Antimikrobní léčba u komplikované nitrobřišní infekce – současný stav

Souhrn

Nitrobřišní infekce se odlišuje od ostatních infekcí šíří rozmanitosti a závažnosti, etiologií, která je často polymikrobiální, mikrobiologickými výsledky, které lze obtížně interpretovat a esenciální rolí chirurgické intervence. Nitrobřišní infekce jsou často příčinou morbidity a úmrtnosti. Prognóza je významně ovlivněna včasnou a přesnou diagnózou a vhodnou chirurgickou nebo radiologickou intervencí a správně načasovanou účinnou antimikrobní léčbou. Výběr antibiotik je nejen volbou mezi staršími nebo novějšími nebo mezi monoterapií a kombinací antibiotik, ale závisí na klinickém stavu nemocného, spektru účinnosti, načasování a trvání léčby, na dávce a frekvenci aplikace antimikrobních léčiv. Kromě toho antimikrobní léčiva by měla být používána pečlivě s cílem vyvarovat se anebo zabránit rozvoj antimikrobní rezistence. Nevhodný výběr antimkrobních léků při iniciální empirické léčbě vede k recidivě infekce, chirurgické reintervenci a prodloužení doby hospitalizace a dokonce i úmrtnost je závislá na vhodnosti časné empirické léčby.

Klíčová slova:
nitrobřišní infekce – antimikrobní léčba – empirická a cílená léčba

ÚVOD

Nitrobřišní infekce je častou příčinou morbidity u chirurgického nemocného. Prognóza značně závisí na stupni intraperitoneální kontaminace, závažnosti vlastního onemocnění, obranyschopnosti nemocného a doprovázející orgánové dysfunkce [1, 2, 3]. Úmrtnost je uváděna v rozmezí < 1 % až > 60 % [1, 4]. Nitrobřišní infekce se odlišuje od jiných infekcí širokou rozmanitostí příčin a závažností, jejichž etiologie je často polymikrobiální, mikrobiologickými výsledky, které lze obtížně interpretovat a esenciální rolí chirurgické intervence [1]. Etiologie těchto infekcí může být velmi variabilní a obvykle zahrnuje mikroby generované z trávicí trubice [2, 5]. U komunitních získaných nitrobřišních infekcí převažují Enterobacteriaceae (většinou Escherichia coli) v kombinaci s anaeroby (většinou s Bacteroides fragilit). K nozokominálním nitrobřišním infekcím, které jsou patogenem zánětlivých komplikací abdominální chirurgie, se řadí Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. a Candida spp. (Tab. 1). Mikrobiologického vyšetření nitrobřišní infekce je komplexní a má relevantní roli zvláště v některých situacích (výskyt cizích těles, potencionální přítomnost rezistentních nebo neznámých patogenů, nozokomiální infekce u nemocných s rizikovými faktory). Aktuální znalost resistence patogenních bakterií je zásadním požadavkem pro volbu empirické antimikrobní terapie nitrobřišní infekce [1, 4, 6, 7]. Rezistence postihující všechny velké skupiny antimikrobních farmak rezultuje v komplexní rezistenci fenotypů, proti kterým je účinný jen velmi limitovaný počet antimikrobních léků [6, 7, 8]. Z klinického hlediska lze rozlišit dva hlavní typy nitrobřišních infekcí: nekomplikovanou a komplikovanou [1]. U nekomplikované nitrobřišní infekce postihuje infekční proces jen jednotlivý orgán bez známek porušení jeho anatomické struktury. Obecně, u nemocného s touto infekcí může být v léčbě indikována jen chirurgická intervence s perioperační antimikrobní profylaxí. U komplikované nitrobřišní infekce, kde infekční proces postihuje kromě orgánu, který je zdrojem, i okolí se vznikem ohraničení peritonitidy, nebo nitrobřišního abscesu, a nebo difuzní peritonitidy. Zejména komplikované nitrobřišní infekce jsou důležitou příčinou signifikantní morbidity a častěji jsou spojeny se špatnou prognózou. Nicméně časná klinická diagnóza, následovaná adekvátní sanací zdroje infekce se zabráněním pokračující kontaminace a obnovou anatomické struktury a fyziologické funkce, stejně tak i okamžité zahájení vhodné empirické antimikrobní léčby, může limitovat sdruženou úmrtnost. Největší výzvou spojenou s komplikovanou nitrobřišní infekcí je její časné rozpoznání [1, 4]. Antimikrobní postup postihující gram-negativní aerobní a anaerobní střevní patogeny je obecně standardizován a řada režimů, buď v monoterapii nebo v kombinační léčbě, prokázala jejich účinnost [2, 7, 9]. Přesto je důležité pro výběr antimikrobních farmak znát místní epidemiologickou situaci a aktuální citlivost patogenů nitrobřišních infekcí. Iniciální empirická antimikrobní léčba by měla zahrnovat:

