Pain – Management, Issues and Controversies

Jaroslava Raudenská, Alena Javůrková, Giustin Varrassi

Nakladatelství Nova Science Publishers, Inc. v New Yorku, 2017

Chtěl bych algeziologickou veřejnost upozornit na v USA vydanou knihu s názvem Pain – Management, Issues and Controversies. Je výsledkem úsilí editorského tria, složeného z předních českých klinických psycholožek - Jaroslavy Raudenské, její sestry Aleny Javůrkové a italského algeziologa/anesteziologa Giustina Varrassiho. S početným mezinárodním kolektivem spoluautorů, včetně několika českých, se jim podařilo vytvořit dílo, které nepochybně upoutá pozornost všech, kdo se zajímají o poznatky moderního bádání o bolesti, jejích mechanismech, diagnostických a léčebných možnostech, včetně zdravotně politických konsekvencí. Knihu vydalo v minulém roce nakladatelství Nova Science Publishers, Inc. v New Yorku. Vydání knihy zmíněným nakladatelstvím, které publikuje práce světově renomovaných autorů, lze pokládat za mimořádný mezinárodní úspěch, na němž mají J. Raudenská a A. Javůrková rozhodující podíl nejen co se týká editace, ale i rozsahu a kvality autorské účasti. Stejně tak si zasluhuje obdiv i úroveň jejich angličtiny.

Z předmluvy hlavních editorů vyplývá, že od jejích díla nelze očekávat vyčerpávající odpověď na celý komplex otázek, které se pojí s  problémem bolesti, především její chronické formy, a že jejich pohled vychází z pozice věd o chování. Svým dílem nastavují současné algeziologické praxi i výzkumu zrcadlo, které reflektuje aktuální i perspektivní problémy způsobem, jenž vybízí k zamyšlení. Uvědomujeme si, že současná medicína stále postrádá to, co před více než čtyřmi desítkami let označil zakladatel moderní léčby bolesti John Bonica za hlavní důvody neuspokojivé úlevy od bolesti – nedostatečné znalosti o  patofyziologických mechanismech, nedostatečné využívání prostředků, které jsou k dispozici a nedostatečnou komunikaci mezi zdravotnickým a veřejným sektorem.

V elektronické podobě má dílo celkem 346 stran, obsáhlý přehled literatury u každé kapitoly a velmi podrobný a pečlivě zpracovaný index. Je rozděleno do 3 hlavních oddílů – General Issues s 9 kapitolami, Issues and Controversies in Pharmacological Treatment obsahuje 4 kapitoly a Issues and Controversies in Non – Pharmacological Treatment 8 kapitol. Při pozorné četbě si uvědomujeme vlastní chyby a nedostatky, které bychom měli ve své praxi odstranit, resp. jak je doplnit. To, co při diagnostice i terapii chronické bolesti uniká obecně pozornosti nejvíce, je lidské utrpení. A upozornění na problém utrpení z bolesti představuje podle mého názoru snad nejvýznamnější memento. Přitom se nám hned na počátku dostává ubezpečení, že právě utrpení lépe reaguje na psychoterapii a spirituální intervenci. než na intervenci biomedicínskou.

Úvodní kapitoly Vývoj léčby bolesti jako oboru ((A. Palladini, G. Varrassi) a Sociální aspekty léčby bolesti (N. van Rooij, A. Palladini, G. Varrassi) jsou především naléhavým apelem na představitele společenských institucí, které kritizují za nedostatečný zájem o řešení zdravotně politických a sociál­ních dopadů chronické bolesti. Pokládají otázku, co přinese 21. století při předpokládaném prodloužení lidského života (podle údajů EUROSTAT se odhaduje zvýšení počtu lidí nad 65 let z dosavadních 19 na 32 % v roce 2050) s nárůstem chronické bolesti ve vyšším věku a při zvyšování požadavků a nároků na léčebnou péči. Zmiňují, že rozdíl mezi léčbou (curing) a uzdravováním (healing) není příliš chápán odbornou i laickou veřejností, že vzhledem k povaze chronické neztišitelné bolesti z ní nelze člověka léčbou v tradičním slova smyslu uzdravit, že je třeba srozumitelným a pochopitelným způsobem přimět jedince k tomu, aby ji akceptoval, ovládal a adaptoval se na život s ní. Zamýšlejí se nad tím, co mohou, resp. co by měli politici udělat pro dosažení potřebných změn. Volají po prevenci, edukaci, podpoře pacientských kampaní s problematikou chronické bolesti, požadují řešení problémů na vládní úrovni. Vyslovují zajímavý názor, proč se politici více nesnaží – bolest je tak rozšířená, že ji lze považovat za neodmyslitelnou součást života. Konstatují nedostatečné statistické podchycení bolesti, která jako součást mnoha syndromů nemá potřebný indikátor pro statistické sledování a vyhodnocování. Dovídáme se o nových iniciativách WHO na poli léčby bolesti. Mezi sociálními dopady chronické bolesti na jedince i společnost je uváděna i skutečnost, že může zkracovat lidský život až o 10 let, že je důvodem 2x vyššího počtu sebevražd, než u jiných skupin populace. Je zmíněna diskuse obhájců eutanázie s paliativci – první tvrdí, že jedině asistovaná sebevražda dokáže ukončit utrpení, které je způsobeno neztišitelnou bolestí, zatímco druzí preferují paliativní terapii symptomů na optimální úrovni. Kritizují biomedicínsky motivovaný výzkum bez potřebného výzkumu spokojenosti občanů. Bez indikátorů standardů kvality péče o nemocné s chronickou bolestí si nelze utvořit reálnou představu o sociálně ekonomických dopadech chronické bolesti.

