Česká hrudní chirurgie

Hrudní chirurgie byla nevýznamnou částí všeobecné chirurgie a velcí čeští chirurgové koncem 19. a začátkem 20. století jí věnovali malou pozornost. Otevření pleurální dutiny s následným pneumotoraxem nebyli v té době schopni řešit. Profesor Albert v monografii „Diagnostika nemocí chirurgických“ (1893) jí věnoval jenom 10 stran. O torakotomii se vůbec nezmiňuje. Popisuje pouze otevírání plicních hlíz. První torakotomii, kterou se podařilo najít v operační knize pražské chirurgické kliniky, provedl profesor Maydl 26. 3. 1898. Řešil jí hemotorax po střelném poranění hrudníku. Otcem moderní české hrudní chirurgie byl profesor Diviš, který v roce 1926 jednodobou lobektomií odstranil metastázu vřetenobuněčného sarkomu.

Vlastní rozvoj hrudní chirurgie u nás začal po II. světové válce, kdy se česká chirurgie seznámila s intubační technikou (anestezii dávali chirurgové). Plicní chirurgii v 50. letech u nás rozvinul profesor Procházka z Hradce Králové, který sám provedl více než 600 plicních resekcí. Těžké je vyjmenovat všechny ty, kteří výrazně přispěli k dnešní úrovni oboru v naší zemi. Zasloužili se o ni zejména: prof. Polák, prof. Hájek a prof. Řehák, prof. Potrusil a doc. Fiala. Jícnovou chirurgii extenzivně pěstoval prof. Rapant a prof. Šerý. Úroveň naší hrudní chirurgie odpovídá evropskému standardu. Přestože u nás nejsou specializovaná hrudně-chirurgická pracoviště, je dnes hrudní chirurgie podle stávající právní úpravy zařazována mezi základní medicínské obory. K výcviku v ní se lze přihlásit po absolvování dvouletého popromočního společného chirurgického kmene. Podle vyhlášky MZ trvá výcvik v oboru minimálně tři roky na některém pro obor akreditovaném pracovišti.

V naší zemi od konce 60. let minulého století atestovalo 49 hrudních chirurgů. Je to moc nebo málo? Jejich počet tak jako v jiných oborech lze vztáhnout buď k počtu obyvatel, nebo k počtu operačních výkonů, které se u nás během roku provedou. Je nepochybné, že každá větší nemocnice by měla ráda ve svém kolektivu hrudního chirurga. Jistě, v případě akutních výkonů by to bylo vhodné, ale lze si představit chirurga řešícího pouze akutní případy?

V přepočtu na počet obyvatel máme hrudních chirurgů v porovnání např. s Rakouskem, kde je 13 hrudních chirurgů na milion obyvatel podobně jako v Maďarsku, kde je jich 14, poměrně málo. V Německu je jeden hrudní chirurg na 270 000 obyvatel! Množství lékařů však nevypovídá nic o jejich kvalitě, resp. zkušenosti. Poměr mezi počtem hrudních chirurgů a počtem operačních výkonů je však obtížné v cizině získat. K tomu, aby byl chirurg kvalitní, nestačí pouze získat atestační osvědčení. Jaká je situace u nás? V roce 2007 (který je poslední, statisticky uzavřený v době psaní článku) bylo provedeno 2 887 hrudních operací (mimo operace jícnu a samozřejmě kardiochirurgických výkonů). Z toho byly ale 483 hrudní drenáže. Tedy o 2 400 výkonů se dělí atestovaní chirurgové s dalším nejméně dvojnásobným počtem lékařů ve výcviku. Přitom anatomických plicních resekcí bylo pouze 776. Jak víme, resekabilita bronchogenního karcinomu, který převážně „živí“ hrudní chirurgy, je u nás nízká. Ne jiná je problematika jícnové chirurgie. I zde, podobně jako u plic, je nejčastějším hrudně-chirurgickým výkonem resekce jícnu pro karcinom. Zhoubné novotvary jícnu v předmětném roce byly diagnostikovány pouze 472. Resekabilita těchto nádorů je na většině pracovišť menší než 40 %.

Podobně jako v abdominální chirurgii jsme i v torakální chirurgii svědky endoskopického operování a to už od začátku devadesátých let. Pleurální dutina je k tomuto druhu operování ze známých důvodů výhodnější než dutina peritoneální. Užití torakoskopicky asistovaného postupu se více méně ustálilo a zpočátku takto prováděné i pneumonektomie se již nedělají. Přednost diagnostických torakoskopických výkonů je nepochybná. Výhodná je tato metoda také při řešení afekcí mediastinálních a pleurálních. Anatomické plicní resekce a resekce jícnu torakoskopicky asistované tvoří v současné době malé procento všech resekcí. Jaký je výhled hrudní chirurgie u nás? Nepochybná specializace zřejmě povede k oddělení hrudní chirurgie od dosud prováděné a zkoušené všeobecné chirurgie nejen v rámci postgraduálního vzdělávání, ale i v praxi. Jsme jednou z mála zemí, kde neexistuje specializované pracoviště hrudní chirurgie. Hrudní chirurgie jsou součástí všeobecně chirurgických pracovišť.

Požadavek evropské společnosti pro hrudní chirurgii (ESTS) je, aby to byla oddělení samostatná (event. kliniky) se svým odděleným financováním a sociální problematikou.

Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.

přednosta III. chirurgické kliniky 1. LF UK FN Motol

e-mail: pavel.pafko@lfmotol.cuni.cz

V Praze dne 20. 2. 2009