1. Volbu antibiotika účinného proti polymikrobiální infekci (aerobní gram-negativní, gram-pozitivní koky a anaerobní mikroby).
2. Zajištění dostatečné koncentrace antibiotika v místě infekce.
3. Podání antibiotika bez nežádoucích vedlejších účinků.
4. Výběr antibiotika podle vyhodnocení výsledků aktuální citlivosti v posledním období.
5. Znalost famakodynamické a farmakokinetické charakteristiky antibiotika (rozdělení antibiotik podle toho, zda je jejich aktivita závislá na koncentraci nebo době expozice) [6, 9, 10, 11, 12].

Výběr antimikrobních léčiv je založen na očekávaném spektru patogenních bakterií jako kalkulovaná empirická léčba. Není možné stanovit obecné doporučení pokud jde o výběr určitých tříd antimikrobních chemoterapeutik, přestože všechny dostupné klinické studie neprokázaly významné snížení účinku porovnávaných antibiotik [1, 4, 9, 10, 13]. U nemocných s nozokominální nitrobřišní infekcí je pravděpodobnější výskyt multirezistentních patogenů [12]. Inadekvátní empirická antimikrobní léčba je spojena se selháním a následným úmrtím. Proto je u těchto nemocných doporučen širokospektrý antimikrobní režim. Rutinní podání antimikrobních farmak proti enterokokům není doporučováno, ale může být efektní za určitých klinických podmínek jako je septický šok u nemocných s předchozí prolongovanou léčbou cefalosporiny, s imunosupresí a s recidivující nitrobřišní infekcí doprovázenou závažnou sepsí [1, 4, 7]. S výskytem rezistentních patogenů je nutno počítat u nemocných s prolongovanou hospitalizací a i s antimikrobní léčbou. Antimykotická léčba Candida spp. je doporučena při kandidóze – kolonizaci kandidou – nebo u nemocných se specifickými rizikovými faktory invazivní kandidózy jako je imunodeficience a prolongovaná antimikrobní expozice [4, 11]. Doba podání antimikrobní léčby je variabilní a závisí na typu nalezeného zdroje infekce, adekvátnosti intervenční eradikace infekce, stavu obranyschopnosti nemocného a i odpovědi na léčbu. Nemocní s lokalizovanou peritonitidou nebo s nitrobřišním abscesem (jestliže je absces kompletně vydrénován) a bez známek poruchy imunity mohou být léčeni relativně krátkou dobu (7–10 dní) [1, 4, 6]. Polymorbidní nemocní s difuzní peritonitidou vyžadují podání antibiotik delší dobu 10–14 dní parenterální cestou a dále i prolongovanou orální aplikaci. Antimikrobní léčba by měla pokračovat až do doby, kdy jsou jasné známky eradikace infekce. U sepse trvající déle než týden jsou indikovány další diagnostické postupy a pokud je nezbytné i chirurgická reintervence [1]. U vybraných nemocných je prolongovaná antimikrobní léčba nezbytná (infikovaná pankreatická nekróza).

ANTIMIKROBNÍ LÉČBA U PRIMÁRNÍ PERITONITIDY

Primární zánět pobřišnice je vyvolán infekcí z extraperitoneálního zdroje, často hematogenní cestou. Postihuje nemocné se závažným onemocněním, u dětí s nefrotickým syndromem a u dospělých s cirhózou [2]. U nemocných s cirhózou dochází k infekci peritonea translokací mikroorganismů z lumen GIT. Proces je usnadněn přerůstáním bakterií ve střevním lumen a snížením antimikrobní aktivity ascitu. Vznik primární peritonitidy je podmíněn poruchou obranyschopnosti nemocného. Většinou je zánět vyvolán monobakteriální infekcí, u dětí grampozitivními koky (Streptococcus pneumonie), u dospělých koliformními bakteriemi (Escherichia coli) v 70 %), 10 až 20 % grampozitivní koky (streptokoky, Staphylococcus aureus včetně MRSA) a v 10 % anaeroby (Bacteroides species). V empirické antimikrobní léčbě jsou indikována betalaktámová antibiotika (amoxycilin, klavulanová kyselina, ampicilin, sulbaktam), cílená léčba je podle výsledku izolovaného kmene a jeho citlivosti [1, 10].

