Nádorový trombus dolní duté žíly u karcinomu ledviny

Neoplastic Thrombosis of the Inferior Vena Cava in Kidney Carcinoma

Introduction:
Neoplastic thromboses of the inferior vena cava occur in about 4–15% of patients with conventional, clear-cell renal carcinoma, and significantly increase intraoperative mortality and morbidity rates.

Aim:
Assessment of outcomes of radical nephrectomies with inferior vena cava thrombectomies, performed in the Plzeň Faculty Hospital from 01-01-1999 to 31-12-2008.

Patient groups and Methods:
The study included 16 patients, 12 males and 4 females of 63.6 years of age on average (44–75 y.o.a), suffering from conventional, clear-cell renal carcinoma and neoplastic thrombosis of the inferior vena cava. The main symptoms included hematuris in 7 subjects (43.8%), lumbar pressure pain in 4 subjects (25%), leg edema in 2 subjects (12.5%). In 2 patients (12.5%), the finding was accidental and in 1 patient (6.3%), the symptoms were caused by distant metastases. The diagnostic methods included duplex sonography, multidetector computed tomography, magnetic resonance imaging and cavography. In three subjects, the thrombus was located in the renal vein only (grade I), in 9 subjects, the thrombus propagated below the entry of the hepatic veins (grade II), in 3 subjects, the thrombus extended above the entry of the hepatic veins (grade III) and, in 1 patient, it reached the right atrium (grade IV). All the patients underwent transabdominal radical nephrectomy (pT3b,c,pN0-2,pM 0-1) and inferior vena cava thrombectomy.

Results:
The average duration of IVC closure using vascular clips was 6.3 minutes (3–12 minutes), the average blood loss was 1.7 litres. The intraoperativev mortality rate of the whole study group was 0%. In a single patient, an incompletely removed thrombus resulted in massive pulmonary embolization on day 3, which was urgently managed by cardiosurgery with extracorporeal circulation, when the thrombotic mass was removed from the pulmonary artery.

Three subjects (18.
8%) died due to generalization of the underlying disease 5–17 months after the primary procedure. Two subjects (12.5%) are currently receiving symptomatic treatment for their generalized underlying disease. 11 subjects (68.8%) show no signs of a relaps of the underlying disease at 3 month–5 years after the procedure.

Conclusion:
Radical nephrectomy combined with complete removal of the neoplastic thrombus provides the best prospects for long-term survival rates of the patients.

Key words:
conventional clear-cell renal carcinoma – neoplastic thrombus – thrombectomy

Autori: V. Třeška ¹; M. Hora ²; J. Ferda ³ ; O. Hes ⁴; A. Ňaršanská ¹; Z. Matkovčík ¹
Pôsobisko autorov: Chirurgická klinika FN a LF UK v Plzni, přednosta: prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc. ¹; Urologická klinika FN a LF UK v Plzni, přednosta: doc. MUDr. Milan Hora, Ph. D. ²; Radiodiagnostická klinika FN a LF UK v Plzni, přednosta: doc. MUDr. Boris Kreuzberg, CSc. ³; Šiklův patologicko-anatomický ústav FN a LF UK v Plzni, přednosta: prof. MUDr. Michal Michal, Ph. D. ⁴
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 4, s. 196-199.
Kategória: Monotematický speciál - Původní práce

Súhrn

Úvod:
Nádorový trombus v dolní duté žíle postihuje asi 4–15 % nemocných se světlobuněčným konvenčním renálním karcinomem a významnou měrou zvyšuje operační mortalitu a morbiditu nemocných.

Cíl:
Zhodnocení výsledků radikálních nefrektomií s trombektomií dolní duté žíly provedených ve Fakultní nemocnici v Plzni v období 1. 1. 1999–31. 12. 2008.

