Chronické nespecifické bolesti zad a jóga jako jedna z možností léčby

Súhrn

Na etiologii chronických nespecifických bolestí zad se podílí široké spektrum biologických, psychologických a sociálních faktorů. V léčbě jsou proto v poslední době kladeny do popředí nefarmakologické metody z oblasti rehabilitace, psychoterapie či alternativních postupů jako je tai-či a jóga. Cílem článku je podat základní informace o současném stavu výzkumu jógy v léčbě chronických bolestí zad. V první části je uvedena nejaktuálnější souhrnná práce na toto téma z databáze Cochrane a dále příklady některých klinických studií. Druhá část představí potenciální mechanismy působení jógy u tohoto typu potíží. Na základě provedených výzkumů se jóga jeví jako efektivní a bezpečná nefarmakologická metoda v léčbě chronických nespecifických bolestí zad.

Klíčová slova:

bolest zad – jóga – přehled

ÚVOD

Bolesti dolní části zad jsou definovány jako bolest nebo dyskomfort v oblasti mezi dolními okraji žeber a gluteální krajinou s nebo bez bolestí dolních končetin. Za chronické jsou považovány, pokud trvají déle než 12 týdnů. Za nespecifické, pokud nemají původ v rozpoznatelné specifické patologii jako je infekce, tumor, osteoporóza, fraktura, strukturální deformita, zánětlivé onemocnění (např. ankylozující spondylitida, nebo nejsou spojené s kořenovým syndromem či syndromem kaudy equiny. Některá ze specifických příčin bolestí zad se přitom nachází jen u méně než 15 % všech bolestí zad (1). Pro zjednodušení budeme v dalším textu o chronické nespecifické bolesti dolní části zad hovořit jako o chronické bolesti zad (ChBZ).

MULTIFAKTORIÁLNÍ CHARAKTER CHRONICKÉ BOLESTI ZAD

Již v roce 1987 doporučoval Waddell využít bio-psycho-sociální koncept nemoci jak ve vysvětlení příčin, tak v léčbě bolestí zad (17). Zdůrazňoval nutnost rozlišit bolestivý vjem od vlastního poškození tkáně, bolest od omezení funkce, fyzické postižení od chování v nemoci. V léčbě pak doporučoval směřovat jak k úlevě od bolesti, tak k obnově funkce, změnit roli pacienta z pasivního přijímání léčby na aktivní podílení se na léčbě a místo léčby klidem zahajovat kontrolované cvičení. Léčebná role lékaře by měla být doprovázena i rolí poradce, který pomáhá pacientovi řešit jeho problém.

Platnost jeho závěrů potvrzují i současné poznatky. Faktory, podílející se na chronických bolestech zad, lze rozdělit na biologické, psychologické a sociální. Biologické faktory jsou dále členěny na biomechanické (strukturální změny u spondylartrózy, osteochondrózy či osteoporózy), biochemické a imunitní (zj. lokální zánětlivé a imunitní změny v oblasti poškozené meziobratlové ploténky) a neurofyziologické (svalové dysfunkce a dysbalance, zvýšená nervosvalová dráždivost, poruchy senzomotoriky). Z psychologických faktorů jsou důležité zejména distress, deprese, katastrofizace, strach z bolesti, problémy se schopností zvládat běžné potíže (coping) či prožívání nepříznivých životních událostí. Ze sociálních faktorů pak mají vliv na bolesti zad nižší sociální status, nespokojenost se zaměstnáním, neuspokojivé partnerské či rodinné vztahy, významný faktorem je ale i vztah lékař – pacient (9).

DOPORUČENÍ PRO LÉČBU CHRONICKÝCH BOLESTÍ ZAD

Mnohost vzájemně se ovlivňujících příčin a faktorů ovlivňujících chronické bolesti zad se projevuje i v aktuálních doporučeních pro léčbu, ve které by se kromě farmakoterapie měly uplatňovat ve stejné míře postupy fyzioterapie a léčebné rehabilitace, stejně jako identifikace a ovlivnění psychosociálních faktorů významných pro chronifikaci obtíží (13).