ANTIMIKROBNÍ LÉČBA U SEKUNDÁRNÍ PERITONITIDY

Infekce v peritoneální dutině vzniká následkem zánětu nebo mechanického porušení integrity GIT, urogenitálního traktu nebo solidních orgánů břišní dutiny a retroperitonea s vystavením účinku většinou bakteriální flóry trávicího ústrojí [2]. Vznik sepse u sekundární peritonitidy je spojen s některými rizikovými faktory. Vedle infekce je to rozsah a stadium peritonitidy, vyšší věk nemocných, orgánová dysfunkce v předchorobí a pooperační infekce.

Pokud je sekundární peritonitida komplikována závažnou sepsí je úmrtnost několikanásobně vyšší. Mezi rizikové faktory spojené s selháním iniciální empirické antimikrobní léčby u sekundární peritonitidy se uvádějí: a) perforace tlustého střeva s průnikem velkého množství bakterií, b) opoždění v zahájení antimikrobní léčby, c) imunosuprese a závažná přidružená onemocnění (diabetes mellitus), d) krevní ztráta při operaci, e) podání antibiotik pouze proti aerobní bakteriím, f) pozitivní kultivace enterokoků (Enterococcus species) z peritoneální dutiny, g) výskyt nozokomiální rezistentní infekce u pooperační peritonitidy. Sekundární peritonititida se dělí na: 1. Akutní peritonitidu s perforací, 2. Pooperační peritonitidu, 3. Poúrazovou peritonitidu.

1. Akutní peritonitida s perforací

Je nečastější akutní nitrobřišní chirurgickou infekci. Téměř 80 % perforačních peritonitid vzniká jako následek nekrózy stěny GIT [2]. Sekundární perforační peritonitida je buď ohraničená nebo při pokračujícím šíření infekce dochází k generalizaci zánětu – difuzní zánět pobřišnice. Příčinou perforace tenkého střeva je zánět a nekróza střeva při poruše perfuze.

Peritonitida následkem zánětu apendixu je nejčastější a u většiny případů se prezentuje jako lokalizovaná. Kolem 22 % peritonitidy vzniká následkem zánětu tlustého střeva (diverticulitis, colitis), méně častá je perforace u karcinomu kolon, u inkarcerované hernie nebo u volvulu a invaginace [2]. Nekrotizující pankreatitida může být doprovázena peritonitidou jestliže jde o infikovanou nekrózu pankreatu se sekundární infekcí exudátu v peritoneu [4]. Příčinou peritonitidy jsou převážně endogenní smíšené bakteriální infekce (aerobní a anaerobní). Incidence bakterií je závislá na anatomické lokalizaci zdroje infekce. Z gramnegativních aerobních bakterií jsou to Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Enterobacter species, Klebsiella species), z grampozitivních aerobních bakterií enterokoky (Enterococcus species), výjimečně stafylokoky (Staphylococcus aureus) a z anaerobních bakterií nejčastěji Bacteroides fragilis. Bacteroides species a z anaerobních koků Peptostreptococcus species [2]. Antimikrobní léčba je indikována jako monoterapie tak i kombinace antibiotik a to podle stupně závažnosti a klinických známek komplikací [1, 4, 10] (Tab. 2). Mezi parametry vysokého stupně závažnosti peritonitidy patří: pokročilý věk, malnutrice, nízká hodnota albuminu v séru, závažná onemocnění v předchorobí, vyšší APACHE II skóre (> 15), nedostatečná kontrola zdroje infekce při primární operaci, imunosuprese a výskyt rezistentních nozokomiálních bakterií [2, 3, 4]. Indikace k alternativnímu podání antibiotika zahrnují vedle alergie, farmakokinetiku antibiotika a místní epidemiologickou situaci z hlediska stavu rezistence [6, 10]. Empirické podání aminoglykosidů (gentamicin, netilmicin, tobramycin, amikacin, isepamicin) jako antibiotika první volby je limitováno jejich nefrotoxicitou. Proto účinná kombinace linkosamidu (klindamycinu) s aminoglykosidy je v současné době řazena mezi alternativní léčbu [10]. Další doporučené antimikrobní režimy u vysoce rizikových nemocných s nitrobřišní infekcí mají podstatně srovnatelnou účinnost jak u monoterapie tak i kombinační léčby [4, 10, 14, 15, 16, 17, 18] (Tab. 3). Podání klindamycinu jako antimikrobního léku proti anaerobním gramnegativním bakteriím nebo grampozitivním kokům je v současné době podle aktuálního výsledku citlivosti limitováno narůstající rezistencí u Bacteroides fragilis, Clostridium species i u Peptostreptococus species. Mimoto jeho dlouhodobé podání je spojeno s rizikem vzniku enterokolitidy vyvolané Clostridium difficile.

