Pitná léčba přírodními minerálními vodami
I. část: Obecný úvod

Súhrn

Obecný úvod k článku o pitné léčbě přírodními minerálními vodami (PMV) je převážně originální přednáškou prof. MUDr. Jaroslava Bendy, DrSc., pro lékaře předatestačních kurzů oboru RFM v IPVZ Praha, doplněnou novými údaji. Vedle definice pitné léčby PMV a mechanismu účinků jsou v přehledu uvedena základní obecná pravidla pro předpis pitné léčby a charakteristika jednotlivých PMV osvědčených ze zákona pro pitnou léčbu. Jsou uvedeny indikace a kontraindikace.

Klíčová slova:
přírodní minerální vody, pitná léčba, lázně, lázeňská léčba

ÚVOD

Obor RFM má jako integrální součást výuky balneologii, která byla původně samostatným vědním oborem. V současnosti díky mnoha okolnostem, které nejsou předmětem tohoto sdělení, dochází k výraznému znalostnímu deficitu v této oblasti humánní medicíny, proto zveřejňujeme I.část – Obecný úvod: Pitná léčba přírodními minerálními vodami. Kolektiv zkušených rehabilitačních lékařů, převážně balneologů, připravuje II. část – Speciální.

Balneologie používá přírodní léčivé zdroje k balneoterapii zevní a vnitřní. Pod vnitřní balneoterapii patří: pitná léčba přírodními minerálními vodami (PMV), inhalace, kloktání, proplach nosu, výplachy (úst, žaludku, duodena aj.), irigace dásní a specifická karlovarská procedura enterocleaner. Předložená práce se věnuje v první části, obecnému úvodu, pitné léčbě přírodními minerálními vodami (PMV) a je převážně originální přednáškou prof. MUDr. Jaroslava Bendy, DrSc., pro lékaře předatestačních kurzů oboru RFM v IPVZ Praha, zapůjčenou laskavostí prim. MUDr. Jarmily Kolářové, CSc., z Kliniky rehabilitačního lékařství 3. LF UK a FNKV v Praze; upřímně jí za poskytnuté materiály a rady děkujeme. Přednáška je drobně doplněna novými údaji.

1. DEFINICE PITNÉ LÉČBY A ZÁKLADNÍ PRAVIDLA PŘEDPISU PITNÉ LÉČBY PMV

1. 1. Definice pitné léčby

Definice pitné léčby dle prof. MUDr. Jaroslava Bendy, DrSc.:

Jedná se o opakované, pravidelné, rovnoměrné pití přísně dozovaného množství vhodné přírodní minerální vody po předepsanou dobu ve stanovených pravidelných časových intervalech pod lékařským dohledem. Pitná léčba přírodními minerálními vodami (PMV) je nespecifickou popudovou vnitřní balneoterapií, kdy při sorpci účinných látek přírodních minerálních vod se dosahuje specifických účinků.

Při vlastní pitné léčbě je výsledný účinek představován nejen působením všech faktorů přírodního roztoku solí přírodní minerální vody s přírodními příměsemi (plynu oxidu uhličitého jako celku, ev. dalších látek), ale všech aktivních a pasivních složek komplexního lázeňského léčení, tj hydroterapie, klimatoterapie, peloidoterapie, dietoterapie, procedur léčebné rehabilitace a fyzikální medicíny (individuální léčebná tělesná výchova, pohybové terapie skupinové i v terénu, hydrokinezioterapie v rehabilitačním bazénu, masáže, elektroterapie, magnetoterapie aj.) podle předpisu lékaře dle individuálního adekvátního plánu.

1.2. Obecná charakteristika parametrů předpisu pitné léčby PMV

Podle prof. MUDr. J. Bendy, DrSc., je při předpisu pitné léčby PMV potřeba počítat s těmito faktory přírodních minerálních vod (PMV):

• Aktuální teplota PMV.
• Objem- množství PMV v jednotlivé dávce a v celkové dávce za jeden den.
• Složení PMV-minerální látky (anionty, kationty), vzácné stopové prvky.
• Přítomnost farmakologicky účinných látek obsažených v PMV.
• Přítomnost plynu - v ČR se jedná o oxid uhličitý.
• Podstatný je stupeň disociace slabých a silných kyselin a disperze součástí PMV (ionty a koloidy) a jejich vzájemné poměry.
• Koncentrace vodíkových iontů neboli pH.
• Osmotické vlastnosti PMV.
• Ze zvláštní biologické vlastnosti PMV (přítomnost vzácných stopových prvků, organických látek), chronobiologického vlivu, vzít v potaz ovlivnění autonomního nervového systému.
• Ovlivnění limbického systému chutí PMV.

Při dozování pitné léčby platí, že kromě uvedených fyzikálních a chemických vlastností PMV je třeba brát zřetel na fyziologii resorpce PMV, na individuální potřebu vody u člověka, na chuť léčivé vody, na individualitu organismu pacienta a výchozí stav jeho neurohumorální reaktivity, na jeho věk a výživu (či dietu) při pitné kúře. Specificky např. platí zákaz citrusových plodů při pitné léčbě některých indikací a některých pramenů v Mariánských Lázních - podrobněji bude uvedeno ve speciální části II.

1.3. Obecné podmínky předpisu pitné léčby PMV

Lékař při předpisu pitné léčby PMV, při individuálním výběru přesně určitého PMV, musí vycházet:

• z přesné diagnózy základního onemocnění,
• stadia onemocnění,
• zachovaných funkcí vnitřních orgánů,
• přítomnosti nebo nepřítomnosti vedlejších chorob,
• celkového stavu klienta se zhodnocením jeho hmotnosti a BMI,
• ze zohlednění individuálních psychických faktorů (typ vyšší nervové činnosti, úloha limbického systému, psychosomatické vztahy a poruchy),
• z obecných a speciálních kontraindikací (např. alergie na jód).