Recentní klinická doporučení American College of Physicians pro neinvazivní léčbu bolestí zad z roku 2017 dokonce upřednostňují v prvním kroku léčbu nefarmakologickou (10). Pro chronické bolesti zad doporučují cvičení, multidisciplinární rehabilitaci, akupunkturu, metodu mindfulness-based stress reduction (MBSR), tai-či, jógu, senzomotorické cvičení, progresivní relaxaci, operantní nebo kognitivně behaviorální terapii (KBT), EMG biofeedback či nízkovýkonný laser. Až ve druhém kroku, při nedostatečné odpovědi na nefarmakologickou léčbu, jsou doporučována nesteroidní antirevmatika, případně tramadol nebo duloxetine. Doporučení jsou založena na systematickém přehledu randomizovaných kontrolovaných studií a rozmanitost doporučovaných postupů dokumentuje jak šíři výzkumů v léčbě bolestí zad, tak i výše zmíněnou mnohost faktorů podílejících se na chronických bolestech zad. Z našeho pohledu se může jevit jako překvapivé malé zastoupení metod fyzikální terapie, a naopak poměrně bohaté zastoupení “alternativních” metod jako je MBSR, tai-či nebo jóga. Cílem tohoto článku je blíže představit jógu jako jednu z možných léčebných metod ChBZ na základě poznatků současných výzkumů.

PŘEHLED VÝZKUMU JÓGY V LÉČBĚ BOLESTÍ ZAD

Výzkum zdravotních účinků jógy byl v českých zemích poměrně aktivní v 70. a 80. letech 20. století. Dokládá to mimo jiné i souhrnná publikace Votavy a spolupracovníků „Jóga očima lékařů“, která v populární formě shrnuje jak dosavadní vědecké poznatky o józe, tak možnosti jejího využití ve zdravotní péči (16). Z aktuálních výzkumných prací však lze v českém odborném tisku dohledat pouze jednu práci na téma jógy a bolestí zad, která zkoumá účinnost cvičení jógové sestavy Khatu Pranám na vzorku 60 zdravotních sester a potvrzuje její efekt na zmírnění bolestí zad a zlepšení hybnosti páteře v předozadním směru (2).

Ve světě byly do současnosti publikovány zhruba dvě desítky studií zabývajících se účinností jógy v léčbě ChBZ. Jejich shrnutí provádí i několik přehledových studií, z nichž v současnosti nejrozsáhlejší je systematický přehled vypracovaný pro databázi Cochrane a publikovaný v roce 2017 (18). Cílem této přehledové studie bylo zhodnotit efekt jógy v léčbě chronických nespecifických bolestí dolních zad v porovnání s nespecifickou léčbou, minimální intervencí (edukace) nebo jinou další aktivní léčbou. Vyhledávání proběhlo v 8 databázích do března 2016 a vstupní kritéria splnilo 12 klinických studií z let 2004-2014. Sedm z těchto studií bylo provedeno v USA, tři v Indii a dvě ve Velké Británii a celkem zahrnovaly 1080 účastníků. Všechny studie vykazovaly relativně vysoké riziko zkreslení, protože studie nebyly zaslepené a výsledky byly založeny převážně na sebehodnotících metodách. Hlavními hodnocenými výstupy byly bolest, funkční omezení a nežádoucí události během léčby. Ze statistického vyhodnocení studií vyplývá, že jóga v porovnání s necvičebními metodami vykazuje malé až střední zlepšení funkčního omezení a malé zlepšení bolesti po třech a šesti měsících sledování. Při porovnání jógy a jiného cvičení nebyl prokázán jasný rozdíl v účinnosti na zlepšení funkce zad či bolesti. Nejčastějším nežádoucím účinkem jógy bylo zvýšení bolestí zad, toto riziko však bylo obdobné jako u jiných cvičení. Nebyl prokázán žádný závažný nežádoucí efekt.