2. Pooperační peritonitida

Výskyt pooperační peritonitidy je udáván u nemocných po provedené laparotomii v rozmezí 1–20 % [2]. Nejčastější příčinou je porucha hojení anastomózy GIT – dehiscence. Pozdní diagnóza je nejčastěji způsobena opožděným rozvojem typických příznaků, které jsou zřejmé mezi 5. až 7. pooperačním dnem. I proto je pooperační peritonitida spojena s vysokou úmrtností (až u 60 % nemocných s difuzní pooperační peritonitidou). Morbidita i úmrtnost jsou také závislé na anatomické lokalizaci a rozsahu dehiscence (vyšší úmrtnost po kolorektálních operacích). Méně častou příčinou pooperační peritonitidy jsou infikované reziduální hematomy a další septické zdroje (nedostatečná drenáž iniciálního zdroje infekce – kontaminované peritoneum střevním obsahem při primární operaci) včetně pooperační infekce chirurgického místa v peritoneální dutině nebo v nitrobřišních orgánech.

Etiologickým agens je většinou smíšená střevní bakteriální flóra a to v závislosti na lokalizaci dehiscence. Při pozdějším vzniku této komplikace mohou být někdy patogenem kolonizující rezistentní bakterie jako jsou enterokoky (zvláště Enterococcus species rezistentní na vankomycin) a dále i Pseudomonas aeruginosa. Mezi další rezistentní patogeny patří Klebsiella species, MRSA a ESBL kmeny Escherichia coli produkující beta-laktamázy s rozšířeným spektrem, které řadíme mezi hospitalizační nozokomiální infekce. Antimikrobní léčba je širokospektrá a to většinou cílená na základě výsledku mikrobiologického vyšetření odebraného materiálu a dále i výsledku lokálního antibiotikogramu. U závažného průběhu při vysokém riziku nozokomiální infekce lze jako iniciální monoterapii podat piperacilin/tazobaktam, nebo karbapenemy (imipenem, meropenem, ertapenem) [10, 11, 13, 14, 16, 17, 18, 19]. Recentně jsou první zkušenosti v léčbě rezistentních patogenů (MRSA – methicilin rezistentní Staphylococcus aureus, VRE – vankomycin rezistentní enterokoky, ESBL produkující gramnegativní bakterie, Acinetobacter species, Stenotrophomonas species) tygecyklinem [20, 21, 22] (Tab. 4).

3. Poúrazová peritonitida

U tupého poranění břicha je nejčastější příčinou poúrazové peritonitidy poranění střeva nebo mesenteria s následnou poruchou perfuze střevní stěny při přerušení větví mesenterické tepny vedoucí k ischemii a následné perforaci střeva [1, 2, 4]. Rozvoj peritonitidy je dán časovou prodlevou při pozdní diagnóze. Tento typ poúrazové peritonitidy je většinou velmi závažný, protože jde o pozdní rozpoznání u zraněného s polytraumatem. U penetrujících poranění je rozvoj nitrobřišní infekce sekundární po kontaminaci peritonea. Závažnost klinického obrazu je závislá na době mezi poraněním a operační revizí s kontrolou pokračující kontaminace peritonea. Stupeň bakteriální kontaminace peritonea je závislý na místě perforace trávicí trubice a zvyšuje se aborálním směrem s narůstajícím rizikem vzniku nitrobřišní infekce. Izolované bakterie lze zařadit mezi smíšené polymikrobiální aerobní a anaerobní infekce. Rozvoj první fáze infekčního procesu (difuzní peritonitidy a bakteremie) je podle současných znalostí u penetrujících střelných poranění aborální části GIT spojen s Enterobacteriacae (především Escherichia coli, Enterococcus species a Bacteroides fragilis). Doba mezi poraněním a operací je kruciální pro aplikaci antimikrobní léčby nebo profylaxe. Jestliže je < 4 hodiny a výsledek skóre APACHE II je nízký, operační výkon je zařazen mezi kontaminované a je indikována antimikrobní profylaxe. U zraněného s delší dobou (> 4 hodiny) od úrazu a se závažnějším stupněm poranění má být zahájena peroperační antimikrobní léčba [23].