Patofyziologické poznámky v kapitole Kontroverze teorií bolesti irské autorky S. Wrightové přibližují především Melzackovu teorii neuromatrix, která vysvětluje důvody, proč je bolest tak jedinečným osobním prožitkem každého jednotlivce, úměrně jeho „matrixové konstituci“. Neuromatrix, jako základní hmota (matrice) tkáně CNS, je spletí nejrůznějších vzájemně propojených okruhů, zajišťujících specifické funkce. Názvem matrix chtěl Melzack přiblížit charakter mozkových struktur, které jsou sjednoceny ve funkční celek, prezentující se jako určitý charakteristický rys „podpis“ nervové struktury (neurosignature), odrážející se ve všech tělesných projevech. Kromě jiného uvádí do vzájemné souvislosti homeostázu, stres a chronickou bolest a neurologické důkazy jejich implikace pro vztah mezi homeostázou a bolestivým zážitkem.

Autory kapitoly s názvem Personalizovaná léčba bolesti – perspektiva zítřka nebo praxe současnosti jsou V. Romanenko a Y. Romanenko z Ukrajiny. Konstatují, že přes neuvěřitelný pokrok v chápání bolesti i její léčby dosud neexistuje jednotný postup k dosažení maximální úlevy u každého, kdo to potřebuje. Je třeba léčit člověka trpícího bolestí a nikoliv bolest jako takovou. Zmiňují pojem patologická bolest, jejímž autorem je jejich ruský kolega Krzhyzanovsky, který vysvětluje následky zranění jako nově se utvářející integrace primárního poškození a sekundárně vznikajících změn v CNS. Také vysvětlují rozdílný význam pojmů diseas (nemoc) a disorder (porucha), že jej lze přirovnat k rozdílu mezi nocicepcí a bolestí. Tedy porucha jako soubor příznaků, nemoc jako způsob, kterým svoji chorobu vnímá pacient, jeho rodina a okolí. Bolest je subjektivní zážitek, reflektující nocicepci, transdukci a modulaci bolestivého podnětu, který prochází filtrem genetické danosti jedince, dosavadními zkušenostmi, upevněnými v procesu učení. Výsledná percepce je však nadále modifikována, resp. utvářena psychologickými rysy jedince, jeho náladou, specifickým očekáváním a sociokulturním prostředím (okolím) – což je výsledkem jeho individuální tělesné neuromatrix.

V kapitole Vizuální analogová škála – stará nebo nová metoda J. Raudenská a A. Javůrková diskutují o problematice měření intenzity bolesti. Vizuální analogová škála je bipolární, pokud se používá k měření protikladných hodnot daného fenoménu, např. nálada – deprese na jednom a euforie na druhém pólu, o unipolární mluvíme, pokud jí měříme rozsah jednoho fenoménu – intenzitu bolesti 0-10. Čím je větší kulturní, etnický i náboženský rozdíl mezi lékařem a pacientem, tím je menší přesnost interpretace pacientovy bolesti. Měříme-li pouze senzorickou stránku bolesti, uniká nám emoční, motivační a sociokulturní rozměr. Intenzita chronické bolesti fluktuuje, vždy musíme pátrat po aktuálním kontextu - v průběhu jakých aktivit, emočních stavů, přítomnosti kterých lidí a podobně.

Je třeba si uvědomit, že intenzita bolesti je pouze jednou stránkou prožívané bolesti. Komplexní hodnocení je mimořádně důležité pro multidisciplinární intervenci. V terapii je významné porozumění nemocného oběma koncům škály, bipolární interpretace jsou podstatně složitější než interpretace unipolárních fenoménů. Pokud není pacient poučen, může hodnotit fenomén bipolární jako unipolární, tzn. jako intenzitu bolesti. Během kognitivní terapie se pacient učí hodnotit správně oba konce, např. selhání vs. úspěch.

Britský psychiatr S. P. Tyrer je autorem kapitoly Role psychiatra v léčbě bolesti. Vyjadřuje v ní lítost, že přestože významní psychiatři Harold Merskey, sir Michael Bond a Issy Pilowsky stáli u zrodu koncepce poraden pro léčbu bolesti, psychiatři jsou součástí kmenových týmů těchto pracovišť pouze v malém počtu. Zmiňuje se o vývoji multidisciplinárních pracovišť a uvádí poznatek H. Florové, že 75 % pacientů léčených multidisciplinárním přístupem je na tom lépe, než pacienti léčení klasicky. Setkáváme se s novými jmény z historie léčby bolesti – např. psychiatr Erwin Stengel ze Sheffieldu se zabýval problémem emocionální bolesti a inspiroval pro studium bolesti tři mladé psychiatry ze svého týmu – Merskeyho, Bonda a Pilowského. Nebo Američan George Engel – další pro mnohé z nás neznámé jméno, který je prvním autorem biopsychosociálního modelu bolesti (1977). Dává za příklad multidisciplinární připravenost rehabilitačních odborníků pro dlouhodobý management chronických poruch.