Soubor nemocných a metoda:
Sledováno 16 nemocných se světlobuněčným konvenčním renálním karcinomem a nádorovým trombem v dolní duté žíle. Jednalo se o 12 mužů a 4 ženy průměrného věku 63,6 roků (44–75 let). Hlavní symptomatologií byla hematurie u 7 nemocných (43,8 %), tlaková bolest v bedrech u 4 (25 %), otok dolních končetin u 2 (12,5 %). U 2 nemocných (12,5 %) šlo o náhodný nález a symptomatologie u 1 (6,3 %) nemocného byla tvořena vzdálenými metastázami. K diagnostice byla využita duplexní ultrasonografie, multidetektorová výpočetní tomografie, magnetická rezonance a kavografie. Tři nemocní měli trombus lokalizovaný jen v renální žíle (I. stupeň), u 9 nemocných se trombus propagoval v dolní duté žíle pod ústí jaterních žil (II. stupeň), u 3 nemocných zasahoval trombus nad ústí jaterních žil (III. stupeň) a u 1 nemocného pak do pravé síně (IV. stupeň).U všech nemocných byla provedena radikální nefrektomie transabdominálním přístupem (pT3b,c,pN0-2,pM 0-1) a trombektomie dolní duté žíly.

Výsledky:
Průměrná doba uzavření dolní duté žíly cévní svorkou byla 6,3 minuty (3–12 minut), průměrná ztráta krve byla 1,7 litru.Peroperační mortalita celého souboru nemocných byla 0 %. U jednoho nemocného došlo třetí den po neúplném odstranění trombu z dolní duté žíly k jeho masivní embolizaci do plicnice s urgentním úspěšným kardiochirurgickým řešením s využitím mimotělního oběhu a odstraněním trombotických hmot z plicnice.

Tři nemocní (18,8 %) zemřeli na generalizaci základního onemocnění v intervalu 5–17 měsíců od primární operace. Dva nemocní (12,5 %) jsou t.č. na symptomatické léčbě s generalizovaným základním onemocněním. 11 (68,8 %) nemocných je bez známek recidivy maligního onemocnění v intervalu 3 měsíců až 5 let.

Závěr:
Radikální nefrektomie společně s kompletním odstraněním nádorového trombu dává nemocným největší šanci na dlouhodobé přežití.

Klíčová slova:
světlobuněčný konvenční renální karcinom – nádorový trombus – trombektomie

ÚVOD

Nádorový trombus dolní duté žíly přichází asi u 4–15 % nemocných s renálním karcinomem (RK) [1, 2]. Propagace nádorových hmot do dolní duté žíly je známkou intenzivní biologické aktivity RK. Jestliže je zvolena adekvátní radikální chirurgická léčba, nemá tato známka zvýšené biologické aktivity nádoru vliv na dlouhodobé přežívání nemocných [3, 4]. Pokud z různých důvodů nelze provést radikální chirurgickou léčbu, nebo nedojde ke kompletnímu odstranění trombu z dolní duté žíly, pak prognóza je velmi nepříznivá a většina nemocných umírá do jednoho roku.

Autoři uvádějí své zkušenosti s trombektomií dolní duté žíly, která byla doplňující léčbou k radikální nefrektomii.

SOUBOR NEMOCNÝCH A METODA

Na urologické a chirurgické klinice FN a LF UK v Plzni bylo od 1. 1. 1999 do 31. 12. 2008 léčeno celkem 16 nemocných s RK a nádorovým trombem v dolní duté žíle. Jednalo se o 12 mužů a 4 ženy průměrného věku 63,6 roků (44–75 let). Průměrná velikost RK byla 9,2 cm (6–12,3 cm). Hlavní symptomatologií byla hematurie u 7 nemocných (43,8 %), tlaková bolest v bedrech u 4 (25 %), otok dolních končetin u 2 (12,5 %). U 2 nemocných (12,5 %) šlo o náhodný nález a symptomatologie u 1 (6,3 %) nemocného byla tvořena vzdálenými metastázami (Tab. 1). Diagnostickými prostředky byla duplexní ultrasonografie (USG), multidetektorová výpočetní tomografie (MDCT) – (Obr. 1), magnetická rezonance (MRI) a kavografie. Rozsah trombu v dolní duté žíle byl hodnocen 4 stupni (Tab. 2). Tři nemocní měli trombus lokalizovaný jen v renální žíle (I. stupeň), u 9 nemocných se trombus propagoval v dolní duté žíle pod ústí jaterních žil (II. stupeň), u 3 nemocných zasahoval trombus nad ústí jaterních žil (III. stupeň) a u 1 nemocného pak do pravé síně (IV. stupeň). U všech nemocných jsme provedli radikální nefrektomii transabdominálním přístupem (pT3b, c, pN0-2, pM 0-1) a trombektomii s event. částečnou resekcí dolní duté žíly (N = 2).U jednoho nemocného (IV. stupeň) jsme laparotomii doplnili ještě malou torakotomií v 6. mezižebří pro zajištění intraperikardiálního průběhu dolní duté žíly. U I. a II. stupně jsme provedli po uzavření dolní duté žíly nad a pod trombem (renální žílou) a kontralaterální renální žíly cévní svorkou kavotomii a extrakci trombu klíšťkami, Fogartyho katétrem, nebo manuálně. U III. stupně jsme mobilizovali pravý lalok jater, dolní dutou žílu zajistili nad soutokem jaterních žil a pod renální žílou s trombem, cévní svorkou jsme uzavřeli kontralaterální renální žílu a během extrakce nádorového trombu jsme použili Pringlův manévr. U jediného nemocného se IV. stupněm jsme trombus odstranili Fogartovým katétrem.