ANTIMIKROBNÍ LÉČBA U TERCIÁRNÍ PERITONITIDY

Zahrnuje perzistentní nebo recidivující nitrobřišní infekce, vzniklé po zjevně úspěšné léčbě primární nebo sekundární bakteriální peritonitidy. Jestliže infekce perzistuje nebo recidivuje po 48 hodinách po kompletní přiměřené chirurgické a antibiotické léčbě, lze ji považovat za terciální peritonitidu. Stejně tak lze uvažovat o terciární peritonitidě po třetí reintervenci u sekundární peritonitidy, ošetřenou opakovanou revizí při plánované relaparotomii. Na rozdíl od primární a sekundární peritonitidy je patogenní mikrobiální flóra odlišná, je ve spojení s orgánovou dysfunkcí a signifikantní úmrtností, přes účinnou antibiotickou léčbu a přiměřený postup při sanaci zdroje infekce [2]. V mikrobiální flóře terciární peritonitidy dominují koaguláza – negativní stafylokoky, ESBL – Escherichia coli, ESBL – Klebsillea pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter species, Enterococcus species a Candida species. Přes relativně nízkou virulenci těchto bakterií je úmrtnost u terciární peritonitidy vysoká, dosahující až 50 % u většiny studií [1, 2, 4, 10, 12]. Tyto výsledky léčení jsou přisuzovány méně patologickému procesu samotnému a více poruše imunity u nemocného. Včasné rozhodnutí k podání cílené antibiotické léčby je na základě výsledku hemokultury a odebraného materiálu z peritoneální dutiny. Iniciální volba antimikrobní léčby pro léčbu terciární – většinou nozokomiální nitrobřišní infekce je extrémně důležitá protože bylo prokázáno, že neúčinná empirická antimikrobní léčba je ve spojení s opožděným klinickým zlepšením, prodloužením doby hospitalizace a zvýšením rizika úmrtnosti [1, 2, 4].

Současný přehled volby antimikrobní léčby je cíleně zaměřen na jednotlivé patogeny [1, 4, 14, 18, 19] (Tab. 5). Doba trvání antimikrobní léčby by neměla přesáhnout 14 dní, kromě mykotické infekce.

ANTIMIKROBNÍ LÉČBA U NITROBŘIŠNÍHO ABSCESU

Nitrobřišní absces je definován jako extraluminální kolekce tekutiny v oblasti břišní dutiny, která byla prokázána radiograficky s následnou aspirací hnisu nebo chirurgickou intervencí.

Rozdělení na abscesy intraperitoneální a viscerální je většinou vzhledem k etiopatogenezi doplněno o abscesy retroperitoneální, jejichž původ je v souvislosti se zánětlivým onemocněním nitrobřišních orgánů. Jednotlivé příčiny abscesu jsou specifické podle lokalizace a to především u viscerálních abscesů. Mikrobiologické nálezy jsou vyhodnoceny podle lokalizace abscesu [1, 10, 17, 24]. V supramezokolickém prostoru je infekce většinou monobakteriální (60 %), v inframezokolickém prostoru polymikrobiální (89 %). Mezi izolované patogeny patří nejčastěji Escherichia coli, Streptococcus species, Enterococcus species, z anaerobních bakterií Bacteroides species. U orgánových abscesů je infekce polymikrobiální aerobní a anaerobní. Volba antibiotika k empirické antimikrobní léčbě u abscesu vychází z jeho anatomicko-topografické lokalizace, typu operace a znalosti aktuální rezistence u předpokládaných patogenů [1, 3, 4, 7, 24]. Mezi antibiotika volby patří vedle betalaktamových antibiotik chinolony, karbapenemy. Kombinace antibiotik je cílena k účinku na aerobní i anaerobní patogeny. U jaterního abscesu je v monoterapii účinný cefalosporin III. generace, cefoperazon chráněný inhibitorem betalaktamázy sulbaktamem. V taktice antimikrobní léčby je u abscesu častěji indikována již cílená léčba podle izolovaného patogena [10].