V další kapitole se J. Raudenská a A. Javůrková věnuji problému Compliance a adherence pacienta a jeho účast na terapii. Kapitola pojednává o aktivní účasti nemocného na terapii a způsobech, jak ji podněcovat. Poukazují na rozdíl mezi americkými a evropskými pacienty v důsledku výrazného paternalistického přístupu evropských lékařů. V mnoha případech se snaží pacienti vnutit lékaři svůj pohled na příčiny jejich bolesti a způsob, jak by měli být léčeni, a hlavně, že chtějí být léčeni. Měli bychom se přesvědčovat dotazem, zda nám nemocný porozuměl, zda si vůbec naše vysvětlení pamatuje, jak naše doporučení dodržuje a jakým způsobem, pokud vůbec, je realizuje. Mnoho pacientů by preferovalo písemnou instrukci, ale mnozí si ji ani nepřečtou.

A. Javůrková, J. Raudenská – Chronická nenádorová bolest, kognitivní terapie a kognitivní poruchy. Kognitivní poruchy jsou velmi často spojeny s chronickou bolestí. To může být na překážku v terapii bolesti, psychoterapii i rehabilitaci. Pouhá farmakoterapie nemusí poskytovat dostatečnou úlevu od bolesti. Intenzita bolesti není výsledkem pouze nocicepce, ale podílejí se na ní i kognitivní procesy, proto je nutnou součástí multidisciplinární léčby bolesti kognitivně behaviorální terapie. Kognitivní poruchy jsou značně přehlíženy, nejsou dostatečně vyšetřovány a jejich detekce a ovlivnění může výrazně zlepšit výsledky interdisciplinární intervence i vést k novým řešením daného bolestivého stavu a nalézání nových kopingových strategií. Mnozí pacienti spatřují příčinu jejich bolesti pouze v somatické patologii.Spatřují jediné řešení jejich bolesti v rukou lékaře. Význam interního lokusu kontroly – internalizace problému vede k lepším výsledkům v kontrole bolesti.Chronická bolest je spojena s organickými změnami mozku. Např. změny v hippokampu vedou nejen k chronické bolesti, ale i depresi. Různým druhům bolesti odpovídají různé morfologické změny v mozku. Úbytek šedé hmoty je spojen se stárnutím a zpomalováním zpracování informací. Tento úbytek je výrazně vyšší u chronické bolesti. Úbytek ve frontálním singulárním kortexu má za následek úbytek paměti. Více než polovina pacientů s chronickou bolestí má problémy přinejmenším v jedné oblasti kognitivních funkcí – zapomnětlivost, deficit pozornosti, neschopnost koncentrace, plánování činnosti, koncentrace pozornosti. V kapitole najdeme dále mnoho zajímavých informací – např. o paměti a bolesti, exekutivních funkcích a bolesti, popis neurálního mechanismu odvedení pozornosti s dopadem na nociceptivní aferenci, podtrhující nezbytnost psychoterapeutických metod. Výkonnost můře být omezena mnoha vlivy, k nimž patří i sociální vyloučenost. Nestačí pouze vědecky podložený program psychologické intervence v programu léčby bolesti, ale osobní nasazení všech jedinců v programu angažovaných, důležitá přiměřenost jejich osobní podpory, aby neomezovala osobní aktivitu nemocného, který svým bolestivým chováním terapeuta manipuluje.

Italští autoři P. Marchetini a A. Comparé v kapitole Periferní a centrální prezentace neuropatické bolesti zdůrazňují, že tato bolest vzniká v nervové tkání, která není předurčena k produkci bolestivých podnětů, ale k jejich přenosu (periferní nervový systém), k jejich modulaci a zpracování (centrální nervový systém). Za patologických situací generuje nervový systém bez stimulace tělesných tkání senzorické pocity, které nelze interpretovat v termínech, které by odpovídaly intenzitou a kvalitou relevantním podnětům. Vjemy neuropatické bolesti mohou vznikat v periferních senzorických receptorech a od nich vycházejících nervových dráhách a lze jim přisuzovat elementární kvality. V kognitivních, emočních a asociačních mozkových strukturách vznikají bolestivé pocity, které jsou výsledkem abnormální bolestivé percepce. Ektopické nebolestivé pocity, vznikající na periferii v podobě krátce trvajícího brnění chodidel či dolních končetin, většinou nejsou projevem patologického procesu, ale přechodné ischemie nervových struktur. Zatímco dlouhodobá ektopická nebolestivá aktivita je vyvolávána silnými nervovými vlákny, základní bolestivé kvality jako pálení, křeče apod. jsou projevem patologického postižení tenkých vláken.Velmi často kombinace bolestivých a nebolestivých symptomů ektopické aktivity vede k intuitivní empirické diagnóze neuropatické bolesti také vzhledem k jejich poněkud podivné podobě elektrických ran, k brnění, pálení, píchání a mravenčení. Diagnóza vyžaduje klinickou a instrumentální demonstraci patologie centrálního nebo periferního nervového systému, zejména patologických změn aferentních somatosenzorických drah. Kapitola obsahuje značně podrobný popis periferních i centrálních neuropatií. Pro kliniku jsou nesmírně přínosné poznámky o periferní neuropatické bolesti, u níž jsou angažována i nocicepční vákna. Periferní neuropatická bolest je skupina hereditárních, toxických, metabolických, traumatických a infekčních postižení. Vyznačují se akutním, subakutním a chronickým průběhem. Většinou jsou provázeny svalovou slabostí a senzorickým deficitem, pozitivními senzorickými příznaky a také bolestí. Ta bývá mimořádně intenzivní a je hlavní příčinou disability. Neurologická příčina bolesti zůstává často nerozpoznána a je zdrojem neadekvátní terapie. Nezávisle na nemoci, která je příčinou dané neuropatie, bolest vyvolaná axonální patologií nebo ganglionopatií postihuje především vlákna malého průměru, klinická pozorování svědčí pro abnormální aktivitu v nocicepčních vláknech jako hlavní generátor bolesti. Přirozená aktivace krevních cév nebo perineurálních pletení patologickým procesem je rovněž zdrojem intenzivní bolesti. Tato bolest, tzn.bolest nervových kmenů, je nejvýznačnější odezvou zánětlivé nebo ischemické mononeuropatie a svojí intenzitou se řadí k náhlým bolestivým příhodám. Svým charakterem připomíná neuropatická bolest psychofyzický zážitek, vyvolaný intraneurální mikrostimulací periferního nervu, tzn. kombinaci postižení vláken velkého i malého průměru, časově deformovaný, srovnáme-li je s pocity, vyvolanými přirozenou stimulací. Mravenčení, pálení nebo křeče spojené s necitlivostí, jsou nejčastěji používanými výrazy, kterými je pacienti popisují. Nociceptivní bolest naproti tomu je popisována jako bolavá, tupá, hluboká. Správné rozeznání signálu, který je odrazem anatomických i patofyziologických konsekvencí, umožňuje včasné rozeznání různých klinicky odlišných stavů.