2. ÚČINEK PŘÍRODNÍCH MINERÁLNÍCH VOD NA LIDSKÝ ORGANISMUS U PITNÉ LÉČBY

2.1. Přímý vliv PMV na sliznice GIT

Pro následné působení vnitřně přijaté PMV lze vycházet z následujících předpokladů:

• Sliznice trávicího ústrojí je bohatě zásobena interoceptory.
• Sliznice tenkého střeva má rozsáhlou a diferencovanou resorpční schopnost.
• Ve sliznici tenkého střeva a ve viscerálních orgánech se produkují gastrointestinální hormony.

2.2. Specifické a nespecifické účinky PMV

Podle specifického a nespecifického působení minerálních vod v organismu a výsledku jejich účinku můžeme mechanismus pitné léčby rozdělit do 4 skupin - i když jsme si vědomi komplexního účinku na celý organismus:

• Přírodní minerální vody působí okamžitě specificky a nespecificky, a to buď přímo nebo nepřímo na trávicí trubici: ovlivněním motility GIT, na sekreci zažívacích šťáv, kvalitu trávení, inkreci - vstřebávání PMV a živin (vody, iontů…), exkreci (např. úprava zácpy).
• Přírodní minerální vody působí následně specificky a nespecificky na orgány trávicího systému: na játra, žlučník, slinivku břišní, tím působí na metabolismus cukrů, bílkovin a tuků.
• Přírodní minerální vody vyvolávají nespecificky spolureakci orgánů a systémů mimo GIT (na kardiovaskulární systém, respirační systém, systémy CNS řídící diurézu apod.).
• Přírodní minerální vody působí specificky a nespecificky při vylučování PMV na ledviny a dolní močové cesty (objem tekutin, změny pH, vylučování iontů).

3. VLIV TEPLOTY PŘÍRODNÍ MINERÁLNÍ VODY (PMV) U PITNÉ LÉČBY

Nejrychleji se vstřebávají PMV o teplotě jádra těla 37 - 37,4 °C, a to už sliznicí žaludku. Velmi studené nebo velmi teplé až horké PMV setrvávají v žaludku do vyrovnání teploty PMV s teplotou žaludeční sliznice. Nepříliš chladné a subjektivně příjemně teplé PMV aktivují řadu GIT reflexních dějů: ventriculo-intestinální reflexy, intestino-intestinální reflexy. Rychlé vypití většího množství PMV by vedlo k nevhodným ventro-kardiálním reflexům a přechodně zvýšenému postavení bránice, což by omezilo respirační systém v jeho funkci, proto je klient vždy poučen o pomalém tempu příjmu PMV i ostatních tekutin v průběhu léčby. Předávání tepla se v organismu děje kondukcí a konvekcí. Při pitné léčbě chladných PMV dochází k výraznému ovlivnění autonomní nervové soustavy směrem k zvýšení tonu parasympatiku a reflexně segmentově ke krátkodobému ovlivnění orgánů segmentově inervovaných. Při pitné léčbě termálních PMV dochází k mnoha projevům z místa ovlivnění: ke stimulaci interoreceptorů ve sliznici GIT lokálně, kondukcí předávané teplo vede ke zvýšení bazálního metabolismu přímo sousedících orgánů, dále dochází ke stimulaci segmentově reflexně ovlivněných orgánů. Přenosem vzruchů z oblasti GIT centrálně jak přes autonomní nervový systém tak přes senzitivní aferenci dochází ke stimulaci řídících center v CNS cestou: talamus-hypotalamus-hypofýza-štítná žláza-nadlevinka a rovněž cestou: hypotalamus-diencefalon-mezencefalon-mozkový kmen; nezapomeňme na propojení talamus-hypotalamus-limbický systém.

3.1. Pitná léčba studenými PMV (přirozená teplota PMV pod 20 °C)

Studená PMV provokuje zrychlení diurézy až o 20 % proti PMV vlažným až teplým. Organismus se reflexně přes limbický systém a hypotalamus „brání“ pití studených PMV v zimním období, za chladných a deštivých dní. Při pití studených PMV pacienti subjektivně prožívají nechutenství, udávají až odpor k pití studených PMV. Pití studených PMV vod je i při nepřízni počasí plně indikováno u dyspepsií při hypaciditě žaludečních šťáv a u atonické zácpy, v tomto případě se doporučuje pití studené PMV hlavně po ránu. Účinnost studených PMV je vyšší při přítomnosti oxidu uhličitého.

3.2. Pitná léčba termálními PMV (teplota při vývěru PMV nad 20 °C)

Termální vlažné (20 - 35 °C), teplé (35 - 42 °C) až horké PMV vody (nad 42 °C) jsou indikovány k pitné léčbě tehdy, kdy chceme na GIT působit spasmolyticky a sedativně, pro zklidnění peristaltiky, pro zmírnění vylučování vnitřní či zevní sekrece slinivky břišní. Pití teplých až horkých PMV je vhodné pro všechny stavy s psychosomatickými poruchami v oblasti GIT. Rovněž je indikováno pro astmatiky, u všech poruch funkce jater a žlučníku, žlučových cest, včetně postcholecystektomického syndromu. U osob s bezprostředně proběhlými uroinfekty, nefritidami nebo ledvinnými kolikami většinou předepisujeme pití PMV o pokojové teplotě nebo ohřáté na 35 - 37 °C. Horké Karlovarské vřídlo, ale i některé PMV v Mariánských Lázních mohou vyvolat u některých jedinců výjimečně vznik zácpy, proto je při jejich předpisu nutná častější kontrola lékařem (2 - 3x týdně).

