Nové trendy v diagnostice a léčbě karcinomu prsu na přelomu tisíciletí

Súhrn

Úvod:
Karcinom prsu je v České republice nejčastěji se vyskytujícím zhoubným nádorem u žen. Počet nově hlášených nádorů v posledních desetiletích postupně narůstá. Změnila se však i diagnostika a léčba karcinomu prsu.

Materiál a metodika:
Retrospektivní studie na Chirurgické klinice v Pardubicích. Jsou porovnány roky 1991 a 2006 v počtu výkonů, stran diagnostických metod, typu výkonů, velikosti nádoru, postižení lymfatických uzlin, metastáz předoperačního času a věku.

Výsledky a závěr:
Počet výkonů se zdvojnásobil, velikost nádoru se zmenšila z 3,05 cm na 2,01 cm, zlepšila se diagnostika metastáz v uzlinách a v plicích, je patrný posun k prs zachovávajícím výkonům, zkrátil se předoperační čas.

ÚVOD

Karcinom prsu je v České republice nejčastějším zhoubným nádorem u žen a počet nově hlášených nemocných stále narůstá. V Pardubické krajské nemocnici se v průběhu 15 let počty operovaných pacientek pro karcinom prsu zdvojnásobily. Na druhou stranu se zlepšily diagnostické a léčebné metody. Cílem naší studie bylo zaznamenat podíl těchto změn na diagnostice a léčbě karcinomu prsu.

MATERIÁL A METODIKA

Provedli jsme retrospektivní studii, ve které byly porovnány 2 soubory pacientek operovaných v Krajské nemocnici Pardubice v roce 1991 a roce 2006 pro karcinom prsu.

Byly porovnány diagnostické metody, velikosti nádoru, postižení lymfatických uzlin, vzdálené metastázy, typ operačního výkonu a věk pacientek.

VÝSLEDKY

V roce 1991 bylo pro karcinom prsu operováno celkem 52 pacientek, v roce 2006 to bylo 102 pacientek.

Diagnostické metody

Z diagnostických metod byla v roce 1991 u všech 52 pacientů využita mamografie a to převážně v den první návštěvy v mamologické poradně. Pouze v jednom případě bylo provedeno ultrazvukové vyšetření.

V roce 2006 byla u všech 102 pacientů provedena jak mamografie, tak ultrazvuk.

Biopsie

Biopsie stanovující diagnozu karcinomu prsu byla provedena v roce 1991 v 45 (86,5 %) případech peroperačně. V 7 (13,5 %) případech byla provedena před definitivním výkonem jako excizionální biopsie.

V roce 2006 byla předoperační core cut biopsie provedena v 92 (91 %) případech, předoperační excisionální biopsii podstoupilo 5 (4,5 %) pacientů, peroperační bioptické vyšetření bylo provedeno pouze ve 4 (3,5 %) případech, FNA byla provedena v 1 (1 %) případě.

Mamografie, ultrasonografie a biopsie byly provedeny v roce 2006 převážně v den první návštěvy v mammologické poradně.

Předoperační čas

Průměrná doba, která uběhla v roce 1991 od první návštěvy pacientky v mamologické k definitivní operaci, byla 22 dnů. V roce 2006 to bylo 16 dnů.

Velikost nádoru

Průměrná velikost karcinomu se v průběhu 15 let snížila z 3,05 cm (průměrná velikost karcinomu z roku 1991) na 2,01cm (rok 2006).

Postižení lymfatických uzlin

Postižení lymfatických uzlin znázorňuje graf 2. V roce 2006 je zaznamenán vyšší záchyt pacientů v kategorii N1, jednalo se o 41 (40,6 %) pacientů. V roce 1991 to bylo 20 (39,4 %) pacientů. Ve stadiu N2 byla v roce 2006 1 (1 %) pacientka, v roce 1991 4 (8,7 %) pacientky.

Metastázy

Vzdálené metastázy byly objeveny v perioperačním období v roce 1991 u 5 (10 %) pacientek – z toho u 3 (60 %) ve skeletu a u 2 (40 %) v játrech. V roce 2006 byly metastázy přítomny u 6 (6 %) pacientů, z čehož kostra byla postižena ve 2 (33,3 %) případech, játra ve 3 (50 %) a plíce v 1 (16,7 %) případě.

Typ operačního zákroku

Porovnáme-li operační zákrok provedený u pacientů na prsu, potom prs zachovávající operace byla provedena v roce 1991 pouze ve 2 (3,85 %) případech. Totální mastektomie byla provedena v 50 (96,15 %) případech. V roce 2006 bylo naopak provedeno 70 (69 %) prs zachovávajících výkonů. Totálních mastektomií bylo provedeno 32 (31 %).

Disekce uzlin byla v roce 1991 primárně prováděna vždy, tedy v 52 (100 %) případech. O 15 let později byla provedena primárně pouze ve 43 (42 %) případech, v 56 (55 %) případech byla provedena sentinelová biopsie. Ve 3 (3 %) případech nebyl zásah na axile proveden vůbec pro vysoký věk nebo pro karcinom in situ.