Druhý oddíl knihy, pojednávající o problémech a kontroverzích ve farmakotorepii, zahajují kapitolou Kontroverze v terapii akutní bolesti italští autoři A. Martini, W. Schweiger, M. Parolini, A. Palladini, A. Rizzardo a E. Polati. Doporučují multidisciplinární přístup i k akutní bolesti, který přispívá k nižšímu výskytu vedlejších účinků analgetik, zabezpečuje plné uzdravení a předchází vzniku chronické bolesti. Je třeba, aby výpověď o bolesti byla posuzována i z pohledu životních zkušeností s bolestí daného pacienta. Neschopnost verbálně popsat bolest ještě nevylučuje, že pacient jí skutečně trpí, a neopravňuje exkulpaci ošetřujících, pokud ji ignorují. Text implikuje rozšíření psychologických aspektů deskripce bolesti, které většinou posuzujeme jen z hlediska afektivní komponenty. Psychologická orientace díla významným způsobem rozšiřuje komplexní hodnocení stížnosti na bolest, a to nejen z hlediska přístupu ke konkrétnímu nemocnému, ale zejména k prevenci chronické bolesti a neadekvátnímu intervenčnímu programu – jeho nadměrné medikalizaci či psychologizaci. Autoři potvrzují trvalou platnost definice Margo McCafferyové, že bolest je to, co pacient cítí, resp. prožívá, když říká, že ho něco bolí. Nedostatečná úleva od bolesti ohrožuje pacienta kompikacemi v podobě hyperkoagulačních stavů a imunodeficience, které se reflektují v tromboembolických příhodách a infekčních onemocněních. Autoři zdůrazňují možné důsledky nedostatečné kontroly bolesti v podobě endokrinologicky podmíněné nerovnováhy mezi anabolickými a katabolickými procesy. Zabývají se otázkami zlepšení procesu uzdravování po chirurgickém zásahu, využitím opioidů v pooperační péči, výhodami i riziky ostatních analgetik, aplikačních cest a podobně.

Problematiku pozornosti ke zlepšování pooperačního průběhu dokumentují zajímavými informacemi ze Spojených států. Existuje strategie ERAS – Enhances Recovery After Surgery, apelující na redukci operačního stresu minimalizací pooperační bolesti, časnou perorální realimentací a časnou mobilizací. Podobné cíle má i strategie LOSH – Lang of Stay in Hospital - délka hospitalizace se při dodržování doporučení ERAS zkracuje a přispívá i ke snižování nákladů léčebné péče. Pilířem ERAS je optimální terapie bolesti, při které by měla mít přednost PCA (pacient controlled analgesia) a epidurální analgézie před jejich parenterální aplikací vzhledem k možným vedlejším účinkům Paletu potřebných intervenčních technik může obsáhnout nejlépe anesteziolog. APS péčí týmu, sestávajícího z anesteziologů, rezidentů, specializovaných anesteziologických sester a farmakologů je příliš drahý ve srovnání s tzv. sesterským APS – s00 vs. 20 US doll.

M. Grunerová – Lippertová, S. Gruner, K. Rasová, A. Schulz jsou autory kapitoly Kontroverzní názory na botulotoxin v léčbě bolesti. Botulotoxin je známý jako nejsilnější jed, ale také jako látka s mnoha různými vlastnostmi, včetně léčivých. Selektivně inhibuje acetylcholin na cholinergních synapsích. Příčně pruhované i hladké svalstvo, slzné, slinné a potní žlázy jsou aktivované cholinergními synapsemi, které může ireverzibilně inhibovat BT do doby, než regenerují zničená nervová zakončení. BT se může uplatnit i v terapii bolesti, byť je to zatím použití of label u některých indikací jako tenisový loket, plantární fasciitis a krční a bederní myofasiální syndromy. Na rozdíl od neurologických indikací je mechanismus jeho účinku u bolesti nejasný.