Tři nejrozsáhlejší studie z výše uvedeného přehledu měly dohromady více než polovinu z celkového počtu účastníků, a proto je uvedeme podrobněji. Americká studie (19) s 90 účastníky porovnávala účinnost cvičení jógy dvakrát týdně po dobu 24 týdnů oproti standardní péči. Skupina cvičící jógu vykazovala zlepšení funkčnosti páteře, zmírnění bolesti a deprese oproti kontrolní skupině. Další americká studie (12) porovnávala u 228 účastníků efekt 12 lekcí terapeuticky orientovaného cvičení jógy se stejným počtem lekcí terapeuticky zaměřených protahovacích a posilovacích cvičení. Menší kontrolní skupina obdržela pouze publikaci s informacemi o bolestech zad a doporučením vhodného životního stylu a cvičení (self-care book). Závěr studie konstatuje, že cvičení jógy je signifikantně efektivnější ve zlepšení funkčnosti zad a zmírnění bolestí než self-care book, ale není efektivnější než jiné protahovací cvičení. Nejrozsáhlejší studie byla realizována ve Velké Británii (14), měla 313 účastníků a porovnávala efekt 12 lekcí cvičení jógy s běžnou péčí. Skupina jógy vykazovala větší zlepšení funkce páteře než běžná péče, ale nedošlo k signifikantnímu rozdílu v redukci bolesti.

V roce 2017 pak byly publikovány další tři nové poměrně rozsáhlé studie nezahrnuté ve výše uvedeném přehledu. Studie Sapera a kol. (11) byla zaměřena na nízkopříjmové skupiny obyvatel USA. Celkem 320 účastníků bylo rozděleno na 3 skupiny - jóga, jiné cvičení, edukace. Výsledky studie nejsou zcela přesvědčivé – na jedné straně je uváděno obdobné zlepšení bolesti a funkce zad po třech a dvanácti měsících u skupin jógy a jiného cvičení, na druhé straně pak minimální rozdíly mezi skupinou jógy a edukace, kde skupina jógy vykazovala pouze tendenci k menšímu užívání léků na bolest. Nejednoznačné výsledky autoři připisují nižší compliance s léčbou, vyšší komorbiditě a těžšímu stupni bolesti a funkčního omezení na začátku studie u této specifické skupiny obyvatel. Obdobně i studie Groessla a kol. (6) byla zaměřena na specifickou skupinu – tentokrát amerických válečných veteránů s obecně více komorbiditami a s omezenými zdroji. Celkem 150 účastníků bylo rozděleno na skupinu jógy a skupinu odložené péče. Jógová skupina vykázala zřetelné zlepšení funkčního omezení a malé zmírnění bolesti v horizontu šesti měsíců v porovnání se skupinou odložené péče. Poslední studie byla provedena ve Švédsku a porovnávala u 159 účastníků efekt jógy, posilovacího cvičení a edukace na pracovní neschopnost (3). Primární analýza výsledků neprokázala podstatné rozdíly mezi skupinami. Sekundární analýza však odhalila významnou redukci pracovní neschopnosti u účastníků studie, kteří prováděli jógu nebo cvičení alespoň dvakrát týdně.

To potvrzuje závěry mnoha jiných studií: nelze jednoznačně rozlišit, který typ cvičení je efektivnější, ale důležitým faktorem se jeví adherence k léčbě – aktivní přístup (cvičení) vykazuje vždy lepší výsledky než pasivní terapie. K podobnému závěru dochází i Tilbrooková v metodologickém rozboru své výše uvedené studie z roku 2011 (14) – pokud v následné analýze vydělila skupinu plné compliance (účast na 6 a více lekcích jógy z 12), byl efekt jógy podstatně vyšší než v případě hodnocení všech účastníků bez ohledu na to, kolik cvičení absolvovali (15).

POTENCIÁLNÍ MECHANISMY PŮSOBENÍ JÓGY NA BOLESTI ZAD – JÓGA JAKO MULTIMODÁLNÍ LÉČEBNÝ PŘÍSTUP

Jóga není pouhé fyzické cvičení jógových pozic, ale je to vícevrstevná praxe, směřující spíše k dosažení harmonie jedince se světem než k fyzické dokonalosti těla. V tradičním osmistupňovém pojetí jógy by měl jedinec dodržovat určité etické a morální zásady (jama, nijama), pomocí dechových technik (pránájáma) a cvičení pozic (ásány) by měl pracovat s energií, zklidnit mysl a kultivovat tělo, aby pak mysl i tělo byly připraveny na meditační techniky (prátjáhára, dhárana a dhána – stažení smyslů, koncentrace, meditace) směřující k dosažení plného sebeuvědomění a harmonie (samádhí) (7). V současné západní jógové praxi i ve výzkumu jógy se nejčastěji uplatňují cvičení jógových pozic, relaxační a dechové techniky, případně meditace.