Věk

Věkové rozložení pacientek ukazuje graf 1. Největší incidence karcinomu prsu je mezi 50. a 70. rokem života, a to v obou porovnávaných období.

DISKUSE

Diagnostické metody

V roce 1991 byla mamografie běžnou, dostupnou diagnostickou metodou v naší nemocnici. Ultrazvuk prsu však nebyl ještě standardně používán v mamární diagnostice.

V roce 2006 zůstávají mamografie i ultrasonografie jako zcela zásadní vyšetření pro mamární diagnostiku. Selektivně je u pacientek s karcinomem prsu užívána i magnetická rezonance. Jedná se o případy multifokálních lézí, vyloučení recidivy v jizvě, při neoadjuvanci, při nepřínosné mamografii a ultrasonografii, u sledování pacientek s implantáty. Toto vyšetření nepatří mezi základní vyšetření, jedná se pouze o vyšetření doplňkové. Má relativně vysokou falešnou pozitivitu, je vázáno na menstruační cyklus, má relativně vysokou cenu, obtížné je provedení biopsie [1, 2, 3].

Biopsie

V roce 1991 byly rutinně při suspektních nálezech na mamografii prováděny peroperační biopsie ke stanovení definitivní diagnózy. V případě pozitivního nálezu byla v jedné době provedena parciální či totální mastektomie s disekcí axily. Takto se postupovalo ve 45 (86,5 %) případech. V 7 (13,5 %) případech jsme měli diagnózu stanovenu před definitivním výkonem v rámci excizionální biopsie.

V roce 2006 byla core cut biopsie provedena v 92 (91 %) případech. V současné době by měly být pacientky před operací prsu zhodnoceny biopticky. Stále je diskutována otázka, zdali je vhodnější předoperačně provádět core cut biopsii či FNA. Obě vyšetření mají vysokou výtěžnost. Rozhodující pro provádění těchto vyšetření je dostupnost histopatologa pro core cut biopsii a cytopatologa pro FNA.

Předoperační excisionální biopsii podstoupilo v roce 2006 pouze 5 (4,5 %) pacientů, peroperační bioptické vyšetření stanovující diagnózu karcinomu prsu bylo provedeno pouze ve 4 (3,5 %), FNA byla provedena v 1 (1 %) případě.

Mamografie, ultrasonografie a biopsie byly provedeny v roce 2006 převážně v den první návštěvy v mammologické poradně.

Předoperační čas

Průměrná doba, která uběhla v roce 1991 od vstupu pacientky do ordinace k definitivní operaci byla 22 dnů. V roce 2006 to bylo 16 dnů. Na tomto poklesu má vliv zejména možnost provedení před-operační biopsie, kterou se jasně a včas stanoví diagnózu a navýšení počtu operačních sálů v souvislosti z rozvojem chirurgické kliniky, které umožňují odoperovat více pacientek.

Velikost nádoru

Díky zavedení screeningové mamografie se průměrná velikost karcinomu v průběhu 15 let snížila z původních 3,05 cm (průměrná velikost karcinomu z roku 1991) na 2,01cm (rok 2006). Screeningová mamografie má díky včasnému záchytu časných forem karcinomu prsu největší vliv na přežití žen s karcinomem prsu. Velká část nádoru se prezentuje jako nepalpovatelná léze, což klade nároky na správnou lokalizaci nádoru. Jako lokalizační techniky používáme metodu drátěného vodiče či radionavigační metodu pomocí ⁹⁹Tc. V poslední době se setkáváme dokonce s problémem, se kterým jsme se doposud nesetkávali. Během diagnostiky a léčby zjišťujeme, že máme nedostatečné množství nádoru. Z karcinomů, které jsou velikosti 3–5 mm je během core cut biopsie odebrána část nádoru a zbytek nádoru je pro patology obtížně identifikovatelný. Proto je nezbytně nutná přesná lokalizace tumoru, tak aby jeho zbytek mohl patolog vůbec najít. V tomto případě doporučujeme lokalizaci nejlépe vodičem.

Postižení lymfatických uzlin

Axilární staging je zásadním prognostickým faktorem přežití žen s karcinomem prsu [4, 5, 6].

Postižení lymfatických uzlin znázorňuje graf 2. V roce 2006 vidíme mírně zvýšený nárůst pacientů ve stadiu N1. Tento fakt je dán jednak přesnější diagnostikou v roce 2006 a jednak přesunem pacientů ze stadia N2 do N1.

V roce 1991 byly uzliny hodnoceny pouze pomocí histologického vyšetření a to tak, že byl většinou zhodnocen centrální řez z každé uzliny. V souvislosti s rozvojem sentinelové biopsie se v roce 2006 používá nejen histologické vyšetření, ale rutinně se používá i imunohistochemické vyšetření uzlin (Obr. 1, 2). Uzliny se navíc vyšetřují po sériovém prokrájení ve 2 mm intervalech, což také dále zvyšuje záchyt mikrometastáz (Obr. 3). Z toho důvodu jsou nálezy v roce 1991 hodnocené jako N0 nyní klasifikovány jako N1. V roce 1991 docházelo k understagingu pacientů s ohledem na postižení lymfatických uzlin.

