 žen – 4x MB, 2x MA, 1x ZP, průměrný věk 31,71 let) nebo navštěvovali denní stacionář (celkem 3 ženy – 2x MB, 1x MA, průměrný věk 25,67 let) PK VFN. Podmínkou pro zařazení do studie byl pobyt delší než 3 týdny (průměrně 45,8 dní). Průměrná doba hospitalizace byla 46,0 dní, pobyt v denním stacionáři průměrně činil 57,0 dní. Všichni probandi absolvovali 3x/týdně program kinezioterapie složený z relaxace a speciálních technik zaměřených na zlepšení vnímání vlastního těla.

Hlavním cílem léčby pacientů s PPP je změna stravovacích návyků a ustálení hmotnosti. Důležitým faktorem, zvláště u pacientů s MA, bylo tedy sledování váhy. U těchto jedinců je hlavním cílem léčby zvýšení hmotnosti, protože hodnota BMI (body mass index) bývá nižší než 17,0 (normální hodnoty BMI 18,5 - 24,8) (5). Naši tři probandi měli hodnotu BMI nižší než 18,00. Ve  skupině pacientů s MA došlo ke zvýšení váhy v průměru o 2,23 kg a BMI 0,84.

Pacienti s MB mají většinou váhu v normálním rozmezí BMI, proto jde u nich během psychiatrické léčby často jen o udržení, popř. zvýšení hmotnosti. BMI těchto jedinců se ve sledované skupině šesti jedinců s touto diagnózou pohybovalo od 17 do 35. Ve skupině jedinců s MB se jejich hmotnost průměrně zvýšila o 2,00 kg a BMI o 0,65.

ZP je zase doprovázeno nadváhou až obezitou, cílem léčby je tedy hmotnost snížit. S diagnózou ZP se zúčastnil pouze jeden proband, jehož BMI bylo vyšší než 35,5. U tohoto jedince ale k váhovému úbytku nedošlo, jak jsme předpokládali. Jeho váha se průměrně zvýšila o 4 kg a BMI o 1,38.

Celkové průměrné hodnoty skóre jednotlivých skupin pacientů v dotazníku BAT před začátkem intervence byly: MA 46,0, MB 60,5, ZP 70,0. Po skončení intervence se tyto hodnoty změnily u MA o +0,33, u MB o +0,67 a u ZP o -4,0.

Pokud jsme hodnotili výsledky jednotlivých konstruktů, u pacientek s MA jsme zjistili, že intervence pozitivně působila na obecnou nespokojenost s tělem (BAT-3) -4,0. Ve dvou zbylých konstruktech došlo ke zhoršení průměrného skóre, toto zhoršení bylo výraznější u negativního hodnocení velikosti těla (BAT-1 = +5,0) a v oblasti nedostatku důvěry ve vlastní tělo bylo zhoršení minimální (BAT-2 = +0,33).

U pacientů s MB došlo k pozitivnímu ovlivnění negativního hodnocení velikosti těla (BAT-1 = -2,16). U zbylých konstruktů zlepšení prokázané nebylo (BAT-2 = +1,83, BAT-3 = +0,5). I když zhoršení v konstruktu obecné nespokojenosti s tělem (BAT-3) opět nebyl tak výrazný.

U pacienta se ZP došlo také k pozitivnímu ovlivnění nedostatku důvěry ve vlastní tělo (BAT-2 = -5,0). Zbylé dva konstrukty negativní hodnocení velikosti těla (BAT-1) a obecná nespokojenost s tělem (BAT-3) se téměř nezměnily (BAT-1 = +0, BAT-3 = +1).

Pokud jsme navzájem porovnávali skupinu jedinců z oddělení a ze stacionáře pro PPP zaznamenali jsme pozitivní zlepšení mezi jedinci hospitalizovanými pouze v oblasti nedostatku důvěry ve vlastní tělo (BAT-2 = -1,14) a v obecné nespokojenosti s vlastním tělem (BAT-3 = -1,15). Z této skupiny došlo ke zlepšení u pacientky s MA v konstruktu obecné nespokojenosti s vlastním tělem (BAT-3 = -3,0). U pacientek s MB zase došlo k nepatrnému zlepšení v BAT-1 = -0,5, tedy negativním hodnocení velikosti těla.

