Problematika skrytého mamografického screeningu v České republice

Souhrn

Sdělení je věnováno problematice skrytého (respektive oportunního, či „šedého“) mamografického screeningu z pohledu zdravotní pojišťovny. Autorka upozorňuje na důležitou roli zdravotních pojišťoven v úspěšné eliminaci tohoto nežádoucího jevu, který negativním způsobem ovlivňuje průběh i výsledky organizovaného mamografického screeningu v naší republice.

Klíčová slova:
skrytý mamografický screening – organizovaný mamografický screening – mamocentra – screeningová mamografie – diagnostická mamografie – kontrolní úloha zdravotních pojišťoven

Úvod

Organizovaný screening nádorů prsu běží v České republice již od podzimu roku 2002. Centra zapojená do screeningu procházejí pravidelnou reakreditací, tzn. musejí splňovat řadu náročných kritérií a indikátorů kvality. Věstníkem Ministerstva zdravotnictví č. 4/2010 byla definována jasná pravidla pro výběr takových pracovišť, která splňují veškeré předepsané podmínky pro provedení kvalitní a komplexní mamodiagnostiky. S výjimkou Jihočeského kraje existuje v současné době ve všech ostatních krajích 3 a více takových akreditovaných mamocenter a síť těchto zařízení je vzhledem k potřebě uvedené specializované péče plně saturována. Většina akreditovaných mamocenter v České republice je již vybavena nejmodernějšími digitálními mamografy s vysokou rozlišovací schopností.

Nedílnou součástí celostátně organizovaného screeningového programu je i pravidelné každoroční vyhodnocování povinně vykazovaných a průběžně sledovaných dat ze všech akreditovaných mamocenter. Na základě průběžného datového auditu za uplynulých 8 let lze doložit stoupající efektivitu mamografického screeningu: zlepšuje se účast žen na prevenci, v r. 2008 se poprvé zúčastnilo organizovaného mamografického screeningu více než 50 % žen z cílové věkové skupiny (tzn. 45 a více let), dochází ke stále se zvyšujícímu záchytu malých nehmatných lézí a časných stadií karcinomu prsu s velmi dobrou prognózou, nově bylo screeningem zachyceno více než 12 tisíc malignit.

Kromě těchto pozitivních zjištění je na druhé straně z analyzovaných dat patrné, že spolu s úspěšně se rozvíjejícím organizovaným mamografickým screeningem probíhá po celou dobu jeho existence ve všech krajích republiky v různém rozsahu i neorganizovaný, oportunní „šedý“ screening. Důsledkem tohoto skrytého, „šedého“ mamoscreeningu je stále určité procento žen z cílové populace vyšetřováno mimo oficiálně vyhlášený screeningový program, na neakreditovaných pracovištích a v jiném režimu, než stanovuje platná vyhláška MZ ČR. Podíl žen vyšetřovaných mimo organizovaný program se pohyboval v posledních letech v jednotlivých krajích republiky mezi 5–15 %, největší byl v Pardubickém, Olomouckém a Zlínském kraji. I v rámci jednotlivých krajů lze identifikovat okresy s nápadně vysokým počtem provedených mamografií mimo organizovaný screening, tzn. provedených jinde než v akreditovaných mamocentrech. Největší procento „šedého“ screeningu (mezi 20–30 %) vykazovaly okresy Prostějov, Nymburk, Chrudim, Pardubice a Mělník. Neuspokojivá účast žen v organizovaném screeningu je však patrna i v celé řadě dalších okresů a krajů naší republiky, hlavní město Prahu nevyjímaje. 

Kontrolní úloha zdravotních pojišťoven při minimalizaci skrytého mamografického screeningu

V dubnu loňského roku se MZ ČR obrátilo dopisem na ředitele všech zdravotních pojišťoven s výzvou ke kontrole dodržování odborných doporučení pro provádění organizovaného mamografického screeningu podle Věstníku MZ ČR č. 4/2010, zejména pak ke kontrole správné indikace mamografických vyšetření (tj. výkonu screeningové i diagnostické mamografie) podle vyhlášky MZ ČR č. 472/2009 Sb., správného odesílání cílové skupiny žen indikujícími lékaři (především registrujícími praktickými lékaři a gynekology, eventuálně chirurgy či specialisty jiné odbornosti) k provedení mamografických vyšetření do akreditovaných mamocenter a k zamezení zbytečně indikovaných mamografických vyšetření v rámci neoprávněné dispenzarizace žen v tzv. „prsních poradnách“.

Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) se snaží o postupnou minimalizaci „šedého“ mamografického screeningu s různou měrou úspěšnosti v jednotlivých krajích od r. 2008. Již z prvních provedených dílčích analýz dat z vlastního informačního systému VZP vyplynulo, že skrytý mamografický screening probíhá na neakreditovaných smluvních radiodiagnostických pracovištích pod vykázaným výkonem s kódem 89179-diagnostická mamografie nebo duktografie, který je indikován v rozporu s platnou vyhláškou. Výkon diagnostické mamografie byl v našich revidovaných souborech indikován a proveden ve více než 60 % případů v rozporu s doporučenými postupy a platnou vyhláškou MZ ČR. Dalším naším překvapivým zjištěním byl fakt, že v indikaci a účelném provedení diagnostické mamografie chybují téměř stejnou měrou jak neakreditovaná radiodiagnostická pracoviště, tak i radiodiagnostická pracoviště, která jsou integrální součástí akreditovaných mamocenter.