ANTIMIKROBNÍ LÉČBA INFIKOVANÉ NEKROTIZUJÍCÍ PANKREATITIDY

Studie zabývající se účinkem antimikrobních farmak u akutní nekrotizující pankreatitidy jsou zaměřeny na profylaktické podání a dále na léčení infekce u infikované nekrózy pankreatu [25, 26, 27]. U nemocných s nekrotizující pankreatitidou postihující více než jednu třetinu žlázy je nejvyšší riziko sekundární infekce. Vyhodnocením jednotlivých antibiotických režimů [27] (Tab. 6) byl prokázán v některých studiích benefit pokud jde o snížení výskytu infikované nekrózy a nepankreatických infekčních komplikací u nekrotizující pankreatitidy. Nicméně řada dalších studií neprokázala žádný efekt profylaxe ve srovnání s kontrolní skupinou. Bakteriální flóra v infikované nekróze pankreatu je většinou smíšená gramnegativní bakterie, grampozitivní koky a anaerobní bakterie. Proto empirická antimikrobní léčba jak monoterapie, tak i kombinace by měla mít účinek proti smíšené bakteriální flóře. V monoterapii jsou indikovány karbapenemy (imipenem, meropenem), betalaktamová antibiotika (piperacilin/tazobaktam, tikarcilin/klavulanová kyselina). Kombinace chinolonů (cipro- floxacin) a nitroimidazolů (metronidazol) by měla být rozšířena o aminopeniciliny (ampicilin) pro možnost výskytu enterokokové infekce. Součástí antimikrobní léčby u infikované nekrózy je i podání antimykotik. Výskyt kandidové infekce u nemocných operovaných pro infikovanou nekrózu je v rozmezí 20–25 %. To opravňuje zahájení empirické antimykotické léčby u nemocných operovaných pro infikovanou nekrózu pankreatu. Nejčastěji je izolována Candida albicans, je proto při prokázané citlivosti přiměřené podání flukonazolu. Při výskytu Candida glabrata je antimykotikem volby caspofungin nebo amphotericin B a to většinou jako cílená léčba.

ENTEROKOKOVÉ NITROBŘIŠNÍ INFEKCE

Klinický význam enterokokové infekce u nitrobřišních zánětů představuje problém pro pokračující diskusi [1, 2, 4, 7, 9, 19, 20, 28]. Ne všichni nemocní s peritonitidou vyžadují podání antimikrobních farmak účinných proti enterokokům, nicméně nevhodná empirická antimikrobní léčba může mít za následek vysoký stupeň jejího selhání způsobené enterokokovou bakteriemií. Řada studií u komunitních získaných peritonitid srovnávalo anti- mikrobní režimy s účinkem na enterokoky a bez aplikace těchto antibiotik. Žádná z těchto studií neprokázala benefit při podání antibiotika účinného proti Enterococcus species. Proto rutinní podání antienterokokových antibiotik u komunitních peritonitid není nezbytné. Na druhé straně některé klinické stavy u nitrobřišních infekcí představují racionální indikaci podání pro krytí enterokokokových patogenů, jako je septický šok u nemocných s předchozí prolongovanou léčbou cefalosporiny, imunokompromitovaní nemocní s rizikem bakteriemie, nebo recidivující nitrobřišní infekce v průběhu závažné sepse [1]. Patogenem těchto infekcí může být i vankomycin rezistentní enterokok (VRE) [28].

