Endovenózní laserová terapie varixů dolních končetin

Chronické žilní onemocnění, projevující se žilními městky dolních končetin, je velmi časté a postihuje velkou část naší populace.

METODA LÉČBY

Každý nemocný měl před operací provedeno barevné ultrazvukové Doppler vyšetření obou končetin.

K endovenózní laser terapii (ELVeS, ELVT, ELVA) jsme použili přístroje CERELAS D 15 fy. Biolitec s vlnovou délkou 980 nm. Všichni naši nemocní podstoupili zákrok v celkové nebo spinální anestezii. Laser vlákno zásadně zavádíme z mikroincize nad kotníkem do vena safena magna v celé její délce až k saféno-femorálnímu ústí. Zde jsme u všech našich nemocných provedli krosektomii a transekci velké safény – rovněž z krátké incize, s preparací a s podvázáním všech větví. Pomalým zpětným posunem, v kontinuálním modu, působením laser paprsku, jsme velkou safénu uzavírali v celé její délce. Dilatované postranní větve jsme uzavírali po punkci buď opět laser vláknem, nebo při velké vinutosti většího úseku žíly – instrumentálně.

Okamžitě po operaci byla nemocnému na končetinu natažena nová, vysoká, elastická punčocha, druhé kompresní třídy a ponechána na končetině – s výjimkou krátkých ambulantních kontrol – po dobu jednoho týdne trvale. Druhý týden po operaci si nemocný punčochu natahoval na operovanou končetinu jen přes den, dále již ji na běžnou činnost nepotřeboval. Pracovní uschopnění přicházelo v úvahu od pátého do desátého dne od operace, v závislosti na rozsahu onemocnění a pracovním zařazení.

NAŠE SESTAVA A VÝSLEDKY LÉČBY

Od 27. 11. 2004 do 31. 12. 2007 jsme provedli 134 ELVeS výkony u 104 pacientů. U 30 (29 %) pacientů jsme metodou ELVeS ošetřili obě dolní končetiny, muži byli zastoupeni 26 % z celého souboru. Průměrný věk byl 46 let. K následným kontrolám ve třetím měsíci a po jednom roce se dostavilo 98 % pacientů (Tab. 1).

K objektivnímu posouzení stupně chronického onemocnění se dnes nejčastěji používá CEAP klasifikace (C – klinické známky onemocnění, E – etiologie, A – anatomická klasifikace, P – patofyziologická příčina).

Zastoupení pacientů v našem souboru podle klinických známek onemocnění ukazuje tabulka 2.

Významným parametrem hodnocení úspěšnosti ELVeS je procento rekanalizací – obnovení průtoku v ošetřené velké saféně. V našem souboru jsme zaznamenali barevným Doppler vyšetřením rekanalizaci u pěti pacientů (5 %) po jednom roce jejich sledování. Vždy se jednalo o částečné zprůchodnění průsvitu žíly a jen v okolí kolenního kloubu (Tab. 3).

V našem souboru se nevyskytly žádné závažné komplikace, jako je flebotrombóza hlubokého žilního systému, plicní embolie, velké krvácení, flebitida koagulované safény nebo trvalý kosmetický defekt kůže.

Z méně závažných komplikací se nejčastěji objevovaly přechodné dysestezie v okolí nervus safenus, asi v třetině případů. Trvání těchto obtíží nebylo zpravidla delší než tři měsíce. Dále jsme zaznamenali přechodný výskyt hmatného infiltrátu a místní bolestivosti v místě uzavřené safeny u 10 % pacientů , maximálně do tří měsíců (Tab. 4).

Pro výsledný efekt požadovaného uzávěru – v celé délce – průsvitu venasafena magna, je velmi důležité nastavení výkonu laserového paprsku a především a zároveň rychlost resp. pomalost posunu vlákna žilou. Použitý výkon laseru a výsledky jsou v tabulce 5.

DISKUSE

Rizikové faktory vzniku varixů dolních končetin jsou – genetické (rodinná predispozice), mechanické (zábrana žilního návratu), hormonální (progesteron) i pracovní (dlouhodobý pobyt ve stoje). Výskyt onemocnění zřetelně převažuje u žen s prevalencí od 25 % do 40 %, u mužů od 15 % do 25 %. Existují i údaje o vyšší prevalenci v obou skupinách. Žilní nedostatečnost dolních končetin je charakterizována širokým spektrem obtíží a její klinické známky jsou rovněž rozmanité – od teleangiektazií až po bércové vředy, tak jak je popisuje např. CEAP klasifikace.

Chronické žilní onemocnění je evidentně následkem žilní hypertenze a důsledkem refluxu na insuficientních žilních chlopních. Je pravděpodobné, že je dále vyvoláváno i interakcí leukocytů a endotelu stěny a ve spojení se žilní hypertenzí pak dochází k trvalé progresi onemocnění.

Konvenční radikální chirurgická metoda léčby varixů dolních končetin vede – i při trvalém zlepšování techniky operace – k vytváření pooperačních sufuzí v okolí odstraněných žilních kmenů a jejich postranních větví. Zhojení těchto sufuzí pak vytváří nutnost různě dlouhého pooperačního doléčení s různě dlouhou pracovní neschopností.

Stripping velké ev. malé safény s instrumentálním ošetřením postižených větví, znamená stále „zlatý standard“ této léčby. Koncem dvacátého a začátkem jednadvacátého století se však výrazně rozšířily miniinvazivní metody odstranění postiženého povrchního žilního systému – endolaserem, radiofrekvenčí terapií, pěnovou sklerotizací [1, 2, 7, 9, 13, 14, 15].