A. Javůrková a J. Raudenská v kapitole Kognice, závislost a opioidy u nemocných s chronickou nenádorovou bolestí upozorňují mimo jiné, že terapeutická odpověď na opioidy se u chronické nenádorové a nádorové bolesti liší. V klinice se ukazuje, že překročení průměrných dávek opioidu nemusí vést k zlepšení efektu, ale k posílení fyzické závislosti a vzniku tolerance. Závislost se může stát dominantním klinickým problémem spolu s kognitivními, emočními a behaviorálními potížemi. Kapitola je věnována možnostem vzniku kognitivních deficitů v souvislosti se závislostí. Neuropsychologie přispívá ke zkoumání dopadu opioidů na kognitivní a emoční funkce pomocí validizovaných metod co do kvantity i kvality, také pátrá po premorbidní úrovni kognitivních funkcí, což je významné pro přípravu rehabilitačního plánu a odhad terapeutického potenciálu. Výsledky kognitivního testování musí brát do úvahy věk a úroveň vzdělání. Výzkum by se měl ubírat cestou detekce rizik vzniku závislosti u normální populace i populace nemocných chronickou bolestí.

V kapitole Vztah mezi kognitivními funkcemi a opioidy u chronické nádorové a nenádorové bolesti A. Javůrková a J. Raudenská přinášejí další informace o vlivu opioidní medikace na kognitivní funkce s podrobnými údaji, významnými pro klinickou praxi. Kognice znamená proces shromažďování, zpracování, uchování, skladování a sdílení informací mozkem. Kognitivní funkce zahrnují mentální procesy spojené s funkcemi receptivními (získáváním, selekcí, klasifikací a integrací informací), pamětí a učením (uchováním informací), myšlením (mentální organizací a reorganizací) a expresivními funkcemi (komunikací a porozuměním). Dysfunkce jedné nebo více těchto dovedností může celkově ovlivnit všechny aspekty života. Z lékařského hlediska může kognitivní dysfunkce ovlivnit negativně porozumění léčebnému postupu, compliance pacienta s terapii, zhoršovat léčebný proces, být zdrojem rizik, potíží s rodinou, snižovat kvalitu péče. Tyto složité problémy mohou ovlivňovat velké množství nemocných.

Třetí část knihy obsahuje problémy a kontroverze v oblasti nefarmakologické intervence. Závěrečný oddíl knihy zahajují J. Raudenská a A. Javůrková kapitolou Etapy kognitivně-behaviorální terapie chronické bolesti. Kapitola je souhrnným přehledem historického vývoje kognitivně behaviorální terapie v léčbě bolesti, tradované v několika etapách – od kognitivně behaviorálního přístupu po kognitivní přístupy, využívající prvky překonávání stresu. Přibližují i některé nové přístupy, založené na přijetí a odpovědnosti (acceptans and commitment therapy – ACT) a všímavosti, shrnují pro a proti v této třetí etapě vývoje kognitivně behaviorální terapie a hovoří o jejím dalším směřování, které vychází z kontextuální CBT. CBT v léčbě chronické bolesti je již všeobecně akceptovaným přístupem s cílem změnit bolestivé, resp. abnormální chování v nemoci, a dosáhnout návratu postižených jedinců do jejich původního života. Není však přístupem všeobecně dostupným. Je známa veřejnosti, zdravotním pojišťovnám a dalším institucím, které organizují její podporu – což ovšem neplatí pro terapii chronické bolesti u nás. Trvá nedostatek finančních prostředků na hrazení interdisciplinární péče. Text kapitoly je heslovitě informativní, psychologicky neznalým čtenářům přináší pouze rámcovou informaci, ovšem obrací pozornost k celé plejádě možných intervencí z přístupu věd o chování.

Kapitola S. Wrightové Kontroverze v CBT chronické bolesti obsahuje podstatně bližší specifikaci jednotlivých cílů i postupů CBT a nelze ji proto hodnotit jako nadbytečnou superpozici prakticky stejné problematiky, kterou již exponovaly obě hlavní editorky. Změny v psychologické flexibilitě se odrážejí v disabilitě, úrovni deprese, počtu návštěv u lékaře, v množství a druhu předepsaných medikamentů, v úrovni strachu z bolesti – to vše bychom měli hodnotit při posuzování efektu léčby a nikoliv jen snížení intenzity bolesti. Přijetí se projevuje zapojením do aktivit, kterým se dotyčný před léčbou vyhýbal. Všímavost lze charakterizovat jako pozorování, popisování, vědomé jednání, bez posuzování a reakcí, jejím zdrojem je buddhistická meditační a jógová praxe.

ACT a CBT cílí na rozdílné komponenty bolestivého zážitku. CBT jezaměřena na redukci bolesti a stresu ovlivněním tělesných pocitů, katastrofizování a maladaptivní chování. ACT sleduje vědomé přijetí pozitivních i negativních zkušeností, které přináší bolest, aniž by bylo zdrojem jakýchkoliv soudů a identifikaci smysluplných cílů i při trvající bolesti.