Celkově lepší skóre v dotazníku BAT měli jedinci hospitalizovaní. Průměrně nedošlo ke zlepšení ani ke zhoršení všech těchto jedinců v negativním hodnocení velikosti těla (BAT-1 = +0,42), v oblasti nedostatku důvěry ve vlastní tělo (BAT-2 = -1,14) a v obecné nespokojenosti s tělem (BAT-3 = -1,15) už zlepšení bylo prokázané.

U pacientů navštěvujících stacionář jsme nezaznamenali výraznou změnu na začátku a po skončení intervence v negativním hodnocení velikosti těla (BAT-1 = 0,33) a v obecné nespokojenosti s tělem (BAT-3 = +0).

DISKUSE

Do studie sice vstoupilo celkem 37 probandů, ale z tohoto počtu výzkum ukončilo pouze 10 probandů. Důvodem jejich vyřazení ze studie bylo neodevzdání výstupního dotazníku, popř. předčasné ukončení léčby. Příčinu vidíme především v tom, že pacienti s PPP se často chovají manipulativně. Většina jedinců, ačkoliv nastoupili k léčbě dobrovolně, nebyla příliš ochotná změnit své stravovací návyky, proto za těchto okolností byla léčba poměrně komplikovaná.

Ve všech třech skupinách, rozdělených podle diagnózy, došlo k váhovému přírůstku. Z celkového hodnocení tedy vyplývá, že námi zvolená pohybová intervence negativně neovlivňuje váhový přírůstek pacientů s MA či MB a váhový úbytek pacienta se ZP. Tedy obava psychiatrů, že by pacienti mohli kinezioterapii zneužít k váhovému úbytku, nebyla potvrzena.

K pozitivnímu ovlivnění ve všech konstruktech dotazníku BAT nedošlo ani u jedné ze skupin pacientek, vysvětlit si to můžeme tím, že sledovaný vzorek byl příliš malý, popř. byl sledován po krátkou dobu.

V žádné oblasti dotazníku BAT nedošlo u jednotlivých diagnóz k výraznému zhoršení (průměrné zhoršení max. 5 bodů), většinou se průměrné skóre pohybovalo kolem 0. Předpokládáme tedy, že by zlepšení při větším sledovaném vzorku bylo výraznější. Pohybová intervence u skupiny pacientů s MA měla pozitivní vliv na obecnou nespokojenost s tělem (BAT-3). U jedinců s MB jsme intervencí pozitivně působili na konstrukt negativního hodnocení velikosti těla (BAT-1). A u jednotlivce se ZP jsme pozitivně ovlivnili oblast nedostatku důvěry ve vlastní tělo (BAT-2).

Nebylo ale ovšem prokázáno výrazné pozitivní ovlivnění tělesného sebepojetí, které jsme hodnotili pomocí BAT. Skóre se zhoršilo ve skupinách MA i MB, toto zhoršení ale nebylo průměrně horší než 1 bod.

Naučení se odpovědí vylučujeme, neboť doba mezi vyplněním vstupního a výstupního dotazníku byla minimálně 4 týdny.

Při srovnání skupiny hospitalizovaných a ambulantně léčených pacientů byl prokázán větší efekt intervence u jedinců hospitalizovaných. Důvod, proč jsme prokázali nepatrně menší vliv pohybové intervence na tělesné sebepojetí u skupiny ambulantně docházejících do stacionáře pro PPP, může být ten, že pacienti nebyli zcela vytrženi z jejich běžného prostředí. Toto prostředí je pro pacienty s MA plné možností jak se vyhnout příjmu potravy, a u pacientů s MB a ZP zase plné vyvolávacích faktorů, které stojí za záchvaty přejídání, popř. následným zvracením. Z toho se dá usuzovat, že větší naději na uspění léčby mají hospitalizovaní pacienti.

