CT pracoviště z pohledu praxe revizního lékaře

Souhrn

Autorka z pohledu práce revizního lékaře v odbornosti radiologie a zobrazovací metody (dále jen odbornost 809) shrnuje poznatky vztahující se k vykazování výkonů na pracovištích computerové tomografie (dále jen CT). Text je určen revizním lékařům pro potřeby revizní činnosti.

Klíčová slova:
CT pracoviště – revizní činnost

Úvod

Snahou sdělení je přiblížit problematiku revizní činnosti v odbornosti 809 se zaměřením na vykazování kódů CT výkonů a jejich reálně možných kombinací.

Na základě provedených revizních šetření na CT pracovištích Jihomoravského kraje byla vytipována úskalí ve vykazování. Heslovitě jsou shrnuta konkrétní fakta pro nasmlouvání této diagnostické péče, s cílem racionálně nasměrovat kontrolní činnost podle platných zákonem stanovených pravidel.

Posuzovaní Přílohy č. 2 Smlouvy pro zdravotnická zařízení

Všeobecná pravidla závazná pro nasmlouvání výkonů CT jsou definována v  Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 134/1998 Sb., v platném změní).

Věcné, technické a personální vybavení CT pracoviště musí splňovat základní obecně závazná pravidla, která jsou doplněna o některé specifické požadavky vyplývající z charakteru této radiodiagnostické péče (vyhláška MZ ČR č. 221/2010 Sb.).

Pro uzavření smluvního vztahu odbornosti 809 platí:

• nositelem výkonů je kvalifikovaný lékař odbornosti 809, ale pro to, aby mohl být smluvní vztah s pracovištěm uzavřen, musí být doloženo i zajištění odborného středního zdravotnického personálu s předepsanou kvalifikací;
• přístrojové vybavení pracoviště musí splňovat podmínky provozu;
• pracoviště musí doložit naplnění požadavků hygienických norem a Atomového zákona kontrolované Státním ústavem pro jadernou bezpečnost (SÚJB). 

I. Pracoviště

Hygienické normy pracoviště jsou součástí Provozního řádu schváleného Krajskou hygienickou stanicí v daném působišti.

Stavební úpravy zákonem stanovené musí být splněny, stejně jako i podmínky atomového zákona (v platném znění), jedná se o zákon č. 18/1997 Sb., o mírovém využívání jaderné energie a ionizujícího záření, a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění zákona č. 13/2002 Sb.

Tento zákon upravuje:

• a)   způsob využívání jaderné energie a ionizujícího záření a podmínky vykonávání činností souvisejících s využíváním jaderné energie a činností vedoucích k ozáření;
• b)   systém ochrany osob a životního prostředí před nežádoucími účinky ionizujícího záření;
• c)   povinnosti při přípravě a provádění zásahů vedoucích ke snížení přírodního ozáření a ozáření v důsledku radiačních nehod;
• d)   zvláštní požadavky pro zajištění občanskoprávní odpovědnosti za škody v případě jaderných škod;
• e)   podmínky zajištění bezpečného nakládání s radioaktivními odpady;
• f)    výkon státní správy a dozoru při využívání jaderné energie, při činnostech vedoucích k ozáření a nad jadernými položkami.

Na základě tohoto zákona musí před zahájením provozu CT pracoviště splnit všechny požadavky z něho vyplývající, které jsou následně shrnuty a schváleny v Rozhodnutí Státního ústavu pro jadernou bezpečnost (SÚJB) se sídlem ve spádovém území pracoviště, a teprve až na základě tohoto platného rozhodnutí lze provoz zahájit.

Součástí běžného provozu CT pracoviště je dlouhodobé měření, monitorování, zkoušky stálosti a sledování osobní dozimetrie i důkladná evidence údajů o pacientech, potřebných pro výpočet dávky ionizujícího záření expozicí při vyšetření. Evidují se rovněž záznamy o osobách pomáhajících pacientům při vyšetření v prostorách s ionizujícím zářením. Na každém pracovišti je určený dohlížející pracovník, který sleduje dodržování těchto zásad, který musí mít k tomu platné oprávnění (evidované SÚJB). Všechna zákonná ustanovení a nařízení SÚJB i podmínky pro jejich kontrolu a dodržování jsou zahrnuty v Havarijním plánu pracoviště. 

II. Přístroje

Všechny CT přístroje mají evidované typové označení výrobce s uvedením roku výroby a doložením shody s EU (certifikace shody je nutná pouze u přístrojů vyrobených před rokem 2004, od tohoto roku je již součástí přístrojové dokumentace). Rovněž musí mít doloženo povolení k provozu, záznamy provedených servisních kontrol i plán následných servisních kontrol.