NITROBŘIŠNÍ KANDIDÓZA

Výskyt Candida species u nitrobřišní infekce je ve spojení s některými rizikovými faktory jako je imunodeficience nebo prolongované podání antibakteriálních léčiv. Kandidová peritonitida se vyskytuje u nemocných s peritoneální dialýzou nebo po rozsáhlých resekčních výkonech GIT a sdružených nitrobřišních poraněních. Incidence Candida species je závislá na zdroji infekce [1, 4, 6, 7, 11, 29]. Mykotická peritonitida může být vyvolána polymikrobiální infekcí a také může být monoinfekční vyvolaná Candica species; z nich Candida albicans se vyskytuje v 70 %. Aspergillus spp. byl u nitrobřišních infekcí prokázán jen zřídka. U terciární peritonitidy byla Candida species prokázána až i jako druhý nejčastější patogen. U sekundární peritonitidy je její výskyt méně častý (do 12 %). Predominantním patogenem je Candida species u infikované pankreatické nekrózy. Vysoké riziko kandidózy u nemocných s nitrobřišní kontaminací vedlo k zvýšenému použití antimykotické profylaxe. Bylo prokázáno, že profylaxe flukonazolem snižuje výskyt kandidózy u vysoce rizikových chirurgických nemocných s komplikovanou nitrobřišní infekcí (perforační a pooperační peritonitida). V taktice léčby nitrobřišní kandidózy je vedle promptní eradikace zdroje infekce s odstraněním kontaminované peritoneální tekutiny a infikovaných nekróz i časné zahájení antimykotické léčby (flukonazol, amphotericin B). Antimykotická léčba by měla pokračovat 2–3 týdny.

ANTIMIKROBNÍ REZISTENCE U NITROBŘIŠNÍCH INFEKCÍ

Ohrožení očekávaného účinku antimikrobních farmak je dáno významnou narůstající rezistencí mikroorganismů. Selektivní tlak pro narůstaní rezistentních kmenů je podmíněn chybami v antimikrobní terapii (neúčinnost podaného antibiotika, nízké dávky, krátká doba podání, nesprávně volená kombinace) [1, 4, 6, 30]. Pokud jde o komunitní získané infekce, je role rezistentních patogenů minimální. Problém rezistence je u hospitalizačních nozokomiálních nitrobřišních infekcí [1, 4, 11]. Během posledních dvou desetiletí byl zaznamenán dramatický nárůst rezistence u gram-negativních a gram-pozitivních bakterií stejně tak i u Candida spp. Infekce vyvolaná rezistentními patogeny zvyšuje počet zdrojů infekce, komorbiditu nemocných a riziko úmrtnosti. Klinické výsledky ve spojení s touto infekcí jsou podmíněny nekrytím patogenů iniciálním empirickým antimikrobním režimem. Opožděné zahájení vhodné antimikrobní léčby vede k signifikantní úmrtnosti. U nozokomiálních nitrobřišních infekcí je do kalkulace při výběru empirického antimikrobního režimu nutno zahrnout rizikové faktory, které podporují pravděpodobnost výskytu rezistentních patogenů – hospitalizace na jednotce intenzivní péče, kolonizace rezistentními mikroorganismy, prolongované hospitalizace. Znalost místní epidemiologické situace je proto důležitá pro posouzení aktuálního stavu citlivosti mikroorganismů.

ZÁVĚR

Časná diagnóza nitrobřišní infekce u chirurgického nemocného, následovaná adekvátní sanací zdroje infekce vedoucí k zabránění další kontaminace a obnova anatomické struktury a fyziologické funkce stejně tak jako vhodná empirická antimikrobní léčba může limitovat pooperační morbiditu a úmrtnost. Největší výzvou u komplikované nitrobřišní infekce je její časné rozpoznání. Antimikrobní terapie je obecně standardizována a mnoho režimů, monoterapie nebo kombinační léčba, prokázalo jejich účinnost. Rutinní krytí proti enterokokům není doporučováno, ale je platné za určitých klinických podmínek jako je septický šok u nemocných s předchozí prolongovanou léčbou cefalosporiny, u imunokompromitovaných nemocných s rizikem bakteriemie, a u recidivy nitrobřišní infekce doprovázené závažnou sepsí. U nemocných s prolongovanou hospitalizací a antibakteriální léčbou je nezbytné počítat s pravděpodobností postižení rezistentními patogeny. Antimykotické krytí Candida spp. je doporučováno při zjištění postižení kandidózou, nebo u nemocných se specifickými rizikovými faktory invazivní kandidózy jako je imunodeficience a prolongovaná antibakteriální léčba. Obecně antimikrobní léčba má pokračovat do 5.–7. dne. Jestliže sepse pokračuje i po týdnu, je důležité opakovat vyšetření příčiny a pokud je nezbytné indikovat chirurgickou reintervenci.

Doc. MUDr. F. Vyhnánek, CSc.

Chirurgická klinika 3. LF UK

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: vyhnanek@fnkv.cz