Soubor nemocných se světlobuněčným konvenčním renálním karcinomem a nádorovým trombem v dolní duté žíle
Tab. 1. A group of patients with conventional clear-cell renal carcinoma and with enoplastic thrombosis in the inferior vena cava — Tab. 1. Soubor nemocných se světlobuněčným konvenčním renálním karcinomem a nádorovým trombem v dolní duté žíle Tab. 1. A group of patients with conventional clear-cell renal carcinoma and with enoplastic thrombosis in the inferior vena cava

Multidetektorová výpočetní tomografie znázorňující ve venózní fázi nádorový trombus s propagací z renální žíly do retrohepatické části dolní duté žíly při konvenčním renálním karcinomu levé ledviny
Fig. 1. Venous-phase multidetector computed tomography imaging depicting the neoplastic thrombus spreading from the renal vein into the retrohepatic part of the inferior vena cava in conventional renal carcinoma of the left kidney — Obr. 1. Multidetektorová výpočetní tomografie znázorňující ve venózní fázi nádorový trombus s propagací z renální žíly do retrohepatické části dolní duté žíly při konvenčním renálním karcinomu levé ledviny Fig. 1. Venous-phase multidetector computed tomography imaging depicting the neoplastic thrombus spreading from the renal vein into the retrohepatic part of the inferior vena cava in conventional renal carcinoma of the left kidney

Rozsah trombu v dolní duté žíle – stupeň I–IV
Tab. 2. Extent of the thrombosis in the inferior vena cava – grade I–IV — **Tab. 2. Rozsah trombu v dolní duté žíle – stupeň I–IV Tab. 2. Extent of the thrombosis in the inferior vena cava – grade I–IV**

VÝSLEDKY

Průměrná doba uzavření dolní duté žíly cévní svorkou byla 6,3 minuty (3–12 minut), průměrná ztráta krve byla 1,7 litru.

Patolog hodnotil u všech 16 nemocných nádor jako světlobuněčný konvenční renální karcinom s trombem krytým endoteliálními buňkami (Obr. 2) a s přítomností nádorových buněk (Obr. 3). Mortalita celého souboru nemocných byla 0 %. U jednoho nemocného došlo třetí den po neúplném odstranění trombu z dolní duté žíly k jeho masivní embolizaci do plicnice s urgentním úspěšným kardiochirurgickým řešením (Kardiochirurgické oddělení FN v Plzni) s využitím mimotělního oběhu a odstraněním trombotických hmot z plicnice.

Povrch trombu je kryt endotelem, což je důkaz přítomnosti nádorové tkáně v cévě, CD 34, 200x
Fig. 2. The thrombus surface is covered by endothelium, providing the evidence of the neoplastic tissue presence in the vein, CD 34, 200x — Obr. 2. Povrch trombu je kryt endotelem, což je důkaz přítomnosti nádorové tkáně v cévě, CD 34, 200x Fig. 2. The thrombus surface is covered by endothelium, providing the evidence of the neoplastic tissue presence in the vein, CD 34, 200x