Je zajímavé, že i spektrum lékařských odborností, provádějících tyto endovazální zákroky, dnes sahá od invazivních radiologů přes cévní chirurgy až po dermatology [1, 3, 4, 17].

Základem úspěšnosti každé léčby, včetně endovazální terapie křečových žil, je vždy správná diagnostika. Proto stejně jako většina autorů zdůrazňujeme nezbytnost předoperačního barevného duplexního sonografického vyšetření. Je nutné získat detailní informaci o stavu hlubokého žilního systému, spojek s povrchním systémem, kompetentnosti chlopní, zvláště safénofemorální junkce, samozřejmě obou končetin i když se operuje jen jedna. Na podkladě předcházejícího klinického vyšetření a sono nálezu je pak zvolen operační postup – endovazální, v našem případě endolaserový samotný nebo kombinovaný, tyto nyní převažující, nebo klasický stripping.

Domníváme se, že endolaserová ablace velké safény je – stejně jako u klasického postupu – nutná v celém rozsahu od kotníku až do třísla.

Nedovedeme si představit, že celkové žilní onemocnění v budoucnosti vynechá v progresi choroby úsek od kolenního kloubu ke kotníku a že vždy dojde k jeho vyřazení a uzávěru bez vlastního endovazálního ošetření.

Zajímavý je rovněž přístup řady autorů ke krosektomii – zda z incize nebo uzávěr velké safény endovazálně, cca dva cm před vústěním do hluboké stehenní žíly a dále zda zde ponechat jednu větev apod.

V této naší skupině byla vždy krosektomie provedena z velmi krátké incize s uzávěrem a přerušením žíly těsně před vstupem do hlubokého systému a s podvazem všech postranních větví. Při srovnávání s předchozími zkušenostmi s klasickými výkony se tak domníváme, že problém tzv. neoangiogeneze je vyjma defektu ve kvalitě žilní stěny u daného nemocného způsoben i nedostatkem v ošetření těchto větví. Totéž uvádějí i další autoři [6, 13]. Výhody krosektomie jsou i v menších pooperačních hematomech [10].

Je samozřejmé, že vnímáme současnou diskusi o potřebě či nepotřebě krosektomie [11, 12, 21]. Domníváme se, že u některých, zvláště méně rozsáhlých postižení vena safena magna, v jejím proximálním úseku, při její zjevné gracilitě, lze se bez krosektomie obejít, ale nikdy by to nemělo být na úkor radikality výkonu, zvláště z dlouhodobého hlediska. Totéž uvádějí i další autoři [13, 23] – a i zde je zdůrazňována nutnost zrušení všech větví.

Během postupného posunu vlákna a v našem případě kontinuálního působení laserového paprsku, je extrémně důležitá rychlost posunu a výkon laseru [2].

Rovněž průměr safény je velmi důležitý a může být i pro primární stanovení vhodnosti endovazální techniky limitujícím faktorem [18].

Vzhledem k tomu, že výkony provádíme ve velké většině při jednodenní hospitalizaci a v celkové nebo spinální anestezii, snažíme se tak o co nejradikálnější odstranění i dilatovaných postranních žil na celé končetině. Zde, po prvních zkušenostech s obtížným prostupem laser vlákna některými vinutějšími větvemi, používáme nyní i kombinovaný postup instrumentálním odstraněním těchto varixů [8, 13]. Je to prevence nutnosti další ambulantní léčby.

Pooperační komplikace jsme měli vesměs velmi řídké, některé v literatuře uváděné, jsme nepozorovali [5, 20]. Trvalé parestezie (3 %) v distální třetině lýtka se nám daří dále snižovat úpravou síly laserového paprsku a zdá se, že z dlouhodobějšího hlediska jsou méně významné. Rovněž procento rekanalizací velké safény je v této naší první sestavě přijatelné a pokud by to pacient vyžadoval, je stav snadno odstranitelný.

Endovazální výkony vyžadují v současné době dlouhodobější – až desetileté srovnávací studie [14]. Měly by však být ve spektru výkonů, které jsou, při požadavku radikálního řešení žilních městků, nemocným nabízeny [15]. Pacient má být o těchto možnostech informován [18].

V budoucnosti vidíme další možnosti zlepšení výsledků léčby v používání laserových přístrojů s vyšší vlnovou délkou a s možností snižování dávky laseru v konkrétním místě – tak, jak již v poslední době praktikujeme. Další zlepšení je v používání tumescentní doplňkové anestezie [18]. Rovněž endolaserové ošetření insuficietní malé safény je naším cílem.

Výhody endovazálního endolaserového způsobu řešení varixů dolních končetin lze shrnout takto:

• lepší pooperační komfort,
• lepší bezprostřední kosmetický efekt,
• kratší pracovní neschopnost a rychlejší návrat do plné socioekonomické aktivity [4].

ZÁVĚR

Závěrem lze říci, že převážná většina našich nemocných byla s endolaserovým způsobem řešení varixů jejich končetin spokojena. Zvláště kladně hodnotili metodu léčby ti nemocní, kteří mohli srovnávat s předchozí strippingovou operací na jedné končetině.

Doc. MUDr. I. Malý, CSc.

Ambulantní poradna pro všeobecnou a cévní chirurgii

Korunní 58

120 00 Praha 2