Kapitolu brněnské psycholožky H. Neudertové Komplementární a alternativní metody u chronické bolesti lze pokládat z praktického i filozofického hlediska za určitý kontrapunkt scientistické medicíny. Je významným obohacení celého díla. Postupy komplementární a alternativní medicíny (KAM) se osvědčují u pacientů s chronickou bolestí navzdory tomu, že mnohé postrádají vědecké ověření mechanismů jejich účinku. Přínos KAM spočívá v tom, že na rozdíl od konvenční medicíny přistupuje k člověku celkově (holisticky) v jeho individuální jedinečnosti, v kontextu jeho životního příběhu i cílů. Při léčbě vertebrogenních algických syndromů dosahují metody KAM vědecky prokazatelných účinků. Byly zaznamenány u chiropraxe, akupunktury, biofeedbacku, hypnózy a jógy.Kromě toho existují další metody, které mohou vhodně doplňovat a zvyšovat účinky konvenčních metod. Shrnutí je zakončeno citátem Abrahama Lincolna: „Uvěřit tomu co vidíme a čeho se můžeme dotýkat nevyžaduje víru, ale uvěřit v to, co nevidíme, je zdrojem radosti a požehnání.“ Lincolnův citát velmi rezonuje s výrokem sv. Pavla v listu Židům (Žd, 11, 1): Věřit (Bohu) znamená spolehnout se na to, v co doufáme, a být si jisti tím, co nevidíme. Možná, že ho autorka použila z důvodů politické korektnosti, aby obešla nevyhnutelné religiózní souvislosti o spirituálním rozměru bolesti, který, i když se opakovaně v textu této i některých jiných kapitol zmínka o něm objevuje, není blíže specifikován. V daném kontextu mi nepřipadá vhodný – efekt KAM není neviditelný, můžeme se o něm přesvědčit smysly (zrakem – po úspěšné aplikaci metod KAM mizí velmi často posturální reflexní syndrom, pohmatem se snižuje palpačně objektivizovatelná místní bolestivost apod.). Mechanismus tohoto působení je sice neviditelný, ale moderní algeziologie objasnila jeho mediátorový podklad, funkční magnetická rezonance odkrývá děje, které se odehrávají v CNS po aplikaci nejrůznějších podnětů. Lincolnův citát i výrok sv. Pavla se vztahují k transcendentálním jevům metafyzické povahy, které nelze uchopit jinak, než vírou. To, že mnohé KAM metody postrádají vědecké objasnění, nehovoří proti jejich komplementárnímu využití v konvenční medicíně. Možná, že vhodnější než konvenční medicína by z hlediska kritiky více vyhovoval termín „ scientistická medicína“ s jejím redukcionismem a disjunkcionismem.

V okamžiku, kdy bolest přestává plnit svoji signální funkci, se dostavuje utrpení. Moderní medicína důkazů redukuje bolest na senzomotorický zážitek a klade hlavní důraz na jeho medikamentózní potlačení. Obsah pojmu bolest, který v anglosaském prostředí vyjadřuje hlavně fyzický aspekt tohoto prožitku, zahrnuje v indoevropských jazycích podstatně širší paletu pojmů, resp, pocitů a prožitků, jako je např. smutek, dřina, námaha, trest, mučení, nebo v širším slova smyslu potrestání, hlad, únava, nářek, zmatek, nemoc, stres a podobně. Bohužel, na tyto atributy bolesti se medicína důkazů nezaměřuje, ačkoliv je těmto pocitům nemocný s bolestí vystaven. Utrpení patří mezi faktory, které posilují zrání osobnosti. Budhistické učení deklaruje, že vzdělanost a poznání lze dosáhnout jedině prostřednictvím utrpení, stejně tak jako v primitivních kulturách různé rituály, které jsou založeny na odolnosti k bolesti a utrpení, dokazují sílu a zralost jednotlivce. Navzdory modernímu prosazování mládí a práva na štěstí se predestinace člověka k utrpení uplatňuje samo o sobě. Ignorování mnohostranné povahy bolesti, která bolest redukuje na pouhé tělesné poškození, nás zbavuje schopnosti k sebepoznání a odolnosti k utrpení a zdokonalování našich vnitřních zdrojů pro zvýšení odolnosti vůči bolesti. A navíc, zážitek bolesti s doprovázejícím utrpením nám dává poznat stinnou stránku života. A pouze porovnáním s bolestí a utrpením jsme schopni zažít pravou radost a štěstí, stejně tak jako je temnota nezbytná k poznání světla. Z řečeného lze pochopit vzrůst deprese a  funkčních chorob, které je stěží schopna vysvětlit moderní medicína, a které se vyskytují navzdory zvyšující se úrovni života. 20–30 % pacientů přichází k praktickým lékařům s ne-vysvětlitelnými příznaky - MUS - medically unexplained symptoms. To by nás mělo vest k současnému použití psychoterapie s racionální framakoterapií a k pochopení nezbytnosti faktoru naděje. Každá nemoc má svůj spirituální, morální a emocionální kontext, jehož pochopení je nezbytné pro nastavení racionálního léčebného programu. V USA 30 % dospělých a 12 % dětských pacientů je léčeno kromě klasické medicíny také postupy KAM. U chronických stavů je toto procento ještě vyšší. Je zdůrazňována změna dietních návyků, tělesná cvičení a bolest ovlivňující procedury. Nezbytnou součástí léčebného vztahu je prevence vzniku pocitu, že nemocný je vězněm a obětí vlastní nemoci. KAM redukuje pocity bezmocnosti vůči danému onemocnění. Metody KAM jsou spojovány s východní filozofií. Ne vždy si uvědomujeme, že utrpení a jeho smysl je jedním z ústředních nosných témat židovsko křesťanské kultury, jejíž opomíjení vede k postupující ztrátě identity euroamerické civilizace. Lze jen doporučit seznámení s pohledem na utrpení v encyklice papeže Jana Pavla II. „Salvifici Doloris – O křesťanském smyslu lidského utrpení“, vydaného v roce 1984. Je dostupný na internetu na adrese: http://www.kebrle.cz/katdocs/SalvificiDoloris.htm.

