Využitie manuálnej lymfodrenáže v onkológii

Souhrn

Karcinóm prsníka je najčastejšie sa vyskytujúci zhubný nádor u žien a najčastejšou príčinou úmrtia žien na zhubné ochorenie. Jeho výskyt vo sveta narastá a postihuje stále mladšie vekové skupiny žien. Štandardnou liečbou je chirurgická liečba doplnená chemoterapiou a rádioterapiou. Často sa vyskytujúcou komplikáciou je pre odobratie regionálnych axilárnych lymfatických uzlín vznik sekundárneho lymfedému hornej končatiny a priľahlých kvadrantov, ktoré sa dajú správne nastavenou komplexnou fyzioterapiou a kompresívnou liečbou ovplyvniť. Redukciou lymfedému sa obmedzí progresia ochorenia, zlepší sa kvalita života a psychický stav ženy. Napriek tomu patrí karcinóm prsníka medzi ochorenia so závažným celospoločenským, ekonomickým a medicínskym dopadom.

Klíčová slova:

karcinóm prsníka – sekundárny lymfedém – fyzioterapia – komplexná kompresívna liečba

ÚVOD

Karcinóm prsníka je systémové ochorenie, ktoré vyžaduje spoluprácu nielen chirurgov, ale aj radiačných a klinických onkológov (1).V Slovenskej republike je ročne v rámci skríningu diagnostikovaných cca 2000 karcinómov prsníka. Ide o ochorenie traumatizujúce nielen samotnú ženu, ale má aj psychologický, somatický a sociálny dopad. Terapia pozostáva z kombinácii niekoľkých liečebných modalít, ktoré vyžadujú multidisciplinárny prístup, do ktorého patrí aj komplexná fyzioterapia. Tá vstupuje do liečby v každej fáze ochorenia. Dôležitou časťou fyzioterapie je mechanoterapia, do ktorej spadá manuálna lymfodrenáž. Ide o  masáž, v ktorej sa striedajú jemné pomalé hmaty (kruhy) za účelom odvodu lymfatickej tekutiny z periférie ku koreňovým kĺbom.

Keďže cieľom chirurgickej liečby je okrem odstránenia nádoru aj odstránenie regionálnych lymfatických uzlín, často býva komplikáciou vznik sekundárneho lymfedému. Ten vzniká hromadením tekutiny pre dysfunkciu mikrocirkulácie najmä v oblasti hornej končatiny. Prítomnosť lymfedému, jeho objem a hmotnosť následne znižuje kinetiku končatiny a celého tela, čo má za dôsledok zmeny statiky chrbtice a vznik svalovej dysbalancie. Prítomnosť bolesti obmedzuje končatinu v pohybe a celkové postavenie tela je držané v úľavovej polohe. Opuch so svojou hmotnosťou preťažuje svaly ramenného pletenca a lopatky. Rameno na operovanej strane sa dostáva do anteverzii, intrarotácie a elevácii, čím sa skracuje horný trapéz, skaleny, levator scapulae, pectoralis major. Na neoperovanej strane majú zvýšený tonus extenzory krčnej chrbtice, erector trunci hrudnej chrbtice a quadratus lumborum. K vzniku svalovej dysbalancie prispieva aj fakt, že po mastektómii má pacientka tendenciu kompenzovať neprítomnosť hmotnosti prsníka zmenou statiky tela.

METODICKÝ POSTUP

Klinický prieskum bol realizovaný 5x týždenne po dobu dvoch týždňov v ambulantnej časti Fyziatricko–rehabilitačného oddelenia NOU v Bratislave a zúčastnilo sa ho 10 pacientiek vo veku 45–63 rokov s diagnózou Ca prsníka s rozvojom postmastektomického lymfedému. Na ambulanciu prišli pacientky v priemere do dvoch týždňov od operácie. V prvý deň pred aplikáciou manuálnej lymfodrenáže (ML) sme odmerali obvod hornej končatiny na neoperovanej a operovanej strane na piatich miestach a po 10 dňoch sme realizovali kontrolné merania. Výsledky sme porovnali, aby sme mohli vyhodnotiť individuálny efekt liečby. Dĺžka aplikovanej ML bola 40–50 minút. Počas tohto obdobia sme súčasne realizovali naplánované kinezioterapeutické postupy.

VÝSLEDKY

Pred realizáciou modifikovanej manuálnej lymfodrenáže boli prítomné preukázateľné opuchy v proximálnych oblastiach horných končatín (HK), hlavne v oblasti axily a ramena (10 cm nad lakťovým kĺbom). Bola prítomná bolesť a pocitovo diskomfort v končatine, ktorú si pacientky šetrili v úľavovej polohe a intrarotačnom postavení. Všetky pacientky absolvovali rovnaký kinezioterapeutický postup - kompresívnu viacvrstvovú bandáž HK krátkoťažným ovínadlom, antiedematózne terapeutické polohovanie vo zvýšenej polohe pôsobiace antalgicky, PIR, AGR a cvičenie s paličkou. Každodennou aplikáciou ML a antiedematóznych postupov v rámci kinezioterapie dochádzalo postupne k znižovaniu bolesti a ústupu opuchov, čo sa odrazilo na meraní obvodov a na zväčšujúcom sa rozsahu pohybov v ramennom kĺbe (tab. 1, tab. 2).