V případě repasů musí být jasně definovaná jejich užitná hodnota s uvedením pravděpodobné doby životnosti při zajištění pravidelné údržby. Zdravotnické prostředky při poskytování zdravotní péče musí splňovat medicínské a technické požadavky stanovené výrobcem.

Obecně lze shrnout, že se používání zdravotního prostředku řídí zákonem č. 123/2000 Sb., ve znění pozdějších předpisů, se stanovenými pravidly:

• nesmí být prošlá doba použitelnosti (pokud ji výrobce stanovil),
• musí být používány v souladu s určeným účelem použití (podle návodu),
• musí být používány v souladu s § 28 zákona o zdravotnických prostředcích, tj.
• musí být prokazatelně odborně udržovány v řádném stavu kontrolami, opravami, seřizováním a zkouškami prováděnými v souladu s pokyny výrobců.

RTG přístroje i CT jsou zdravotnické prostředky klasifikační třídy II b a III (tj. se zvýšeným nebezpečím), platí tedy, že musí být jejich stav monitorován a poskytovatel zdravotní péče musí zajistit a doložit tzv. prověření stavu od osoby registrované nebo akreditované, tj. oprávněné provádět servis.

CT přístroje vyžadují pravidelnou údržbu (k nahlédnutí musí být doloženy návody na použití i zprávy o servisních kontrolách).

Při zjištění, že výkon byl proveden na nevyhovujícím přístrojovém vybavení, by měl být tento výkon chápán jako provedený non lege artis, a tudíž by neměl být pojišťovnou uhrazen.

Cena přístroje, životnost v letech i náklady na jeho údržbu jsou zakalkulovány do výše úhrady za daný výkon, proto přístroje musí být udržovány ve funkčním stavu a podle aktuální potřeby obměňovány.

Životnost přístrojového vybavení je uvedena v registračních listech a měla by být respektovaná. Přístroje by měly být v souladu s tímto doporučením inovovány. 

III. Personální zajištění

Lékař s kvalifikací L3 (s atestací I. a II. stupně nebo jejím ekvivalentem, tj. Osvědčením MZ ČR) je nositelem CT výkonů. Vedoucím pracoviště může být L3 splňující úvazek podle rozvrhu pracovní doby, pokud splňuje kvalifikaci a doloží Osvědčení ČLK pro výkon funkce.

Na pracovišti mohou pracovat i lékaři kategorie L2 (s garancí L3). L1 nemůže být v žádném případě nositelem CT výkonů.

Počet lékařů musí být v souladu s objemem vykazované zdravotní péče.

CT přístroje jsou zdrojem ionizujícího záření, stejně jako ostatní rentgenové přístroje, které se využívají v diagnostice, proto je vyžadováno doložení odborné kvalifikace personálního obsazení středních zdravotnických pracovníků, tj. radiologických asistentů (RA) v počtu odpovídajícím zajištění provozu k objemu nasmlouvané zdravotní péče.

RA specializace – jde o vyšší odborné vzdělání s maturitou (zařazení S3) nebo nyní i jako absolvent vyšší odborné školy (Diplomovaný radiologický asistent Dis.) nebo eventuálně i absolvent bakalářského studia (Bc.). Všichni předkládají Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru radiologický asistent. 

IV. Revizní šetření

Revizní lékař nemusí být radiologem k tomu, aby erudovaně provedl revizi CT pracoviště, protože při revizním šetření postupuje podle obecně platných zásad:

• V případě odbornosti 809 se jedná vždy o vyžádanou diagnostickou péči, která je indikována lékaři různých odborností. Jejich požadavek je uveden na poukazu k vyšetření (doklad 06), bez kterého nelze vyšetření pojišťovně vyúčtovat. Někdy tento tiskopis přesně neodpovídá předloze uvedené v Metodice pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR, ale pokud obsahuje všechny potřebné náležitosti, tj. základní informace o identifikaci pacienta včetně specifikace vyžádaného vyšetření s uvedením oblasti zájmu, datum, razítko a podpis indikujícího lékaře, lze žádanky akceptovat.
• Důležitou součástí práce diagnostika je spolupráce s indikujícími lékaři, a to zejména při poučení pacienta před výkonem, aby byl pacient řádně připraven. Pokud se vyskytne nutnost doplnění nebo rozšíření základního požadavku vyšetření s potřebou bližšího určení zjištěné patologie, musí o tom být proveden záznam v dokumentaci a indikující lékař by s tímto rozšířeným diagnostickým postupem měl být obeznámen a souhlasit s ním.

Pokud pacient odmítne souhlas s navrhovaným diagnostickým výkonem a ten následně nebyl naplněn, nelze ho uhradit, i když je doložen doklad 06.