Stadium N2 – tedy postižení stejnostranných lymfatických uzlin, které jsou fixované navzájem nebo k okolním strukturám – bylo v roce 2006 hodnoceno pouze 1 (1 %) případě, což koreluje a nálezem časnějších forem karcinomu prsu. Pacientky z tohoto stadia v roce 1991 se „přesunuly“ do stadia N1 v roce 2006, což také způsobilo navýšení počtu nemocných v N1 stadiu.

Metastázy

Vzdálené metastázy byly objeveny v perioperačním období v roce 1991 u 5 (10 %) pacientek – z toho u 3 (60 %) v kostře a u 2 (40 %) v játrech. V roce 2006 byly metastázy přítomny u 6 (6 %) pacientů, z čehož kostra byla postižena ve 2 (33,3 %) případech, játra ve 3 (50 %) a plíce v 1 (16,7 %) případě.

To, že nebyly v perioperačním období v roce 1991 zaznamenány metastázy v plicích přičítáme malé dostupnosti CT vyšetření v této době. Nálezy na plicích, byly hodnoceny jako negativní, ačkoliv se později manifestovaly jako sekundární nádory plicní. Docházelo tedy opět jako v případě hodnocení uzlin k understagingu.

V roce 2006 je CT vyšetření rutinně používáno k objasnění jakýchkoliv nejasných lézí a metastázy v plicích jsou včas diagnostikovány. Současné možnosti operativy hrudní chirurgie umožňují efektivně odoperovat a v pooperačním období zajistit pacienty s lokalizovanými metastázami karcinomu prsu do plic [7, 8, 9].

Typ operačního zákroku

Při porovnání operačních zákroků provedený u pacientů na prsu, docházíme k závěru že prs zachovávající operace byla provedena v roce 1991 pouze ve 2 (3,85 %) případech. U ostatních byla provedena totální mastektomie. V roce 2006 bylo naopak provedeno 70 (69 %) prs zachovávajících výkonů.

Výše uvedená čísla kopírují současný trend v operativě prsu. Prs zachovávající operace (ať už je nomenklatura definuje jako lumpektomie, parciální mastektomie, quadrantektomie či segmentektomie) jsou v současné době prioritní. Prs zachovávající výkony jsou pro pacientku z psychického i praktického hlediska přínosem.

Tento výkon v kombinaci s radioterapií – standardně 50 Gy, která je akcentována 10 Gy jako boost do lůžka tumoru, zajišťuje dostatečnou prevenci lokální recidivy.

Stále diskutovanou otázkou je zajištění bezpečného lemu zdravé tkáně. Plně nesouhlasíme s minimálním lemem zdravé tkáně v rozsahu 1–2 mm, jako je prezentováno některými onkologickými pracovišti. Domníváme se však, že lem 5 mm zdravé tkáně je dostatečný. Během každého výkonu standardně provádíme peroperační zhodnocení lemu zdravé tkáně. Ložisko tumoru označujeme 4 klipy. Do tohoto místa je poté centrován boost 10 Gy. Při dodržování tohoto protokolu je výskyt lokálních recidiv tumoru na našem pracovišti cca 0,7 %.

K totální mastektomii dnes již přistupujeme v menšině – 32 případů (31 %) Provádí se především u žen s pokročilým karcinomem, multicentrickým karcinomem a u starších a polymorbidních pacientek, které by obtížně zvládali náročný proces radioterapie.

Sentinelová biopsie je rutinním výkonem. Její výhody byly již mnohokráte diskutovány [10, 11, 12, 13].

Z našeho pohledu doporučujeme tento výkon provádět jako kombinaci metody barevného mapování a radionavigační metody. Pracoviště, které tento výkon provádí by mělo mít zkušenost s operativou v axile a výkon by měl být prováděn po domluvě s onkology. Před zahájením této operativy by chirurg měl provést 30–50 sentinelových biopsií ověřených následnou disekcí axily v jedné době. Jen takto si ověří spolehlivost této metody ve svých rukách. Falešná negativita by neměla přesáhnout 5 %.

ZÁVĚR

Incidence karcinomu prsu se v posledních letech zvyšuje. Díky screeningovému mamografickému vyšetření, je však v posledních letech karcinom prsu diagnostikován mnohem dříve, často ve stadiu, kdy je karcinom ještě nepalpovatelný. Pacientky jsou nyní před výkonem lépe připraveny s přesně stanovenou diagnózou. Možnost core cut biopsie a FNA a větší počet operačních sálů zkracuje předoperační přípravu. Nález časných forem karcinomu prsu zvyšuje šanci na celkové přežití pacientek s karcinomem prsu a umožňuje provádět prs zachovávající výkony a šetřící výkony na axile (sentinelovou biopsii) a to při zachování dostatečné onkologické radikality. Prs zachovávající výkony a šetřící výkony na axile omezují výskyt pooperačních komplikací a jsou pro pacientku i z psychického hlediska přínosem.

MUDr. V. Červinka

Na Obci 296

Srch

533 52 p. Staré Hradiště

e-mail: cervinka@nem.pce.cz