Teoretický model, vypracovaný na základě souhrnu poznatků z dosavadních výzkumů jógy předpokládá její komplexní, tedy bio-psycho-sociální působení (5). Po stránce tělesné má jóga pozitivní vliv na systémy muskuloskeletální, kardiopulmonální, endokrinní i autonomní. Mezi psychické účinky jógy se řadí zlepšení nálady, spánku a vnímání celkové kvality života, zmírnění stresu, mírnění bolestí. Za sociální působení můžeme považovat zlepšení copingu a vnímání vlastní účinnosti, zvýšenou všímavost, lepší schopnost porozumění a empatie. Všechny oblasti se pak vzájemně ovlivňují a mohou pozitivně působit nejen na celkový pocit zdraví, ale i na konkrétní zdravotní potíže jako jsou chronické bolesti zad v jejich multifaktoriální etiologii.

Tento potenciál jógy naznačuje i pilotní výzkum provedený na pracovišti autora v roce 2016 (8). Na vzorku 13 zdravotnických pracovníků bylo hodnoceno funkční omezení v důsledku bolestí zad a stupeň stresu před a po sérii 12 lekcí jógy prováděných 1x týdně. I přes minimální vstupní úroveň funkčního omezení došlo po absolvování jógového kurzu ke statisticky významnému zlepšení (použit dotazník Oswestry disability index). Vstupní míra neurotických potíží vykazovala v průměru střední až těžký stupeň, po jógovém kurzu pak hodnoty odpovídající normě (použit dotazník N5). Výsledky jsou v souladu s jinými studiemi, vykazujícími příznivé působení jógy po fyzické i psychické stránce.

Některé konkrétní mechanismy působení jógy na bolesti zad popisuje Chang ve své přehledové práci z roku 2016 (4), ve které vychází ze 14 klinických studií jógy a ChBZ z let 2004 až 2014. Výsledky studií dokládají z přímých fyzických účinků zvýšení flexibility, protažení a posílení svalů, zlepšení rovnováhy a způsobu chůze. Z psychologických účinků zmírnění deprese, zmírnění obtěžování bolestí (pain bothersomeness), zlepšení spánku a vnímané vlastní účinnosti (self-efficacy). Za sociální účinek lze považovat lepší adherenci k léčbě u jógových skupin, která se projevovala vyšší dobou věnovanou doporučenému cvičení.

ZÁVĚR

V České republice není v současnosti jóga oficiální léčebná metoda a pokud je na některých pracovištích nabízena, pak spíše jako skupinové cvičení v rámci léčebné rehabilitace či zdravotní tělesné výchovy. V rehabilitaci bývá používáno i mnoho jednotlivých prvků jógy, zejména jógových pozic, případně dechových technik či relaxace. V těchto případech se však jedná pouze o fyzické cvičení, které nemůže využít komplexní, bio-psycho-sociální potenciál jógy prokázaný zahraničními studiemi.

Výše uvedený přehled potvrzuje možnosti využití jógy v léčbě poruch, jako jsou chronické nespecifické bolesti zad – jóga je efektivní v mírnění bolesti i zlepšení funkčního omezení (disability), působí na fyzické i psychické aspekty bolesti. V porovnání s jinými cvičebními programy nevykazuje jednoznačně lepší výsledky, má však některé potenciální výhody oproti jiným cvičením: jógové pozice mohou být díky svým jménům snáze zapamatovatelné, a tím zvyšovat compliance k léčbě; ta může být zvýšena i díky popularitě jógy, její dobré dostupnosti v mnoha městech a možnosti přizpůsobení jógy různým úrovním a požadavkům klientů; spirituální a psychologické aspekty jógy navíc umožňují i její působení na duševní zdraví či pohodu (4). Předpokládá se tak vyšší zejména dlouhodobý efekt jógy vzhledem k ostatním formám cvičení. K potvrzení tohoto předpokladu jsou doporučovány další klinické studie.

MUDr. Aleš Kubát

Neurologické oddělení

Vojenská nemocnice Olomouc

Sušilovo nám. 5

779 00 Olomouc

e-mail: kubata@vnol.cz