Klinické využití Rivermead behaviorálního paměťového testu u pacientů po získaném poškození mozku

Súhrn

Cíl práce: Hlavním cílem předvýzkumu bylo sledování vztahu mezi paměťovými funkcemi, měřenými Rivermead behaviorálním paměťovým testem – třetí verze (RBMT-3), a jejich následným ovlivněním výkonu zaměstnávání v personálních aktivitách denního života (pADL) u pacientů po získaném poškození mozku. Dílčím cílem bylo zjistit, zda lze soběstačnost v pADL predikovat z výsledků RBMT-3.

Metodika: Výzkumný soubor se skládal ze 40 probandů po prodělaném získaném poškození mozku. Pro sběr dat byla využita pracovní verze RBMT-3 pro hodnocení úrovně paměťových funkcí a Funkční míra nezávislosti (FIM) - verze 5.2, hodnotící úroveň výkonu v pADL. Verifikace hypotéz byla provedena pomocí korelační analýzy a korigovaným Spearmanovým korelačním koeficientem a p-hodnoty. Pro tento předvýzkum byla zvolena hladina významnosti α1 <0,05 a α2 < 0,01.

Výsledky: Předvýzkum nepotvrdil závislost mezi úrovní paměti měřené RBMT-3 a úrovní soběstačnosti měřené FIMem. P hodnota (p = 0,526) z testu závislosti dvou uvedených parametrů byla vyšší než zvolená hladina významnosti (0,526 > 0,05). Prediktivní validita RBMT-3 také nebyla prokázána, byla zjištěna vyšší p hodnota než zvolená hladina významnosti.

Závěr: Předvýzkum nepotvrdil přímou souvislost mezi úrovní paměťových funkcí a výkonem v pADL. Předvýzkum dále nepotvrdil prediktivní validitu RBMT-3 ve vztahu k pADL. Pro ergoterapeuty je však zkoumání vztahu mezi úrovní paměťových funkcí a soběstačností nezbytné. Poruchy paměti mohou v různé míře ovlivňovat provádění běžných denních činností, ať už personálních, nebo instrumentálních.

Klíčová slova:

získané poškození mozku – poruchy paměti – personální ADL – FIM – RBMT-3

ÚVOD

Následky získaného poranění mozku, do kterých řadíme cévní mozkové příhody, traumatické poranění mozku, nádory a záněty mozku, bývají mnohdy závažné a ovlivňují nejen fyzické, psychické a smyslové funkce, ale i emoce, chování, řeč, komunikaci a v neposlední řadě kognitivní funkce. Problémy s pamětí bývají zpravidla první, na které si pacienti často u kognitivních problémů stěžují (20). Behaviorální terapií kognitivních funkcí se kromě neuropsychologů zabývají také ergoterapeuti. Ergoterapeut je jedním z důležitých odborníků, který je součástí interprofesního rehabilitačního týmu u pacientů po získaném poškození mozku. Pomáhá řešit praktické otázky související se ztrátou soběstačnosti v činnostech, které jsou pro životy pacientů nepostradatelné. Paměťová doména byla považována za klíčovou doménu mezi všemi kognitivními oblastmi (10). Dopad kognitivních poruch na soběstačnost je tématem zájmu výzkumu. Kognitivní poruchy po získaném poškození mozku mohou snížit nezávislost osob při provádění základních činností každodenního života, tzv. personálních ADL, jako je např. příjem jídla, oblékání či použití toalety a instrumentálních ADL, jako jsou např. domácí práce, transport a využití komunikačních prostředků (8, 16, 27). Rivermead behaviorální paměťový test (dále RBMT) (26) byl původně vyvinut v roce 1985 pro vyhodnocení problémů s pamětí u lidí se získaným poškozením mozku. Používá se ke zkoumání každodenní paměťové funkce v různých kulturách a napříč diagnostickými skupinami starších dospělých, včetně zdravých osob, a skupin s mírnou kognitivní poruchou, Alzheimerovou demencí, vaskulární demencí a intelektuálním postižením (7). Na rozdíl od mnoha standardizovaných testů, které se opírají o experimentální opatření, jsou subtesty RBMT navrženy jako analogy každodenních úkolů, které odrážejí druhy situací, s nimiž se pacienti běžně setkávají (24). Nedávno Wilson a její kolegové zveřejnili třetí vydání RBMT (RBMT-3). Revize provedené v RBMT-3 mohou zvýšit využitelnost této paměťové baterie v klinické praxi ve srovnání s původním RBMT (23). Tento předvýzkum vznikl na základě zpracované praktické části diplomové práce studentky navazujícího magisterského studia ergoterapie na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy.