Úkolem revizního lékaře je zjistit, zda žádanka splňuje všechny náležitosti tj.:

• souhlasí-li vyšetření s indikačním požadavkem dokladu 06, který splňuje požadované náležitosti;
• zda bylo vyšetření provedeno v uvedeném datu a je-li skutečně poskytnutá péče v souladu s požadovaným rozsahem;
• je-li vše řádně zdokumentováno (i archivováno v obrazové podobě) a v lékařské zprávě popsáno, včetně závěrečného shrnutí;
• jestli odpovídají vykázané doklady záznamům v dokumentaci, zejména při použití ZUM a ZULP (při kontrole, zejména angiologických katétrů, je vhodné využít v dokumentaci založení samolepek s čárovým kódem, které jsou součástí těchto výrobků a podle nichž je možné přesně zjistit cenové relace použitého materiálu);
• zda žádanka a popis jsou v tištěné podobě, pokud nejsou, musí být opatřeny zaručeným elektronickým podpisem (v souladu se zákonem), jinak musí být vždy opatřeny i razítkem a podpisem lékaře, který vyšetření provedl.

Specifikace posuzování CT výkonů si zasluhuje další pozornost pro možnosti kombinací, následuje upřesnění.

Jaké kombinace kódů lze vyúčtovat při zachování pravidel jejich naplnění?

Podle Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami se konkrétně jedná o kombinace CT výkonů, které spolu kombinovat lze bez problémů, a ty, které logicky kombinaci nedovolují, ale některé jsou i přesto v reálné praxi možné.

Kódy výkonů CT vyšetření lze v podstatě rozdělit na tři základní skupiny, které se neřídí anatomickou oblastí zájmu, ale způsobem provedení, proto může mít pacient v jednom dni opakované CT výkony, aniž by se jednalo o stejné či duplicitní vyšetření.

1. bez použití kontrastní látky (89613, 89615)

Výkon 89613 je „limitován“ do 30 skenů, u moderních spirálních CT není počet skenů závazným ukazatelem, proto se řídíme i časem výkonu, vzhledem k tomu, že výkony mají vymezen i časový limit. Čas tohoto výkonu je stanoven na 20 minut, pokud by však byl čas ve zdůvodněných případech při naplnění výkonu překročen, lze požádat o stanovisko revizního lékaře (RL) s vyjádřením ke schválení (povolení) navýšení počtu výkonů nad určené omezení frekvence (OF) s uvedením časů zahájení i ukončení výkonu a s kopií dokumentace, na základě předloženého revizní lékař rozhodne, zda lze kód vykázat dvakrát.

Platí obecně pro všechny výkony a lze běžně k tomuto účelu použít tiskopis z  Metodiky pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR, kterým je Žádanka o schválení (povolení) výkonu-léčiva-PZT-ostatní.

Výkon 89615 je definován počtem nad 30 skenů a jde rovněž o nativní výkon, ale s větší časovou náročnosti. V Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (dále jen „Seznam“) je vymezen časově na 40 minut, protože jsou při něm často využívány i časově náročnější rekonstrukční programy (např. HRCT). Čas výkonu je počítán včetně vyhodnocení a popisu nálezu.

Vyšetření bez použití kontrastní látky, tj. kódy výkonů 89613 a 89615 mezi sebou teoreticky kombinovat nelze, protože v obou případech se jedná o nativní CT vyšetření, které se liší pouze rozdílným počtem skenů při jednom vyšetření, takže lékař se musí rozhodnout podle rozsahu oblastí zájmu, jedná-li se o vyšetření spadající do kódu 89613 nebo 89615.

Pokud však je požadavek na dvě samostatná vyšetření různých oblastí s odlišným plánováním, nebo jedná-li se o dvě samostatná vyšetření v jednom dni, ale v rozdílném čase, vždy s řádně doloženou žádankou indikujícího lékaře, může v praxi k této kombinaci dojít, proto i zde je dána možnost požádat o povolení této kombinace revizním lékařem. Když je z doložené dokumentace zjevné, že oba výkony byly na základě vyžádané péče řádně provedeny, může revizní lékař tuto kombinaci povolit, a to na základě posouzení z CT pracoviště, protože jinak je kombinace těchto výkonů systémem automatické kontroly odmítána (vratný error).

2. s aplikací kontrastu (89617, 89619 i 89611)

Kontrastní látka (KL) je nedílnou součástí výkonu (ZULP) a pokud není vykázána, nelze výkon jako kontrastní akceptovat (aplikaci vody nelze pro vyúčtování uznat jako kontrastní látku, i když je někdy u výkonu použita perorálně nebo rektálně, ale hodnotí se jako nativní výkon).

Všechny kódy CT výkonů vyšetření s kontrastem lze kombinovat mezi sebou (89611, 89617, 89619). Při posuzování těchto výkonů, ale musí být rovněž naplněn čas určený k jejich provedení, který u kódu 89617 je limitován na 30 minut a u 89619 je to 25 minut.