Kontrolní a revizní činnost naší pojišťovny se při eliminaci skrytého mamografického screeningu zaměřuje především na:

1. správnost indikace pro provedení výkonu screeningové x diagnostické mamografie;
2. dodržování podmínek dispenzární péče v tzv. „prsních poradnách“ včetně správných intervalů mezi jednotlivými vyžádanými mamografickými výkony;
3. provedení kvalitní mamodiagnostiky podle doporučeného standardu.

Při odstraňování příčin skrytého mamoscreeningu a zejména v případech odmítání jeho úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění na základě potvrzení neoprávněné, respektive nesprávné indikace mamografických výkonů či jejich provádění v rozporu s platnou legislativou a doporučenými postupy, využíváme především následující nástroje:

1. vyhlášku MZ ČR č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami ve znění vyhlášky č. 472/2009 Sb., která poprvé upřesňuje definici i správnou indikaci k provedení výkonu s kódem 89221-screeningová mamografie a zejména pak k výkonu s kódem 89179-diagnostická mamografie nebo duktografie;
2. vyhlášku MZ ČR č. 386/2007 Sb., kterou se stanoví nemoci, u nichž se poskytuje dispenzární péče;
3. vyhlášku MZ ČR č. 3/2010 Sb., kterou se stanovuje obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek;
4. Věstník MZ ČR částka 4/2010 obsahující Doporučený standard pro poskytování mamografického screeningu a pro provádění diagnostické mamografie.

V rámci příprav k provedení cílených revizí se zaměřujeme především na neakreditovaná radiodiagnostická pracoviště, která vykazují v posledních letech nejvyšší pololetní/roční frekvence výkonu diagnostické mamografie – výkonu s kódem 89179 (pohybující se v řádech tisíců vyšetření za sledované období) i na ta zdravotnická zařízení, která výkon diagnostické mamografie indikují v nejvyšších frekvencích a nad těmito pracovišti provádíme kontrolu vykázaných diagnostických kódů podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN klasifikace) u vyšetřených klientek naší pojišťovny. Vyhláška MZ ČR č. 134/1998 Sb. v platném znění omezuje od r. 2009 indikaci a provedení výkonu diagnostické mamografie na neakreditovaných pracovištích pouze na případy s některými klinickými příznaky zhoubného nádoru či na potvrzený zhoubný nádor prsu. Naopak všechny ženy bezpříznakové a ženy s benigním nádorem prsu či jinými nenádorovými afekcemi prsu (mastopatie, mastodynie, poranění apod.) mají absolvovat standardní 2letý program screeningové mamografie v akreditovaných mamocentrech (nikoli být dispenzarizovány a intenzivně vyšetřovány v prsních poradnách). Identifikujeme tímto způsobem největší „producenty“ skrytého mamografického screeningu v jednotlivých krajích a okresech a odmítáme uhradit jejich pracovištím na základě předložené zdravotnické dokumentace všechny neoprávněně provedené výkony diagnostické mamografie. Současně upozorňujeme i lékaře indikujících pracovišť na nutnost odesílat naše klientky bez prokazatelného vysokého rizika vzniku karcinomu či již existujících příznaků malignity do organizovaného screeningového programu, prováděného v akreditovaných mamocentrech. V případech, kdy naše upozornění indikující lékaři (zpravidla prsní poradny) nerespektují a nápravu nezjednají, vystavují se riziku, že neoprávněně indikované výkony diagnostické mamografie, provedené na některém ze spolupracujících neakreditovaných pracovišť jim jsou dány zdravotní pojišťovnou k úhradě.

Důležitým zdrojem informací v kontrolní a revizní činnosti zaměřené na odstraňování skrytého mamografického screeningu jsou pro nás i odborná stanoviska členů Komise odborníků pro mamodiagnostiku (KOMD) – ať již ve formě vyžádaných cílených konzultací, či metodických návodů a pokynů KOMD, zveřejňovaných na stránkách www.mamo.cz. Zástupci Všeobecné zdravotní pojišťovny se rovněž zúčastňují každoročně pořádaných brněnských konferencí na téma „Datový audit mamografického screeningu v praxi“. 

Závěr

Zdravotní pojišťovny mají v identifikaci a následné eliminaci skrytého mamografického screeningu nezastupitelnou úlohu a svými současnými nástroji mohou příznivě ovlivnit chování zdravotnických zařízení podílejících se aktivně jak na jeho provádění, tak i na jeho neoprávněné či nesprávné indikaci. Je však nezbytné, aby se na řešení tohoto dlouhodobého problému podílely stejnou měrou všechny zdravotní pojišťovny v České republice. Z údajů Národního referenčního centra a Institutu biostatistiky a analýz sledujících provedené výkony screeningové a diagnostické mamografie v jednotlivých letech trvání organizovaného mamografického screeningu vyplývá, že trend se vyvíjí z dlouhodobého hlediska postupně ve prospěch organizované screeningové mamografie. Stále však ještě existuje nemalé procento žen, u kterých je u nás prováděna prevence karcinomu prsu nestandardním způsobem, v rozporu s platnou legislativou a bez průběžné kontroly dodržování všech předepsaných podmínek nezbytných ke kvalitnímu provedení mamoscreeningu. Je proto nezbytné se problematice skrytého mamografického screeningu a jeho postupnému odstraňování věnovat také v následujících letech.  

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Miloslava Dubovská

VZP ČR

Orlická 4

130 00 Praha 3

e-mail: miloslava.dubovska@vzp.cz