4. RYCHLOST RESORPCE DLE OSMOTICKÝCH VLASTNOSTÍ PŘÍRODNÍ MINERÁLNÍ VODY

PMV dělíme na hypotonické, izotonické a hypertonické (viz Vyhl. 423/2001 Sb. MZ ČR). Pitná léčba má jiné klinicky (biologicky) různé efekty nejen podle skladby, ale i podle osmotického tlaku.

4.1. Pitná léčba izotonickými PMV (osmotický tlak 710 - 760kPa, čili 280-300mOsm)

Izotonické vody se resorbují nejrychleji a nejvydatněji ve všech částech zažívacího ústrojí a způsobí přechodně hydrémii (hydratací) v krevním oběhu se všemi dopady na regulační reflexní děje a ledvinové funkce. Izotonické a hypotonické PMV iritují endokrinní osu hypofýza-nadledvinky, řídící příjem a výdej vody v těle; pitná léčba PMV je tak pro funkce endokrinního systému stimulačním faktorem.

4.2. Pitná léčba hypotonickými PMV (méně než 710 kPa, čili méně než 280mOsm)

Hypotonické vody, zvláště pak hypotonické a izotermální, se resorbují velmi rychle a vydatně v duodenu a v horních partiích tenkého střeva, střevní obsah se pak zahušťuje (pitná léčba je tak vhodná u chronických onemocnění s vyšším počtem stolic – viz speciální část II.)

4.3. Pitná léčba hypertonickými PMV (nad 760kPa, čili nad 300mOsm)

Hypertonické vody se resorbují minimálně, protože naopak na sebe ze sliznic, zvláště ve střevě, navážou vodu, zvětší svůj objem. Obsah střev se zvětší a mechanicky podráždí receptory ve střevní stěně, a tím se urychlí evakuace obsahu, zrychlí se (peristaltika) střevní motilita. Přítomnost sulfátů a hořčíku nebo sodíku ještě zvýší evakuační efekt hypertonických vod.

5. VELIKOST DÁVEK PMV PŘI PITNÉ LÉČBĚ

5.1. Stanovení denního objemu

Při stanovení denního množství PMV, kterou má pacient vypít, je nutno se řídit těmito hledisky:

• druhem PMV - jejími vlastnostmi biologickými (farmakologickými),
• teplotou PMV,
• základním onemocněním a jeho stadiem (akutní, subakutní, chronický stav, remise),
• hmotností pacienta a BMI,
• stavem funkcí zažívacího traktu, např.: kapacitou žaludku, dráždivostí žaludku, sekrecí žaludečních šťáv (hypo-, hyper—), motilitou žaludku a střev, stavem jaterních funkcí, funkcí žlučníku a průchodností žlučových cest,
• stavem kardiovaskulárních funkcí a funkcí ledvin,
• chutí PMV a individuální snášenlivostí PMV.

5.2. Stanovení denních dávek v prvním týdnu pitné léčby

V prvním týdnu léčby ordinujeme zásadně nízké dávky – třetinu, maximálně polovinu terapeutické dávky, přihlížíme k místní a celkové reakci nemocného na PMV. Stanovení minimální dávky, účinné dávky a plné léčebné dávky dle obvyklých zvyklostí (dle tabulek doporučených dávek) má orientační cenu a předpis lékaře má vždy respektovat aktuální individuální stav pacienta.

Většina balneologů považuje minimální množství 100ml/70 kg hmotnosti za dávku s farmakodynamickým efektem (Karlovy Vary, Mariánské Lázně, Vichy, Kavkazské lázně a další). Takto nízkou dávku předepisují specialisté - gastroenterologové na začátku léčby v subakutním stadiu ulcus ventriculi, zvl. po nedávno proběhlé atace a krvácení, dále na zahájení pitné léčby u stavů po operaci žaludku, u subakutní a chronické hepatitidy, u cirhózy na hranici kompenzace.

U většiny nemocných ordinujeme v prvním týdnu léčby 200 ml jako základní jednotlivou dávku. Pomocí této dávky dosahujeme pozvolného návyku na pitnou léčbu a vyhneme se nepříznivým projevům intolerance PMV, nezvyklé plnosti žaludku a lázeňské reakci. U jaterních onemocnění, u vředové žaludeční choroby v subakutním stadiu a při hypaciditě u žaludeční dyspepsie je tato dávka zpravidla maximální jednotlivou dávkou, kterou již zpravidla nepřekračujeme. Celková denní dávka u těchto vyjmenovaných indikací je maximálně 750ml/den PMV.

5.3. Stanovení dávek ve druhém a třetím týdnu pitné léčby

Ve druhém a nejpozději ve třetím týdnu pitné léčby PMV přecházíme u onemocnění žlučníku, u hyperacidních dyspepsií, u vředové choroby žaludku a duodena v inaktivním stadiu, u obstipací, u ulcerózní kolitidy, u pankreatitidy (pokud není oběhových, hepatálních ani jiných dalších kontraindikací) na plnou terapeutickou dávku. Její velikost je dána výše uvedenými kritérii a dosavadní tolerancí pitné kúry PMV.

5.4. Plná terapeutická dávka

V praxi se často chybuje tím, že se v balneoterapii zpravidla poddozovává než předozovává. Většinou to souvisí s nepodloženou obavou, aby pitná léčba nepůsobila u starších nemocných škodlivě na oběhové ústrojí, často to souvisí s opatrnictvím nebo balneoterapeutickým nihilismem. Při balneoterapii, jakožto popudové terapii, musí být dávky voleny tak, aby bylo dosaženo nadprahového farmakodynamického účinku jednotlivých složek komplexu a zřetelné odezvy ve vnitřním prostředí, v činnosti enzymů, ve změnách vegetativně humorální reaktivity i ve zvýšení hladiny některých aktivních látek (tab. 1).