METODIKA

Předvýzkum diplomové práce je korelačního typu. Korelace sdělují, jak dalece jsou dvě proměnné vzájemně propojeny (21). Do předvýzkumu byli zařazeni pacienti po získaném poškození mozku a byli vybráni dle účelového výběru. Předvýzkumu se zúčastnilo 40 probandů. Výzkumný vzorek se skládal z mužů i žen různého věku a dosaženého stupně vzdělání. Celkový počet mužů zúčastněných v předvýzkumu byl 22, celkový počet žen byl 18. Celkem se předvýzkumu zúčastnilo 22 probandů po ischemické cévní mozkové příhodě (CMP), 12 probandů po prodělané hemorragické CMP a 7 probandů po traumatickém poranění mozku (TBI). Byla stanovena přísná kritéria pro umožnění zúčastnění se předvýzkumu. Sběr dat probíhal od září roku 2017 do konce ledna roku 2018. Spolupráce byla navázána s Klinikou rehabilitačního lékařství 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (VFN), dále s Geriatrickou klinikou VFN v Praze a s Rehabilitačním ústavem Kladruby. Data byla sbírána formou standardizovaných testovacích nástrojů. Diagnostický nástroj po hodnocení poruchy paměti byl RBMT-3 (27). Pro hodnocení úrovně soběstačnosti byl zvolen test FIM, konkrétně jeho verze 5.2 (19). V tomto testu byly hodnoceny pouze fyzické položky: osobní hygiena, kontrola sfinkterů, přesuny a lokomoce. Souhlas s předvýzkumem stvrdili probandi podepsáním informovaného souhlasu, který vycházel z etických zásad vědeckého výzkumu.

VÝSLEDKY PŘEDVÝZKUMU

V rámci předvýzkumu byly stanoveny nulové a alternativní hypotézy. Shapiro-Wilkovým testem normality, který je nejpoužívanějším testem pro malé výběry, bylo zjištěno, že všechny sledované položky nemají normální rozdělení, a proto byl k hledání závislosti použit neparametrický Spearmanův koeficient korelace. Pro tento předvýzkum byla zvolena hladina významnosti α1 < 0,05 a α2 < 0,01. K ověření první hypotézy bylo využito testu závislosti mezi celkovým standardizovaným skórem RBMT-3 a celkovým skórem FIM (verze 5.2) všech probandů (tab. 1). Vzhledem k tomu, že p hodnota (p = 0,526) z testu závislosti dvou uvedených parametrů je vyšší než zvolená hladina významnosti (0,526 > 0,05), není možné nulovou hypotézu zamítnout a zkoumané parametry lze považovat za nezávislé. Přímou souvislost mezi výkonem v personálních všedních denních činnostech a poruchou paměťových funkcí nelze tedy na základě získaných výsledků testu dokázat. Nezávislost pozorovaných jevů je dobře patrná i z uvedeného bodového grafu 1.

Pro ověření platnosti či neplatnosti druhé nulové hypotézy se bylo třeba zabývat jednotlivými závislostmi mezi celkovým skóre RBMT-3 a výsledky jednotlivých položek personálních ADL. I v případě této hypotézy byla zvolena hladina významnosti α = 0,05. Pouze u položky kontrola vyprazdňování je p hodnota vyšší než zvolená hladina významnosti. V tomto jednom případě má nulová hypotéza velmi malou oporu ve sledovaných datech a je možné ji zamítnout. Ve všech ostatních případech však nelze o závislosti mezi položkami testu FIM a celkovým skóre RBMT-3 hovořit, neboť vzhledem k vysokým p hodnotám, nelze v těchto případech nulovou hypotézu zamítnout.