V navazující kapitole Vybrané etické problémy léčby chronické nenádorové bolesti J. Raudenská a A. Javůrková konstatují, že etická výchova, resp. vzdělávání v etice, je naprostou nezbytností všech, kdo se specializují pro léčbu bolesti. Na rozdíl od akutní bolesti, v individuálním vztahu k chronické bolesti převažuje utrpení. Bolest je spojena s vědomým zážitkem tělesné, mentální i duchovní nepohody, který je mimo rozsah kontroly individua.Utrpení přesahuje pocit vlastní nemocnosti a odráží vliv bolesti na individuální postoje k životu, tzn. přijetí, indiferentnost či odmítnutí pod vlivem bolesti. Utrpení lze chápat jako vztah k vlastní bolesti, a přichází, když se akutní, byť i malá bolest, stává chronickou (perzistentní). Zdravotníci nedokážou často plně pochopit kde a jak moc to pacienta bolí a jaký význam přikládá vlastní bolesti a utrpení. Je obtížné získat potřebné informace od dětí, seniorů a psychiatricky nemocných a je třeba se orientovat podle bolestivého chování.

Lékařská etika je druhem morální filozofie, vycházející z přirozené morálky, která je podmínkou medicínské praxe. Vychází z více zdrojů – z religiozity, filozofie a psychologie, ale také ze specifického sociokulturního prostředí a z psychologie. To vše se může odrážet v rozdílném chování lékaře. Medicína sama o sobě je uplatněním morálky v praxi – dotýká se nejintimnějších stránek člověka – tělesných, mentálních, sociálních a spirituálních, které vedou k úvahám o nejhlubších vnitřních zásadách lidské existence, překračující oblast pouhé zdravotnické problematiky. Filozofické a morální principy, zásadně etické chování vůči nemocnému a etická pravidla by měly být základním kamenem nejen v klinické praxi, ale i ve výzkumu a pedagogickém působení. Morální kódy, uplatňované v medicíně, představují soubory principů, které přibližují nemocného v jeho bio-psycho-socio-spirituální jedinečnosti. Etika motivuje k pravdomluvnosti. Existuje mnoho otázek, na které nelze jednoznačně odpovědět, které nemají jednoduchou, ba ani správnou odpověď. Např. jaký význam a dopady by měla medicína bez etiky? Lze etický projev měřit či hodnotit na základě medicíny důkazů? Měl by být upřednostňován skupinový zájem před zájmem individuálním a podobně? Jedná se o léčení nebo uzdravování? Problém etiky přináší mnohem více otázek než odpovědí.

Italští autoři L. Caravello, A. Palladini, G. Varrassi v kapitole Bolest u starší populace s kognitivní poruchou se věnují obecným problémům diagnostiky a terapie bolesti geriatrických pacientů. S prodlužováním lidského věku narůstá prevalence chronické bolesti. Velký problém představuje úbytek mentálních schopností, ztěžující komunikaci s nemocnými. Proto je mnoho nemocných bez patřičné léčby bolesti. Je třeba se orientovat podle projevů bolestivého chování, zejména jeho neverbálních forem. Celosvětově trpí Alzheimerovou chorobou přes 130 milionů lidí. Velmi často trpí komorbiditami, které mohou nejen akcentovat, ale i být příčinou kognitivních poruch. Hlavním předpokladem racionální diagnózy a terapie je podrobné neuropsychologické vyšetření s využitím strukturovaných a standardizovaných nástrojů. Je třeba využívat moderní zobrazovací metody mozku, jako je PET s fluorodeoxyglukózou apod., ale také specifických biomarkerů. Komunikace s pacientem, ztížená kognitivní poruchou, je zdrojem diagnostických potíží. Poruchy sluchu a zraku omezují možnosti využívání diagnostických nástrojů jako jsou např. škály bolesti. Přestože se starší populace vyznačuje velkou spotřebou analgetik, plně účinné jsou u necelých 50 % nemocných. Z hlediska výzkumu mechanismů bolesti je třeba zdůraznit, že badatelé dlouho přehlíželi skutečnost, že nervový systém není tvořen jen neurony, ale pro kompletní a optimální mozkové funkce jsou důležité další buňky – mikroglie a astrocyty. Mikroglie, která je hlavním faktorem imunity mozkové tkáně, mění své funkční schopnosti s narůstajícím věkem. To může být zdrojem centrální senzitizace a neuropatické bolesti. Z hlediska úbytku somatosenzorických funkcí jsou důležité histiocyty, resp. jejich degranulace, která se zvětšuje ve stáří. Neurofyzioogické změny ve stáří způsobují obtížnou kontrolu bolesti. NSA bývají neúčinné a mohou vyvolávat množství nežádoucích účinků. Opioidy jsou sice účinné na mí receptorech, kromě toho ale stimulují buňky mikroglie, astrocyty a histiocity, které akcentují centrální i periferní neurogenní zánět.