Další překážkou, na kterou jsme během výzkumu narazili, byla nespolupráce personálu oddělení pro PPP PK VFN. Pravděpodobným důvodem bylo to, že pacienti mají na klinice pevný režim, ať už se jedná o příjem potravy nebo o různé léčebné postupy. Striktní dodržování režimu je jednou z důležitých součástí léčby a má sloužit k minimalizování možností pacientů manipulovat okolím, jakožto charakteristické vlastnosti PPP. Jakákoliv změna v tomto programu je proto přijímána personálem s obavou, aby nedošlo k negativnímu ovlivnění zdravotního stavu pacientů.

Jedním z našich hlavních cílů bylo dlouhodobé zařazení kinezioterapie do běžné léčby pacientů s PPP, bohužel ale kvůli výše uvedeným důvodům jsme od tohoto záměru museli upustit. Protože probíhala intervence na oddělení rehabilitace PK VFN, úzce jsme spolupracovali se zaměstnanci tohoto oddělení, kteří se rádi inspirovali našimi kinezioterapeutickými technikami a alespoň částečně v ní pokračují.

Z uvedených výsledků vyplývá, že zařazení kinezioterapie do nemocniční léčby jedinců s MA a MB má efekt na jejich tělesné sebepojetí, z tohoto důvodu by bylo vhodné léčbu tímto typem podpůrné léčby obohatit.

ZÁVĚR

V současné době se stále častěji dočítáme o zařazení pohybové intervence do léčby jedinců s PPP. Autoři těchto studií přinášejí důkazy o tom, že vhodně zvolená fyzická aktivita zvyšuje naději na uzdravení jak jedinců s MA, tak s MB a ZP. Tento postup je šokující zvláště pro lékaře, kteří se doposud domnívali, že pohybová intervence může u jedinců s MA jedině uškodit. Zastávají totiž názor, že u těch, kteří velice často zneužívají excesivní cvičení k redukci váhy, je nevhodné zařazovat do léčby jakoukoliv pohybovou aktivitu, kterou by mohly opět zneužít ve prospěch redukce hmotnosti (2).

V České republice se formálně žádná pohybová intervence pro jedince s PPP neujala, přesto se setkává s velkou popularitou nejen u nich samotných, ale i u personálu psychiatrických klinik. Bohužel nejsou k dispozici studie, které by prokazovaly účinnost pohybové intervence u PPP na českých psychiatrických klinikách na větším množství probandů. Některé zahraniční experimenty (9) spíše poukazují na vyšší psychickou pohodu jednak pacientů, tak i personálu, při zařazení pohybového programu do léčby. Je pro ně přijatelnější formou léčby, která přináší nejen příjemné pocity, snížení úzkostných stavů, zlepšení nálady, ale i normalizaci váhy a stravovacích návyků. Celkově se zvyšuje i důvěra pacienta v samotnou léčbu, jako výsledek pocitů pohody a uklidnění (1).

Tím, že pacient porozumí tomu, co se s ním na tělesné rovině děje ve stresových obdobích kinezioterapie, eliminuje se jeho strach z nepříjemných situací. Dalším důležitým přínosem je práce s emocemi a verbalizace prožitků, která vede k následnému hlubšímu pochopení sebe sama. Cvičení má krátkodobý i dlouhodobý pozitivní účinek na sebeprožívání i psychickou pohodu a posiluje kromě tělesných funkcí i funkce emocionální. Příznivě ovlivňuje zejména úzkost, depresi, tenzi a vnímání stresu (3, 8).

Příspěvek vznikl za podpory VZ MŠMT ČR MSM 0021620864.

Mgr. Hana Dušková

Katedra fyzioterapie FTVS UK

J. Martího 31

162 52 Praha 6