5.5. Dávky pitné léčby ve vztahu k hmotnosti

Protože celková aktivní tělesná hmota i konstituce hraje důležitou úlohu v dosažení účinku na celý organismus, je potřeba aby dávky PMV byly přizpůsobeny hmotnosti pacienta (Benda dle Frieda) (tab. 2).

Většina karlovarských specialistů považovala dávky kolem 1 - 1,2 l/den za plně dostačující pro léčebný efekt u řady metabolických onemocnění v případech, kdy se jedná o jemný pozvolný zásah do glykoregulace a enzymatické činnosti, zvl. u diabetes mellitus, dny a obezity.U zácpy se v praxi řídíme koncentrací PMV - množství volíme taková, která vyvolají pravidelnou stolici 1x až vícekrát denně, u karlovarských vod se tak stává zpravidla při dávce 1,5 l/den PMV, u františkolázeňských značně mineralizovaných pramenů stačí mnohdy i jen 0,5 l/den. V dalším týdnu po nácviku defekačního reflexu vystačíme již s menšími dávkami PMV pro die. Nutné jsou častější kontroly lékařem.

Výjimečně přistupujeme individuálním rozpisem na větší množství malých dávek PMV u indikovaných dávek 20 ml/kp/den u osob s jednou ledvinou, u hypertoniků, u kardiaků, u epileptiků, u osob s glaukomem. Osobám po nefrektomii trpělivě vysvětlujeme nutnost vyššího příjmu tekutin denně (vody trvale i v domácí péči ) nejméně na hodnoty jako u osob s oběma ledvinami, cca 2,5/den, a to proto, že zvýšený proud moči má u nefrektomovaných profylaktický hydrodynamický příznivý vliv na vyplavení epitelií, bakterií a krystalů z ledviny a vývodných močových cest z těla ven.

6. ČASOVÉ ROZDĚLENÍ JEDNOTLIVÝCH DÁVEK PITNÉ LÉČBY PMV

Celkovou denní dávku rozdělujeme na několik menších dávek. Téměř všechny druhy minerálních vod u pitné léčby se pijí na lačno, s výjimkou silně koncentrovaných vod železnatých Při vyprázdněném žaludku, duodenu i horním úseku tenkého střeva se může uplatnit účinek PMV na sliznici GIT a její další postup není rušen. Kromě toho oxid uhličitý svým dráždivým a hyperemizujícím působením na sliznici podporuje sekreční činnost žaludku před jídlem. Hydrouhličitano-sodné vody na lačno naopak hypersekreci tlumí. Také choleretický účinek se lépe projevuje při prázdném žaludku. Důležitým mechanismem ve fázi na lačno je i odstranění hlenů a s tím spojeného pocitu plnosti, nauzey nebo nechutenství.

Hlavním obdobím pití PMV je ranní a odpolední doba (resp. v pozdním odpoledni) před večeří, vždy zásadně nejméně 30 minut před jídlem, lépe 60 min. před hlavním jídlem, pokud neurčí lékař jinak. Před snídaní se pijí PMV zpravidla mezi 6.-8. hod. a odpoledne před večeří mezi 16.-18. hodinou. Běžně vystačíme u většiny chorob s tímto rozdělením dob pití PMV. Ráno po nočním lačnění je žaludek schopen pojmout až 2/3 denní dávky, tj. 2-3 pohárky cejchované po 200 ml, a před večeří 1/3 denní dávky. Někteří autoři zdůrazňují choleretický a cholecystokinetický efekt právě během ranního pití. Polední dávka minerální PMV nemusí být pravidlem zejména tehdy, když fyzicky méně zdatný pacient má k pramenům daleko.

U stavů po infekční hepatitidě a u chronických hepatitid se v Karlových Varech osvědčilo ranní podávání PMV ještě na lůžku před snídaní za současného přikládání teplých slatinných obkladů nebo priessnitzovského obkladu na krajinu jater nebo celé břicho. Je na lékaři, zda předepíše pitnou kúru PMV ráno vleže na lůžku, při procházkách kolem pramenů, s následnou hydrokinezioterapií, nebo skupinovou LTV. Některé PMV se doporučují pít v průběhu jídla (viz speciální část II).

7. RYTMUS PITNÉ LÉČBY

Rytmus pitné léčby a rozdělení denního množství PMV v procentech na jednotlivou dávku dle Bendy ukazuje tabulka 3 (obvykle na lačno, neurčí-li lékař jinak).

8. TECHNIKA PITNÉ LÉČBY PMV

Nemocný má vypít obsah jednoho pohárku (cejchovaného na 200 ml) po menších doušcích během 3-5-8 minut podle předpisu lékaře. Mezi jednotlivými pohárky má dodržet přestávku 10-15 minut za chůze, nenucené ale rytmické pozvolné procházky s pravidelným dýcháním, oboje napomáhá snazšímu transportu PMV v trávicím traktu a zlepšuje snášenlivost PMV. Výhodou je kombinace pitné léčby s individuální LTV na počátku komplexní lázeňské léčby, s mobilizací žeber a páteře, uvolněním ramenních kloubů pro usnadnění dechových exkurzí, pro zvětšení celkové vitální kapacity plic a individuální úpravu stereotypu dýchání konkrétního klienta respirační fyzioterapií. U některých pacientů vyvolává obsah plynů v PMV (v ČR oxidu uhličitého) pocit plnosti, nadýmání, tlaku na bránici, někdy až se subjektivně velmi nepříjemnými pocity nevolnosti, výjimečně i s nauzeou. Těmto nemocným doporučujeme, aby energickým mícháním PMV v pohárku nebo ohřátím chladného pramene PMV s oxidem uhličitým (pokud tomu nebrání terapeutické důvody), případně probubláváním v pohárku oxid uhličitý vypudili z PMV (přes násosku u klasických cejchovaných plochých lázeňských pohárků, charakteristických pro pitnou léčbu, u „moderních“ pohárků bez násosky může použít klient probublávání pomocí rourky nebo slámky). Pozn. autorky: typický tvar lázeňských pohárků nebyl z tohoto pohledu samoúčelný, ale doposud je pro tento terapeutický účel a pro event. rychlejší ochlazení příliš horkého pramene PMV nesmírně praktický, navíc se plochý pohárek vejde snadno pánům do kapsy a dámám do kabelky, v zimě se prakticky tvarovaný plochý pohárek s teplou PMV dobře drží v ruce.