Na operovanej strane hornej končatiny bol voči neoperovanej hornej končatine na začiatku realizácie manuálnej lymfodrenáže prítomný opuch po celej dĺžke (tab.1, tab. 2). Obvod zdravej hornej končatiny v axile bol v priemere 36,5 cm a operovanej HK 41 cm, v oblasti ramena 10 cm nad lakťovým kĺbom na zdravej strane 32,5 cm a operovanej 37,4 cm, v oblasti predlaktia 10 cm pod lakťovým kĺbom na zdravej strane 27,8 cm a operovanej strane 31,4 cm, v oblasti zápästia na zdravej strane 19,1 cm a operovanej strane 21,3 cm a v oblasti ruky na zdravej strane 19,6 cm a operovanej strane 21,8 cm (tab. 3, graf 1).

Po absolvovaní 10 lymfatických drenáži spolu s kinezioterapeutickým programom došlo k redukcii opuchu vo všetkých nami meraných obvodoch. V oblasti axily v priemere z 41 cm na 38,2 cm, v oblasti ramena z 37,4 cm na 35,5 cm, v oblasti predlaktia z 31,4 cm na 29,6 cm, v oblasti zápästia z 21,3 cm na 20,3 cm a v oblasti ruky z 21,8 cm na 20,7 cm (graf 1).

DISKUSIA

Nakoľko vznik výskytu lymfedému hornej končatiny sa nedá úplne ovplyvniť, je nutné pacientkam vysvetliť preventívne opatrenia možných vzniknutých komplikácií po terapii karcinómu prsníka, vykonať preventívne opatrenia vzniku lymfedému a včasnú diagnostiku a terapiu už začínajúceho lymfedému hornej končatiny (2). Fyzioterapia onkologických pacientov je v zásade podobná ako u ostatných pacientov, samozrejme s rešpektovaním určitých zásad. Samotné ochorenie, ako aj onkologická liečba, spôsobujú stratu telesnej kondície a oslabenie svalovej sily (6). V období intenzívnej liečby pri prítomnosti sekundárneho lymfedému sa odporúča a v praxi využíva kompresívne krátkoťažné bandážovanie, antiedematózna gymnastika, modifikovaná lymfodrenáž a prístrojová kompresia. Kompresívne bandážovanie je nevyhnutné pre cirkuláciu lymfy, zvýšenie tkaninového tlaku a zníženie filtrácie do intersticiálneho priestoru. Dôležité je jeho správne naloženie a nosenie 24 hodín denne. Antiedematóznou gymnastikou sa aktivuje svalová pumpa, posilňujú sa oslabené svaly, udržuje sa rozsah pohybov a zvyšuje odtok lymfy z končatiny. Realizuje sa so zabandážovanou končatinou. Modifikovaná lymfodrenáž je realizovaná nízkym tlakom (pod 5,3 kPa) na koži a podkoží smerom k spádovým lymfatickým uzlinám kombináciou malých kruhov.

Vrchol tlaku je na protiľahlej strane kruhu, klesá smerom do miesta, kde pohyb začal a maximum tlaku je smerom od srdca, minimum tlaku je smerom ku srdcu. Začína v oblasti šije na zdravej strane a v zdravom kvadrante, následne na postihnutej strane (7). Prístrojová kompresia podporuje manuálnu lymfodrenáž zlepšením transportu lymfy a aktiváciou svalovej pumpy. V rámci kinezioterapie sa využívajú automobilizačné a relaxačné cvičenia krčnej chrbtice, cievna gymnastika, reedukačné cvičenie posturálnych svalov trupu s využitím pomôcok pre terapeutické polohovanie a metód postizometrickej relaxácie a antigravitačnej relaxácie. Snahou na operovanej strane je zlepšovať rozsah pohyblivosti a svalovú silu v ramennom kĺbe. Forsíruje sa dychová kapacita a redukuje sa pohyblivosť hrudníka za účelom zabrániť svalovej dysbalancii trupu a fixácii nesprávnych pohybových stereotypov.

Nevyhnutná je edukácia pacientky o správnej životospráve a antiedematóznom režime. Dobrá spolupráca pacientka – fyzioterapeut napomáha k odstráneniu strachu, k redukcii bolesti a sekundárneho lymfedému, zvýšeniu pohybového rozsahu, k zníženiu svalovej dysbalancie a zlepšeniu statiky chrbtice a tela a napokon zlepšuje aj kvalitu života.