DISKUSE

Výsledky předvýzkumu nenabyly takových hodnot, jakých jsme doufali. Pravděpodobně největší limitací předvýzkumu je výzkumný soubor. Výzkumný soubor byl také velmi rozmanitý. Průměrný věk všech zúčastněných byl 55,8 let. Nejčastěji se vyskytující věk byl 58 let. Nejmladším probandem byla 21letá dívka. Nejstarším probandem 85letý muž. Ve výzkumném souboru bylo celkem 22 osob po ischemické cévní mozkové příhodě, 11 osob po hemoragické cévní mozkové příhodě a 7 osob po traumatickém poranění mozku. Všichni zúčastnění byli nejdéle rok od vzniku onemocnění. Protože se jednalo pouze o předvýzkum s malým výběrovým vzorkem, reprezentativní náhodný výběr nebyl bohužel možný, a to jak z časových, tak z praktických důvodů. Celkové ohodnocení běžně trvalo jednu hodinu. Vzhledem ke skutečnosti, že většina probandů byla v akutní či subakutní fázi onemocnění, vliv na výsledek mohla mít unavitelnost či míra pozornosti, kterou probandi dokázali během testování udržet. Protože předvýzkum probíhal ve třech různých zařízeních, bylo zcela nemožné zajistit totožné testovací podmínky. Mnoho studií potvrzuje signifikantní vztah mezi výkonem zaměstnávání v instrumentálních ADL a úrovní kognitivních funkcí, či přímo konkrétně úrovní paměťových funkcí (1, 3, 17). Výkon v iADL bývá často citlivější na určitou formu kognitivního poklesu, zatímco motorické dovednosti jsou spíše významným hnacím motorem pADL (2, 12). Zhoršení ve výkonu iADL se také často vyskytuje již při mírném kognitivním deficitu (4), zatímco základní poklesy v pADL jsou často přítomny až v pozdějších stadiích (2, 22). Bylo zjištěno, že schopnost výkonu v iADL je obvykle ztracena až při poruše vyšších kognitivních funkcí, tedy exekutivních funkcí. Dle jejich výzkumu však existuje i možnost překrývání těchto schopností v oblasti pADL. V jejich studii účastníci nejvíce ztráceli schopnost samostatného koupání, poté následovala schopnost oblékání, používání WC a schopnosti přesunů. Schopnost nezávislého příjmu potravy byla až na posledním místě (15). Další studie objevila problémy při provádění osobní hygieny a koupání a problémy s příjmem potravy byl také až na posledním místě (6). Jiní autoři (7) také uvedli, že koupání je nejvíce ohroženou položkou soběstačnosti důsledkem hospitalizace. Schopnost výkonu a porucha pADL může predikovat budoucí kognitivní poruchy a nástup demence (5). Souvislosti mezi soběstačností a úrovni kognice jsou tedy dokázány. Abychom dokázali zcela izolovat kognitivní funkce jako takové, museli bychom otestovat pacienty, kteří mají pouze kognitivní následky. Mohli bychom pokračovat tím, že bychom testovali pouze pacienty, kteří mají poruchu paměti. Studie však naznačují (14, 18), že kognitivní domény spolu interagují. Je tedy téměř nemožné oddělit kognitivní domény na samostatné jednotky. Ekologická validita RBMT a jeho schopnost predikce chování v reálném životě byla potvrzena několika studiemi (7, 23, 25). Ekologická platnost znamená schopnost výsledků testu předvídat problémy mimo testovací situaci: to znamená, že předpovídají problémy v každodenním životě. Bohužel z výsledků vyplývá, že z celkového skóre RBMT-3 lze predikovat pouze jednu položku ADL – kontrolu vyprazdňování. Síla korelace však ani v tomto případě není příliš významná. Korelace dalších položek s celkovým skórem RBMT-3 jsou zcela statisticky nevýznamné. I když výsledky tohoto předvýzkumu tuto teorii nepotvrdily, výsledkem není, že tento vztah neexistuje, je jím pouze fakt, že nebyl tímto předvýzkumem potvrzen. Další výzkumy v této problematice budou zcela určitě značným přínosem pro praxi.

ZÁVĚR

Získané poškození mozku často vede k poruchám kognitivních funkcí. Porucha paměti je jednou z nejčastějších těchto poruch (9). Z výsledků předvýzkumu vyplývá, že nebyl nalezen vztah mezi úrovní paměťových funkcí a výkonem v personálních ADL. Z předvýzkumu dále vyplynulo, že nebyla ověřena prediktivní validita RBMT-3 ve vztahu k personálním ADL. Schopnost výkonu v zaměstnávání a porucha pADL predikuje budoucí kognitivní poruchy a nástup demence (5). Ergoterapeuti by tedy měli ve své praxi využívat kvalitní a validní nástroje, které zhodnotí nikoliv pouze fyzické položky, tedy motorické problémy, ale i vliv kognitivních poruch, které mohou být velmi signifikantní v akutní fázi onemocnění.

Mgr. Klára Šimková

Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN

Albertov 7

128 00 Praha 2

e-mail: klarakarelova@gmail.com