V lázeňských místech, kde vyvěrají studené minerální prameny, je třeba pít PMV ohřátou u diagnóz se stavy dráždivosti trávicího ústrojí podmíněné funkčně či organicky, kdy má pitná léčba PMV působit primárně sedativně. Zklidňujícím účinkem má navodit snížení peristaltiky, omezení sekrece šťáv v GIT, má navodit spasmolytické efekty.

9. CELKOVÁ DOBA PITNÉ KÚRY PMV

Ve světovém balneologickém písemnictví se považuje doba 21 dnů za minimální, za nepodkročitelné minimum doby trvání léčby (včetně prvního a posledního dne!). Tato doba postačuje u funkčních poruch či při opakovaných pobytech ve stejných lázních pro stejnou diagnózu za předpokladu, že předchozí léčba byla úspěšná a navodila řadu kladných podmíněných reflexů, které je potřeba obnovit a opětně fixovat. Pitná léčba nejméně 28denní je indikována u stavů s komplikovaným průběhem onemocnění GIT nebo ledvin, u osob zesláblých, u stavů po těžkých nebo rozsáhlých operacích, při akutní exacerbaci nemoci, u stavů po transplantaci orgánů. Při provádění radikální odtučňovací kúry je rovněž vhodnější doba 28 dnů.

10. PŘÍSADY K PMV U PITNÉ LÉČBY

Pro zesílení cholagogenního účinku do prvního ranního pohárku se může rozpustit přírodní sůl z PMV (Karlovarská sůl, Glauberova sůl - pokud se vyrábí). Pro zvýšení, resp. zesílení projímavého účinku karlovarských vod, se přidávala karlovarská sůl do posledního pohárku před spaním. Historická poznámka: u nemocných se značně zrychlenou motilitou GIT, zvl. střev, se dříve s úspěchem přidával atropin nebo papaverin (jen několik kapek) do prvního pohárku nebo dokonce jen do půl pohárku hned ráno.

Komerčním tlakem vynucené ochucování PMV různými sirupy, vitaminy, ovocnými extrakty nebo umělými sladidly není v souladu s medicínskými podklady. Pitná léčba je nejúčinnější v místě vývěru pramenů.

11. KOMBINACE PMV U PITNÝCH KÚR

Kombinace PMV různého chemického složení a o různé teplotě zasluhují zvláštní pozornost. Kombinace PMV při pitné léčbě jsou empirickou zvyklostí v lázních, kde je více pramenů podobného i různého typu. V ČR jsou to lázně západočeského trojúhelníku: Karlovy Vary, Mariánské Lázně a Františkovy Lázně. Na Moravě jsou to jediné lázně - Luhačovice.

V Mariánských Lázních se dosti často předepisuje kombinace síranových vod ráno na lačno a hydrogenuhličitanových v poledne a večer. V určenou dobu se pije pouze jeden pramen, jeden druh PMV. Míchání několika PMV v jedné dávce není racionální.

V lázních, kde je více pramenů stejného chemického složení, ale různých teplot nebo s  různým obsahem oxidu uhličitého nebo s různým pH či osmózou, je možné kombinovat prameny s cílem postupně zvyšovat zátěž GIT, postupně více ovlivnit motilitu a sekreci GIT.

12. OBECNÁ CHARAKTERISTIKA PITNÉ LÉČBY V ČR OSVĚDČENÝCH PMV DLE ZÁKONA: HYDROGENUHLIČITANOVÉ PMV, CHLORIDOVÉ PMV, UHLIČITÉ PMV, SIRNÉ A JÓDOVÉ PMV

12.1. Hydrogenuhličitanové přírodní minerální vody

Rozdělení: hydrogenuhličitanové sodné, vápenaté, hořečnaté, smíšené a přechodné typy

12.1.1. Hydrogenuhličitanové sodné PMV

(alkalické – pozn. autorky)

Hlavní účinky: Neutralizace žaludeční kyseliny, mukolytický účin, antiflogistický účin, sekundární stimulace žaludeční sekrece, snížení žaludeční sekrece při vypití na lačno, odstranění acidózního postavení (převahy) látkové přeměny, zvýšení účinku inzulinu a ukládání glukózy (glykogenu), snížení noční fyziologické antidiurézy (již od vypití 500 ml), zvýšení tlumivého účinku moče na tvorbu oxalátových kamenů, dlouhodobá přestavba metabolismu kyseliny močové, nespecifické vegetativní přeladění organismu.

Indikace k pitné léčbě: Funkční onemocnění žaludku a horní části tenkého střeva, dráždivý žaludek, podpora při léčbě vředové žaludeční choroby, zvláště u recidiv. Léčení biliárních a střevních dyspepsií. Divertikulóza. Podpůrné léčení diabetes mellitus. Doplňující léčení u poruch metabolismu kyseliny močové (dny). Stavy po urologických operacích, stavy po provedené litotrypsii. Prevence a metafylaxe urátových, cystinových a kalciumoxalátových kamenů. Podpůrné léčení chronických zánětlivých onemocnění vývodných močových cest.