W. Schweiger, A. Martini, A. Palladini, E. Polatti: Nefarmakologická a invazivní terapie bolesti. Název kapitoly vyvolává oprávněné námitky. Invazivní terapie zahrnuje sice intervence bez účasti farmak, kromě těch však zahrnuje i neuromodulační farmakologické postupy, kdy invaze znamená jednu z možných aplikačních cest. V konci kapitoly je ostatně zmíněna i tato možnost. Za těchto okolností bychom měli rozlišovat mezi farmakologickou a nefarmakologickou invazivní terapií a termín nefarmakologická terapie bychom měli ponechat klasickým postupům nefarmakologické léčby, k níž je třeba počítat veškeré postupy konvenční i nekonvenční medicíny, sloužící k dosažení úlevy od bolesti bez použití farmak. Nefarmakologická léčba v podání italských autorů nastupuje, když selže konvenční farmakoterapie, nebo je-li zatížena neúměrnými nežádoucími účinky. Jejím předmětem je především neuropatická bolest a zásahy proti ní na různých etážích periferního i centrálního nervového sytému. Autoři přiznávají, že tato oblast léčby bolesti je snad největším zdrojem protichůdných názorů na indikaci, výběr pacientů, dosahovaných výsledků a dopad na kvalitu života nemocných. Technické provedení vyžaduje dlouhodobý trénink a bez průkazného dlouhodobého zlepšení kvality života nemocných je jejich cena neúměrná. Jsou uvedeny terapeutické metody u nádorové i nenádorové bolesti. U 10–20 % nemocných s nádorovou bolestí je medikace neúčinná. Zejména neuropatická bolest v důsledku infiltrace a destrukce nervových struktur je na opioidy, včetně adjuvantní léčby, rezistentní. Takoví nemocní jsou indikovaní k invazivní terapii v podobě ablativních metod a spinální aplikace léků.

Německý paliativec E. A. Lux je autorem poslední kapitoly Léčba bolesti v paliativní péči v konečných fázích života. Název kapitoly se s jejím obsahem kryje spíše symbolicky, neboť léčbě bolesti v konečné fázi života je vyhrazena ve skutečnosti jen její poslední stránka. Předchozích dvanáct stránek obsahuje „algeziologii v kostce“, jakési algeziologické minirepetitorium – definici bolesti, význam akutní a chronické bolesti, základní patofyziologické mechanismy, medikamentózní i nemedikamentózní terapeutické strategie s jejich výhodami i riziky a podobně. Ke třístupňovému žebříčku WHO přidává stupeň čtvrtý – invazivní techniky. Autor zdůrazňuje, že bolest nemůže být jako subjektivní vjem objektivně změřena. To je samozřejmě pravda, neznamená to však, že jsme odkázání jen na sdělení nemocného, který slovně vyjadřuje své subjektivní pocity a intenzitu bolesti zaznamenává na analogové nebo numerické škále. Subjektivní pocit bolesti nás staví před úkol doložit subjektivní údaj objektivně vyšetřeným rozsahem bolestivých změn a vytvořit si názor na poměr mezi subjektivní stížností na bolest a objektivním nálezem. Nejjednodušším způsobem je palpační vyšetření pohmatem dosažitelných tkání, při kterém pacient reaguje bolestivou grimasou, abverzivním pohybem, verbálním nebo paralinigvistickým projevem (mimoslovní složka verbálního projevu – au, povzdech, zvýšení hlasu apod.). Nejcitlivější a nejspolehlivější reakcí nemocného, resp. vyšetřovaného, dokazující přítomnost somaticky podmíněné bolesti, je kontrakce musculus orbicularis oculi při opakovaném bolestivém podnětu ve stejném místě, při zamezení zrakové kontroly. Bolestivé změny tak můžeme s určitou licencí při vědomí, že se jedná o contradicto in adjecto, označit jako „objektivní bolest“. Mnohdy však nezbývá, než se řídit projevy bolestivého chování.

Vraťme se však k již ke zmíněné poslední stránce. Vyznívá jako naléhavý odborný i etický apel na všechny, kdo poskytují péči člověku, jehož život směřuje k nevyhnutelnému konci. Požaduje respekt k pacientově lidské autonomii, který by měl převažovat nad snahou o prodloužení jeho života, resp. oddálení nevyhnutelného konce. Je třeba v maximální míře respektovat pacientovu vůli, byť by lékařské důvody napovídaly jiná řešení. Pokud by již nebyl schopný svoji vůli vyjádřit, je třeba se zachovat podle to, co bychom předpokládali, že by si přál. To však neznamená, že lékař je povinen akceptovat jakékoliv přání nemocného, zejména je-li v rozporu s lékařskými nebo etickými pravidly.

MUDr. František Neradílek

Oddělení rehabilitace a léčby bolesti

Poliklinika Prosek, Praha 9

e-mail: franer@volny.cz