Kontrastní CT vyšetření je provedeno buď jako jediné přímo s aplikací KL intravenózně (i. v.), nebo je provedeno následně po předchozí přípravě pacienta s aplikaci kontrastní látky perorálně (p. o.) nebo rektálně.

3. obě možnosti současně (tj. nativní i kontrastní vyšetření – kód výkonu 89611)

Výkon 89611 zahrnuje jak nativní, tak i kontrastní vyšetření. Tento kód má nejvyšší bodové hodnocení a k jeho naplnění je potřebné doložit, že nejdříve bylo provedeno nativní CT vyšetření (například i samostatné vyšetření mozku) a za ním následuje intravenózní aplikace kontrastní látky a pokračuje postkontrastní vyšetření, které může být i několikrát opakované – jak v arteriální, tak i venózní a následně parenchymové fázi i s využitím rekonstrukčních programů (i ve 3D) včetně vyhodnocení závěru a archivace dat. Při složitější diagnostice, např. cévních struktur, může být překročen časový limit, který se vztahuje k jednomu výkonu („Seznamem“ vymezen na 40 minut), proto pokud je uvedený čas v násobku naplněn, je u tohoto výkonu povolena frekvence 2krát za den – bez nutnosti schválení RL.

Další možné kombinace akceptovatelné v odůvodněných případech, jsou-li v souladu s požadavkem indikujícího lékaře, jsou následující:

• 89611 + 89617 (selektivní i. v. aplikace nebo CT PMG)
• 89611 + 89619 (nejčastěji vyšetření zažívacího traktu)
• 89611 + 89617 + 89619 (cílené CT AG a jiné náročné vyšetření hrudní i abdominální oblasti i CT splenoportografie)

I pokud jde o složitější vyšetření více úseků těla či různých orgánů, nejčastěji u polytraumatizovaných pacientů, vždy platí, že časový údaj při kumulaci výkonů nesmí v dokumentaci chybět a čas výkonů musí být naplněn. Požadavek vychází z vyhlášky MZ ČR č. 472/2009 Sb. platné pro rok 2010, kapitola 2: Obecná pravidla pro vykazování výkonů strana 11 (Vykazování výkonů – bod 10).

Kontrastní látky

Při posuzovaní nutnosti aplikace kontrastní látky, je potřebné mít na zřeteli několik základních faktů.

Požadavek k aplikaci KL by měl být uveden na žádance a především by k němu měl být medicínský důvod. Nečastěji jde o vyšetření cévních struktur nebo bližší diferenciaci ložiskových změn orgánů. Kontrastní látka musí být pro pacienta nejoptimálnější z hlediska možných komplikací. Nejčastěji se používají neionické, neosmolární jodové přípravky, kterých je na trhu široký výběr, ale podle zásad smluvní politiky by mělo být přihlédnuto i k ekonomicky nejvýhodnější variantě přípravku, protože jsou zde větší cenové rozdíly u srovnatelné kvality kontrastu.

Při kontrole je potřebné věnovat pozornost i množství aplikované kontrastní látky, která se podává v závislosti na hmotnosti pacienta (většinou v množství cca 1mg/kg hmotnosti), proto u aplikace vyšších dávek musí být v dokumentaci uvedena hmotnost pacienta nebo jiné odůvodnění překročeného limitu.

Archivace

Povinností zdravotnického zařízení je uchovat v zákonem stanovené lhůtě žádanky i popisy vyšetření opatřené všemi náležitostmi jako i obrazovou dokumentaci vyšetření, která se na CT pracovištích provádí v digitální podobě (formát DICOME, který umožňuje, že lze s daty dál pracovat v kompatibilním zařízení).

PACS je elektronický archiv dat umožňující distribuci obrazové informace v rámci celé sítě jak do nemocničního informačního systému, tak i mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními, která jsou připojena s využitím možností internetového přenosu. 

Závěr

Cílem sdělení bylo sjednotit pohled revizního lékaře na hodnocení CT pracoviště na základě závazných akceptovatelných pravidel a přesně definovaných kritérií pro vykazování této diagnostické péče.

Opakovaně bylo zdůrazněno, že úkolem revizního lékaře není řešení odborného problému, ale kontrola a porovnání předložené archivované dokumentace poskytnuté diagnostické péče s tou, která byla vyúčtována. Naše doporučení by měla usměrňovat rozhodování revizního lékaře tak, aby jeho stanovisko k vykázané péči bylo podložené argumenty k řešení případných úskalí vykázané péče v souladu se zákonnými pravidly. Revizní činnost na CT pracovištích by měla být směrována tak, aby pro naše pojištěnce ve všech zařízeních byla poskytovaná péče zajištěna ve srovnatelné kvalitě. 

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Taťana Augustínová

Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR

ÚP Brno-město

Benešova 10

659 14 Brno

e-mail: tatana.augustinova@vzp.cz