Kontraindikace a vedlejší účinky: Každý přísun množství minerální vody je možný jen při neporušeném srdečním a cévním oběhu a při dostatečné funkci ledvin. Často uváděné kontraindikace hydrogenuhličitanových sodných přírodních minerálních vod jsou podle nejnovějších rozsáhlých studií Gutenbrunnera a Hildebrandta omezeny jen na pacienty přecitlivělé na kuchyňskou sůl a u manifestujících se edémů jakékoliv etiologie. Uvolnění oxidu uhličitého v žaludku může vyvolat subjektivní tlakové obtíže (Roemheldův syndrom). Obecné kontraindikace platné pro obor RFM a pro balneoterapii.

12.1.2. Hydrogenuhličitanové vápenato-hořečnaté PMV (zemité)

Hlavní účinky: Adsteringentní účinek na sliznice GIT, protizánětlivý účinek na střevní sliznici, společná resorpce obou prvků (elektrolytů) tlumí střevní motoriku, retence vápníku při dlouhodobé vícetýdenní pitné léčbě. Hladiny vápníku a hořčíku v séru podléhají sezonním změnám, proto je nelze použít jako ekvivalent efektu pitné kúry ani na monitoring. Hydrogenuhličitano vápenato-hořečnaté PMV tlumí nervosvalovou irritaci (dráždivost), tlumí tvorbu exsudátů a zánětů v obecné rovině, vzestup obranyschopnosti organismu. Mají antialergický účinek.Vedou ke zvýšenému vylučování moče (zvýšení diurézy), a to zvláště v noci, markantnější efekt je při dlouhodobém podávání, minimum 21 dní, lépe 28-35 dní. Pitná léčba vede ke zředění moče a vzestupu hodnot pH v moči, tlumí vstřebávání kyseliny oxalové střevní sliznicí; pozor - zvyšuje účinnost současně podávaných antibiotik

Indikace k pitné kúře hydrogenuhličitano vápenato-hořečnatých PMV: Prevence a metafylaxe oxalátových, konkrementů, stavy po léčení po operacích pro urolitiázu a po litotrypsii. Chronická zánětlivá onemocnění vývodných močových cest, podpora účinnosti antibiotik, zvl. pro chronické záněty močových cest. Podpůrná léčba a působení při poruchách srdečního rytmu, u anginy pectoris a po akutním infarktu myokardu (IM) pro zvýšení aktuální hladiny plazmatického hořčíku. Stavy z nedostatku vápníku provázené nadměrnou nervovou vzrušivostí (čili u zvýšené idiomuskulární dráždivosti, u zvýšené excitability a irritaci CNS – jako tomu bývá u febrilních křečí a podobných paroxyzmálních stavů, u tetanie z nedostatku vápníku nebo hořčíku). Funkční žaludeční a střevní poruchy, např. sklon k emocionálním průjmům. Zvýšená potřeba hořčíku při těhotenství a u sportovců, u nemocných po polytraumatech a v rekonvalescenci po jakékoliv závažné nemoci. Stavy z nedostatku hořčíku se sníženou svalovou výkonností, insomnií a poruchami koncentrace. Stavy z nedostatku hořčíku s celkově sníženou výkonností jako výrazem vegetativní dystonie (dysfunkce). Při svalových křečích (krampi) jakékoliv etiologie.

Kontraindikace a vedlejší účinky: Každý přísun většího doplňujícího množství PMV je možný jen při neporušeném (intaktním) srdečním a krevním oběhu a při dostatečné funkci ledvin. Kontraindikace speciální je u fosfátových a karbonátových kamenů, při hyperresorbční hyperkalciurii a hyperparatyreoidismu, kdy mohou být používány vody s vysokým obsahem vápníku jen při trvalé kontrole vylučování vápníku močí. Při větší alkalizaci moče ve vývodných cestách vzniká nebezpečí příznivého ovlivnění růstu E. colli., a tím riziko tvorby infekčních kamenů (fosfátové a karbonátové kameny). Obecné kontraindikace platné pro obor RFM a pro balneoterapii.

12.2. Chloridové přírodní minerální vody

Rozdelění: chlorido-sodné PMV (slané, muriatické nebo zvané solanky), chlorido-hořečnaté PMV, chlorido-vápenaté PMV, chlorido-draselné PMV, smíšené a přechodné typy (hydrogenuhličitany, sírany, Fe, jodidy, síra , As).

12.2.1 Chlorido-sodná přírodní minerální voda

Hlavní účinky při pitné léčbě: Dráždění slinných žláz, rozpouštění hlenu v žaludku, zvyšování, ale i tlumení žaludeční sekrece (normalizace množství žaludeční sekrece ať už ze stavu plus tak ze stavu minus, to je přirozená vlastnost přírodních léčivých zdrojů). Stimulace nebo tlumení motoriky a vyprazdňovací rychlosti (evakuace obsahu) žaludku v závislosti na koncentraci PMV. Zvyšování jaterní a zevní pankreatické sekrece. Nespecifický vliv na spektrum plazmatických bílkovin a vylučování glukokortikoidů. Zlepšení reologických vlastností krve. Zvýšené vylučování kyseliny močové.

Indikace chlorido-sodných vod k pitné léčbě: Zvýšení chuti k jídlu, funkční žaludeční poruchy a tenkého střeva vyvolané příjmem potravy. Stavy z nedostatku kuchyňské soli (NaCl) a tekutin ve stáří, ortostatické poruchy krevního oběhu.