Nádorový trombus kompletně tvořený strukturami dobře diferencovaného světlobuněčného karcinomu, HE 100x
Fig. 3. The neoplastic thrombus formed by structures of the well- differentiated clear-cell carcinoma, HE 100x — Obr. 3. Nádorový trombus kompletně tvořený strukturami dobře diferencovaného světlobuněčného karcinomu, HE 100x Fig. 3. The neoplastic thrombus formed by structures of the well- differentiated clear-cell carcinoma, HE 100x

Dalším léčebným postupem byla onkologická léčba, o jejímž charakteru rozhodl onkolog. Tři nemocní (18,8 %) zemřeli na generalizaci základního onemocnění v intervalu 5–17 měsíců od primární operace. Další dva nemocní (12,5 %) jsou t.č. na symptomatické léčbě s generalizovaným základním onemocněním. 11 (68,8 %) nemocných je bez známek recidivy maligního onemocnění v intervalu 3 měsíců až 5 let.

DISKUSE

Nejčastější formou karcinomu ledviny je konvenční světlobuněčný karcinom, který byl poprvé popsán Grawitzem v 19. století. V České republice postihuje přibližně 22 mužů a 9 žen/100 000 obyvatel. U 4–15 % nemocných v době diagnózy je přítomen nádorový trombus. Přítomnost nádorového trombu v dolní duté žíle nemusí mít žádnou symptomatologii zejména tam, kde trombus neuzavírá její lumen. V ostatních případech se manifestuje hematurií, embolizací do plicnice, otokem dolních končetin, varikokélou, rozšířením žil břišní stěny, nebo vzácně renální a jaterní dysfunkcí. Dnešní diagnostické možnosti využívají především USG, MDCT a MRI [5, 6]. Kavografie je již metodou zastaralou. V některých případech můžeme využít transezofageální echokardiografii k ozřejmění invaze nádorového trombu do dolní duté žíly, nicméně je nebezpečí uvolnění trombu během vyšetření [7].

První, kdo provedl nefrektomii a odstranění nádorového trombu z kavotomie byl v roce 1913 Berg [8]. Pokud byla v minulosti provedena pouze nefrektomie bez odstranění trombu z dolní duté žíly, pak přežití nemocných nebylo delší jednoho roku. V roce 1989 Skinner [9] referoval velmi dobré výsledky když vedle radikální nefrektomie byl kompletně odstraněn nádorový trombus s pětiletým přežíváním nemocných kolem 55 %. Současná literatura [10] zdůrazňuje provedení radikální nefrektomie s kompletní trombektomií jako metody zásadního významu pro dlouhodobé přežívání i u nemocných se vzdálenými metastázami nicméně dobrou kvalitou života. Předpokladem pro úspěšnou léčbu je kompletní odstranění nádoru s nádorovým trombem, prevence embolizace trombu do plicnice, omezení pooperačních krevních ztrát a udržení hemodynamické stability nemocného. Proto někteří autoři [11] doporučují využití dočasně zavedeného intrakaválního deštníku do suprarenální pozice zejména u stupně I a II k prevenci embolizace, což jistě má své opodstatnění. Vlastní výkon vyžaduje dokonalou spolupráci s anesteziologem především v době naložení cévních svorek na dolní dutou žílu, zejména u stupně III, kdy může dojít k závažné hypotenzi. Z tohoto důvodu některá pracoviště využívají kardiopulmonální bypass, tak jako u stupně IV, s hypotermií, nebo používají venovenózní bypass.

Kromě transabdominálního přístupu lze u nádorů ledvin s trombem stupně I v současnosti využít i laparoskopickou radikální nefrektomii [12, 13], která je bezpečnou metodou s velmi dobrými bezprostředními i dlouhodobými výsledky. Sami jsme takto úspěšně operovali 5 nemocných, kteří nejsou zavzati do námi referovaného souboru.

Obecně udávaná mortalita je mezi 6–13 % především z důvodů embolizace trombotických hmot do plicnice, infarktu myokardu, nebo komplikacemi plynoucími s využitím mimotělního oběhu. Dlouhodobé přežití nemocných pak jednoznačně opravňuje k radikálnímu přístupu. Reissigl a kol. [14] referoval pětileté přežívání nemocných v 62,5 %, Libertino a kol. [15] v 59% a desetileté přežívání ve 47 %. Podstatně horší dlouhodobé přežívání je u nemocných s pozitivitou lymfatických uzlin, šířením nádoru do okolní tkáně a se vzdálenými metastázami, kde pětileté přežívání se pohybuje do 17–20 %.