Úspešnosť predchádzania sekundárnemu lymfedému hornej končatiny po chirurgickej liečbe karcinómu prsníka a spádových lymfatických uzlín v axile závisí vo veľkej miere od včasnosti zahájenia fyzioterapie pri pooperačnom priebehu bez komplikácii (9). Keďže fáza pooperačnej hospitalizácie sa stále skracuje, skracuje sa aj obdobie pre fyzioterapiu. Pelikán odporúča začať s fyzioterapiou 5. - 6. deň, iní autori odporúčajú fyzioterapiu skôr (8). Väčšinou sa v praxi začína so šetrnou fyzioterapiou už druhý deň po operácii, kedy možno preventívne predchádzať možným komplikáciám vyplývajúcich z diagnózy (3). Iniciujú aktívny pohyb ramenného pletenca na operovanej strane, polohujú končatinu do zvýšenej polohy, edukujú o antiedematóznom režime. Podobné liečebné postupy sa vykonávajú v celej Slovenskej republike a prezentujú sa s dobrými výsledkami.

Predpokladá sa, že pooperačná rana obmedzuje pohyby do plného rozsahu, preto sa rehabilituje už pred operáciou, kde sa pacienti učia cviky, ktoré budú cvičiť po operácii. Veľký význam sa kladie na individuálne cvičenie s individuálnym prístupom. Rehabilitačná starostlivosť o onkologických pacientov spočíva v kontrole bolesti, starostlivosti o lymfedém, v obnovení a uchovaní pohybových funkcií, v edukácii a psychickej podpore (6).

Popri pohybovej liečbe je dôležité dodržiavať úpravu denného režimu a životosprávy, nakoľko ide o dlhodobé ochorenie, ktoré mení kvalitu života postihnutého pacienta. Pre častú komplikáciu lymfedému je dôležité robiť také činnosti, ktoré nezhoršujú odtok lymfy a postihnutú končatinu nenamáhajú. Odporúča sa nenosiť ťažké nákupy, neumývať postihnutou hornou končatinou riad a okná, nenamáčať postihnutú končatinu v horúcej vode, vyvarovať sa práci, kde hrozí popálenie a porezanie, prispôsobiť oblečenie ako široké ramienka na podprsenke, voľné oblečenie a obuv, nenosiť prstene a hodinky na postihnutej hornej končatine. Šport vyberať tak, aby nebol silový, vyčerpávajúci, vyvarovať sa teplým klimatickým podmienkam ako prudké slnko a sauna. Stravu treba pripravovať vyváženú a ľahkú s dostatkom vitamínov a minerálov. Starať sa o osobnú hygienu, neaplikovať injekcie, infúzie, akupunktúru do postihnutej končatiny, nemerať na nej tlak krvi (4).

ZÁVER

Fyzioterapia je neoddeliteľnou súčasťou komplexnej liečby po operácii prsníka. Zlepšuje kvalitu života, zmierňuje bolesť, zlepšuje funkciu organizmu, alebo jednotlivých chorobou postihnutých orgánov. Motivuje nielen po psychickej, ale aj fyzickej stránke. V onkológii je neoceniteľná aplikácia skorých antiedematóznych opatrení. Jednou z nich je realizácia manuálnej lymfodrenáže, ktorej terapeutický efekt je viditeľnejší a rýchlejší pri lymfedémoch v počiatočných štádiách, kedy ešte nie sú prítomné zmeny v podkoží. Odkladaním riešenia problematiky sa liečba stáva náročnejšou, časovo dlhšou a šance na výrazný úspech klesajú. Manuálna lymfodrenáž sa síce nepoužíva ako samostatná liečba na redukciu objemu, ale je jedinou liečebnou metódou pri lymfedéme prsníka, hrudníka, mons pubis, tváre, alebo lymfedému krku, nakoľko sú tieto zóny problematické pre následnú terapiu kompresívnymi pomôckami. Všetky masážne techniky majú jedno spoločné – dotykom pokožky sa podráždia receptory, čo vedie k následnej predvídanej reakcii. Technika manuálnej lymfodrenáže sa skladá zo špeciálnych hmatov, ktoré sa používajú na tele v presne určenom poradí a smere. Neskorší nástup na liečbu lymfedému vykazuje pomalší ústup opuchu, ako aj ďalších prejavov (5).

Sekundárny lymfedém sa považuje za stav, pri ktorom je trvale postihnutý lymfatický systém. Tento stav vyžaduje spoluprácu a disciplínu pacienta a jeho aktívne sa zapájanie v liečbe, ktorá napomáha k dosiahnutiu priaznivého efektu. Terapeutický efekt zvyčajne závisí od štádia lymfedému a iných pridružených ochoreniach pacienta.

Konzervatívny spôsob liečby sekundárneho lymfedému je celoživotnou záležitosťou. O možných rizikách a komplikáciách, dodržiavaní životosprávy a pravidelnosti fyzickej aktivity by mala byť informovaná aj najbližšia rodina, ktorej úlohou je psychicky podporovať pacientku a aktívne ovplyvňovať jej kvalitu života.

MUDr. Eva Musilová, PhD.

Katedra športovej kinantropológie

Fakulta telesnej výchovy a športu UK

Nábr. arm. gen. L. Svobodu 9

814 69 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: eva.musilova@uniba.sk