Kontraindikace a vedlejší účinky: Pro pitnou léčbu přicházejí v úvahu pouze a jedině jen hypotonické a izotonní chlorido-sodné PMV, zcela výjimečně hypertonické PMV. Vody se silnější mineralizací se projevují na sliznicích jako silný osmotický podnět a vedou k okamžitému vyvolání zvracivého reflexu. Každý přísun většího doplňujícího množství PMV je možný jen při neporušeném srdečním a cévním krevním oběhu a při dostatečné funkci ledvin. Nedoporučuje se podávat u chronické gastritidy a enteritidy a při exacerbacích vředové choroby. Také jsou tyto PMV kontraindikovány u akutního onemocnění jater a při biliárních dyskinézách a u chronické pankreatitidy. Nejsou vhodné při současném podávání diet chudých na kuchyňskou sůl. Perorální podávání chlorido-sodných PMV v terapeutických dávkách při lázeňském léčení nevyvolává zvýšení krevního tlaku ani u hypertoniků, jak bylo prokázáno v mnoha hlavně německých studiích. Obecné kontraindikace platné pro obor RFM a pro balneoterapii.

K přípravě kojenecké stravy se doporučují PMV, které obsahují méně než 50 mg/litr sodíku (dle SNR společnosti pro výživu a dokumentů VÚB Mariánské Lázně).

12.2.2 Chlorido-vápenaté vody

Hlavní účinky chlorido-vápenatých vod při pitné léčbě: Odbobtnávání koloidů, tlumení zánětů, zvyšení fagocytózy, snižování tonusu střevní stěny a zpomalování střevní motoriky. Zvyšují hladiny vápníku v krevním oběhu. Mají antialergický účin spojený s útlumem uvolňování histaminu. Dosud u nich není plně prokázaný preventivní účinek na snižování vysokého krevního tlaku.

Indikace chlorido-vápenatých PMV vod k pitné léčbě: Chronická zánětlivá žaludeční a střevní onemocnění. Podpůrná léčba alergických onemocnění. Stavy z nedostatečného přívodu vápníku potravou-podpůrné léčení při osteoporóze (nesplést: urologické indikace se týkají převážně chlorido-vápenato-hořečnatých PMV, nikoliv chlorido-vápenatých).

Kontraindikace a vedlejší účinky: U pitné léčby chlorido-vápenatých PMV při současném nedostatečném obsahu hořčíku a hydrogenuhličitanu v PMV je zvyšování rizika tvorby močových vápenatých kamenů. Každý přísun většího doplňujícího množství této PMV je možný jen při neporušeném srdečním a krevním oběhu a při dostatečné funkci ledvin. Chlorido-vápenaté vody mohou u některých klientů působit obstipačně. Zvýšený přívod vápníku při hyperresorpční hyperkalciurii může vést ke zvýšenému riziku tvorby močových kamenů obsahujících vápník. Obecné kontraindikace platné pro obor RFM a pro balneoterapii.

12.3. Uhličité přírodní minerální vody (kyselky)

Hlavní účinky při pitné léčbě: Fyziologický účinek samotného oxidu uhličitého je v popředí u PMV chudých na minerály. Kyselky PMV vedou ke snížení citlivosti chuťových receptorů, působí korekci nepříjemně chutnajících PMV. Přítomnost oxidu uhličitého způsobuje hyperemizaci žaludeční sliznice a zvýšené rezorpční rychlosti nejen pro oxid uhličitý, ale také pro jiné látky a farmaka: vápník, hořčík, alkohol, natrium salicylicum, sulfonamidy apod.). Kyselky zvyšují sekreci žaludeční šťávy a urychlují motilitu žaludku. Způsobují zvýšené vylučování vody a minerálních látek z těla, posun respiračního kvocientu, vzestup dechové frekvence a zvýšení vzrušivosti centrálního nervového systému. Obecný dráždivý účinek na vegetativní systém vyvolává změny počtu retikulocytů v proudící krvi (efekt nastupuje při  koncentrací oxidu uhličitého až nad 2,5 g/l PMV)

Indikace k pitné léčbě: Obecné povzbuzení funkcí trávicího ústrojí a zlepšení poruchy chuti k jídlu. Podpora vegetativního nervstva (ANS) v přeladění organismu, tendence k normalizaci tonu sympatiku a parasympatiku. Zesílení diurézy u urologických onemocnění (od 2,0 g/l výše oxidu uhličitého v PMV)

Kontraindikace a vedlejší účinky: U některých žaludečních nemocí vyvolává uvolněný plyn oxid uhličitý subjektivní tlakové obtíže (Roemheldův syndrom). Při zvláště nadměrném pití vod s oxidem uhličitým může dojít k vyvolání obtíží ve smyslu dráždivého žaludku. Urychlená resorpce alkoholu a léků je prokázána až od koncentrace 3,0 g/l oxidu uhličitého v PMV. Nežádoucím účinkům při léčbě kyselkami může být zabráněno odbubláváním oxidu uhličitého před napitím. Každý přívod většího doplňujícího množství uhličité minerální vody je možný jen při neporušeném srdečním a krevním oběhu a při dostatečné funkci ledvin. Obecné kontraindikace platné pro obor RFM a pro balneoterapii.

12.4. Sirné PMV typu A: síranové přírodní minerální vody

Rozdělení: sírano-sodné PMV (salinické), sírano-hořečnaté PMV (hořké), sírano-vápenaté PMV (sádrovcové) sírano-železnaté PMV (po staru vitriolové) sírano-železnato-hlinité (vody louhové podle staré nomenklatury), smíšené a přechodné typy (spoluúčast hydrogenuhličitanů –HCO3 nebo/ a chloridů). Podrobný popis využití síranových (sulfátových) vod bude publikován v Pitné léčbě ve II. speciální části.