ZÁVĚR

Na základě našich skromných zkušeností a především literárních údajů se domníváme, že radikální nefrektomie společně s kompletním odstraněním nádorového trombu dává nemocným největší šanci na dlouhodobé přežití.

Prof. MUDr. V. Třeška, DrSc.

U Českého dvora 11

326 00 Plzeň

e-mail: treska@fnplzen.cz

Zdroje

1. Morávek, P., Navrátil, P. jr., Habal, P., Procházka, E. Chirurgická léčba karcinomu ledviny s nádorovým trombem v žilním řečišti hladiny III. Urológia, 2006; 4, s. 18–23.

2. Kaplan, S., Ekici, S., Dogan, R., Demiricin, M., Ozen, H., Pasaoglu, I. Surgical management of renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus. AJS, 2002; 183, s. 292–299.

3. Wang, J. C., Carpenter, J. P., Fairman, R. M., Jackson, B. M., Malkowicz, B., van Arsdalen, K. N., Woo, E. Y. Single-center experience of caval thrombectomy in patients with renal cell carcinoma with tumor thrombus extension into the inferior vena cava. Vasc. Surg., 2008; 42, s. 335–340.

4. Slaton, J. W., Balbay, M. D., Levy, D. A., Pisters, L. L., Nesbitt, J. C., Swanson, D. A., Dinney, C. P. N. Nephrectomy and vena caval thrombectomy in patients with metastatic renal cell carcinoma. Urology, 1997; 50, s. 637–677.

5. Ferda, J., Hora, M., Hes, O., Ferdová, E., Kreuzberg, B. Assesment of the kidney tumor vascular supply by two-phase MDCT-angiography. Eur. J. Radiol., 2007; 62, s. 295–301.

6. Ferda, J., Kreuzberg, B., Hes, O., Hora, M., Ferdová, E., Baxa, J., Mírka, H., Ohlídalová, K. Dvoufázová multidetektorová CT-angiografie renálního karcinomu. Čes. Radiol., 2007; 61, s. 1–19.

7. Zini, L.,Koussa, M., Haulon, S., Decoene, Ch., Fantoni, J., Ch., Biserte, J., Villers, A. Results of endoluminal occlusion of the inferior vena cava during radical nephrectomy and thrombectomy. Eur. Urol., 2008; 54, s. 78–784.

8. Jibiki, M., Iwai, T., Inoue, Y., Sugano, N., Kihara, K., Hyochi, N., Sunamori, M. Surgical strategy for treating renal cell carcinoma with thrombus extending into the inferior vena cava. J. Vasc. Surg., 2004; 39, s. 829–835.

9. Skinner, D. G., Pritchett, T. R., Lieskovsky, G. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provides meaningful long-term survival. Ann. Surg., 1989; 210, s. 387–394.

10. Kirkali, Z., van Poppel, H. A critical analysis of surgery for kidney cancer for vena cava invasion. Eur. Urol., 2007; 52, s. 658–662.

11. Wellons, E., Rosenthal, D., Schoborg, T., Shuler, F., Levitt, A. Renal cell carcinoma invading the inferior vena cava: use of a temporary vena cava filter to prevent tumor emboli during nephrectomy. Urology, 2004; 63, s. 380–386.

12. Hora, M., Klečka, J., Ferda, J., Hes, O., Urge, T. Laparoskopická radikální nefrektomie u tumoru s žilním nádorovým trombem (T3b). Čes. Urol., 2005; 9, s. 52–55.

13. Lori, E. S., Itay, Y. V., Bhayani, S. B. Laparoscopic radical nephrectomy for renal carcinoma with known level I renal vein tumor thrombus. Urology, 2007; 69, s. 662–665.

14. Reissigl, A., Janetschek, G., Eberle, J. Renal cell carcinoma extending into the vena cava: surgical approach,technique and results. J. Urol., 1995; 75, s. 138–142.

15. Libertino, J. A., Zinman, L., Watkins, E. Long term results of renal cell cancer with extension into inferior vena cava. J. Urol., 1987; 137, s. 21–24.