12.4.1. Přírodní minerální vody: sírano-hydrogenuhličitano-sodné

Hlavní účinky při pitné léčbě: Intenzivní osmotický účinek ve střevě, zředění střevního obsahu, reflektorické vyvolávání peristaltiky, vyplachovací účinek. Málo mineralizované síranové vody urychlují vyprazdňování podrážděním mechanoreceptorů střevní sliznice. Hypertonické síranové vod mají projímavý účin vyvolaný podrážděním a hyperemizací sliznice s vyplavením hlenu (od prahová dávky 3 g/l–SO4 výše). Izo- a hypotonické síranové vody vedou k tlumení zánětů a ovlivnění střevní mikroflóry, hubí plísně a kvasinky. Mají choleretický a cholecystokinetický účinek. Je pro ně typická stimulace zevní pankreatické sekrece s uvolněním intestinálních hormonů (od 1,5 g/l–SO4). Mají postresorpční účinek na látkový metabolismus, tj. tvoření a ukládání glykogenu v játrech, iniciují ovlivnění tolerance glukózy, zvýšení účinku inzulinu a alkalické rezervy, snížení tuku v játrech. Mají výrazný profylaktický a metafylaktický účinek u kalciumfosfátových kamenů.

Indikace k pitné léčbě síranovými PMVobecně: Funkční poruchy žaludku a tenkého střeva. Funkční poruchy střevní motility (bez organického podkladu), zvláště nejrůznější formy zácpy a dráždivý tračník. M. Crohn, ulcerózní colitis. Vyvolávají zvýšené vylučování žluče a zevní sekrece slinivky. Upravují biliární dyskinéze, včetně postcholecystektomických syndromů. Mají své opodstatnění jako podpůrné léčení obezity a průvodních hyperlipoproteinemií. Profylaxe kalciumfosfátových močových kamenů, zvláště při vysokém pH v moči. Pro podpůrné léčení infekcí vývodných močových cest jsou zvláště vhodné sírano-vápenaté PMV. K lázeňskému léčení a pro dlouhodobé podávání při zácpách jsou vhodné jen hypotonické síranové PMV.

Kontraindikace a vedlejší účinky: Při dehydratačních stavech není dovoleno pít hypertonické PMV síranové, zvláště síranové vody hořečnaté. Kontraindikací je dlouhodobé pití síranových PMV u urátových močových kamenů. Snášenlivost síranových PMV při pitné léčbě lze zlepšit ohříváním (nejlépe pití PMV při vývěru síranových vod v Karlových Varech, kde jsou přirozené teplé až horké prameny, výjimečně některé jsou vlažné, ty lze přihřívat, v ostatních lázních se síranovými vodami lze snášenlivost pitné léčby zlepšit přihříváním). Obecné kontraindikace platné pro obor RFM a pro balneoterapii.

Při použití síranových PMV je třeba počítat se zpomalenou resorpcí současně užívaných léků. V průběhu pitné léčby síranovými PMV by měla být vysazena léková projímadla, aby bylo umožněno nerušené dózování při pitné léčbě podle údajů o počtu a konzistenci stolice.

12.5. Jódové vody PMV

Pitná léčba jódovými PMV je zde uváděna pro velmi snadnou resorpci jódu. (V ČR jsou k pitné léčbě jódovými vodami t.č. osvědčeny pouze zdroje v Luhačovicích). Vhodné jsou jódové vody PMV hypotonické a izotonické s nízkým obsahem chloridu. Přítomnost hydrogenuhličitanů zlepšuje chuťové vlastnosti podávané minerální PMV, po resorpci působí příznivě místně i na funkce trávicího ústrojí, kde spolupůsobí i přítomnost oxidu uhličitého. Indikace jsou pro choroby GIT téměř shodné, jako jsou uvedeny výše u uhličitých vod. Jód obecně má účinky: trofotropní, dezinfekční, antiflogistické, antiedematózní, analgetické, vasodilatační, antisklerotické, spasmolytické a mukolytické, pozitivní vliv má na elastické a mechanické vlastnosti pojiva. Jódové luhačovické vody jsou celosvětově ceněny pro vysoký terapeutický účin s prostředně silným vstřebáváním jódu a současným silným místním účinkem na sliznice GIT a zvláště na sliznice respiračního traktu. Z procedur se empiricky osvědčily kombinace pitné léčby s dalšími léčebnými procedurami vnitřní balneoterapie: inhalacemi jako součást léčení horních dýchacích cest (HDC) i dolních dýchacích cest (DDC), výplachy ústní dutiny kloktání jódovou hydrogenuhličitano-chloridosodnou minerální PMV. (Poznámka – pro přístrojovou inhalaci je vhodná hypotonická jódová PMV, pro gradovny jsou vhodnější spíše hypertonické PMV).

Kontraindikace a vedlejší účinky: Obecné kontraindikace platné pro obor RFM a pro balneoterapii. Specifické kontraindikace: Alergie na jód. Vnitřní podávání jódových PMV je kontraindikováno při latentní a manifestní hypertyreóze.

Obecné kontraindikace oboru RFM a balneologie zde neuvádíme, předpokládáme jejich znalost a navíc snadnou dostupnost ve všech výukových materiálech bakalářských a magisterských studijních programů – oboru Fyzioterapie – a v  přednáškách v předatestačních kurzech IPVZ Praha, v učebnicích oboru fyzioterapie (viz níže). 

Doc. MUDr. Dobroslava Jandová

Klinika rehabilitačního lékařství 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: djandova@fnkv.cz