Pedální bypass – desetileté zkušenosti

Pedal Bypass – Ten Years Experience

The authors evaluate a group of 110 patients to whom a pedal bypass was implanted in the period from October 2000 to July 2009. In all cases the limb was at risk of high amputation and the possibilities of endovascular and conservative therapy were exhausted. No patient died during the procedure, early postoperative mortality was 1.8%. During the follow-up (average, 30 ± 26.4 months; range, 1.2–91.2 months) 21 bypass occlusions occurred, of which in 8 cases bypass patency was restored by an early intervention. In the reference period the cumulative probability of primary and secondary patency of pedal bypasses is 67.2% and 69.5%, the cumulative probability of limb salvage by pedal bypass surgery is 78.0%. A part of the study is a statistical evaluation of the data and findings of how the primary and secondary patency of pedal bypasses and the probability of limb salvage are influenced by diabetes mellitus.

Key words:
pedal bypass – chronic critical lower limb ischaemia – diabetic foot syndrome – long term outcomes

Autori: R. Staffa; Z. Kříž
Pôsobisko autorov: II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně, přednosta: prof. MUDr. R. Staffa, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 1, s. 55-58.
Kategória: Monotematický speciál - Původní práce

Súhrn

Autoři vyhodnocují soubor 110 pacientů, jimž byl v období říjen 2000–červenec 2009 implantován pedální bypass. Ve všech případech byla končetina ohrožena vysokou amputací a byly vyčerpány možnosti endovaskulární a konzervativní terapie. Žádný pacient během výkonu nezemřel, 30denní pooperační mortalita byla 1,8 %. V průběhu sledování souboru (průměrná délka 30 ± 26,4 měsíce, rozmezí 1,2–91,2 měsíce) došlo k uzávěru 21 bypassů, u 8 z nich se podařilo bypass včasným zákrokem znovu zprůchodnit. Kumulativní pravděpodobnost primární a sekundární průchodnosti pedálních bypassů ve sledovaném období je 67,2 % a 69,5 %, kumulativní pravděpodobnost záchrany končetiny pedálním bypassem je 78,0 %. Součástí práce je statistické vyhodnocení údajů a zjištění, jak primární a sekundární průchodnost pedálních bypassů a pravděpodobnost zachování končetiny ovlivňuje diabetes mellitus.

Klíčová slova:
pedální bypass – chronická kritická ischemie dolních končetin – syndrom diabetické nohy – dlouhodobé výsledky

ÚVOD

Pedální bypass je často jedinou možností jak zachránit končetinu s kritickou ischemií způsobenou mnohočetnými stenózami nebo okluzí bércových tepen tam, kde selhala nebo nebyla indikována intervenčně radiologická léčba a kde byly vyčerpány možnosti konzervativní terapie. Cílovou skupinou pro pedální bypass jsou pacienti ve stadiu SVS-ISCVS kategorie 4 a 5 [1]. Často se jedná o pacienty s diabetickou gangrénou, vzhledem k tomu, že právě u diabetiků ateroskleróza predilekčně postihuje bércové tepenné řečiště, zatímco průchodnost pedálních tepen zůstává zachována, což umožňuje využít je jako výtokový trakt [2] (Obr. 1). Cílovou skupinou pacientů pro pedální bypass jsou rovněž nediabetici s aterosklerotickým postižením bércového tepenného řečiště. U těchto pacientů však často pozorujeme vícesegmentální postižení tepen dolních končetin, které vyžaduje tzv. dlouhý pedální bypass s proximální anastomózou na arteria femoralis communis (AFC) nebo různých úrovních arteria femoralis superficialis (AFS). Variantou je kombinace perkutánní transluminální angioplastiky (PTA) přítokové tepny s následným pedálním bypassem. Výhodou tohoto kombinovaného endovaskulárního a angiochirurgického přístupu je zkrácení délky pedálního bypassu. Pedální bypass je dále indikován v urgentních situacích, jakými jsou např. akutní ischemie způsobená trombózou aneuryzmatu arteria poplitea (AP) a bércových tepen u pacientů s kontraindikací trombolýzy [3] nebo akutní ischemie při rozsáhlých devastačních poraněních bérce včetně tepenného systému. Autoři předkládají výsledky retrospektivní monocentrické studie největšího souboru pacientů s pedální tepennou rekonstrukcí v ČR, ve kterém jsou zastoupeny všechny uvedené indikační skupiny.

Intra-operační angiografie: zobrazuje se distální úsek pedálního bypassu s průchodnou anastomózou a výtokem do arteria dorsalis pedis. Jde o pacienta s diabetickou gangrénou nohy a neúspěšném pokusu o PTA bércových tepen.
Fig. 1. Intra-operative angiogram of the distal part of a pedal bypass with patent anastomosis and outflow to the dorsal pedal artery in a patient with diabetic foot in whom crural artery PTA had failed — Obr. 1. Intra-operační angiografie: zobrazuje se distální úsek pedálního bypassu s průchodnou anastomózou a výtokem do arteria dorsalis pedis. Jde o pacienta s diabetickou gangrénou nohy a neúspěšném pokusu o PTA bércových tepen. Fig. 1. Intra-operative angiogram of the distal part of a pedal bypass with patent anastomosis and outflow to the dorsal pedal artery in a patient with diabetic foot in whom crural artery PTA had failed

PACIENTI A METODA

Soubor pacientů

V období říjen 2000–červenec 2009 jsme na našem pracovišti implantovali 110 pedálních bypassů. Soubor pacientů tvoří 83 mužů (75,5 %) a 27 žen (24,5 %) průměrného věku v době operace 64,0 ± 10,6 let (rozmezí 21 – 83 let) – tabulka 1. 74 pacientů (67,3 %) má diabetes mellitus (Tab. 2). 18 pacientů (16,4 %) bylo po předchozím intervenčně radiologickém zákroku na bércových tepnách. 96 pacientů (87,3 %) mělo gangrénu nebo defekt nohy (SVS-ISCVS kategorie 5), 9 pacientů (8,2 %) trpělo chronickými klidovými bolestmi (SVS-ISCVS kategorie 4), 5 pacientů (4,5 %) bylo operováno pro akutní ischemii, z toho 3 pacienti (2,7 %) pro trauma a 2 pacienti (1,8 %) pro akutní trombózu bércových tepen (Graf 1). Jako graft pro pedální tepennou rekonstrukci byla nejčastěji použita reverzní autologní ipsilaterální vena saphena magna (VSM) nebo in situ VSM. Méně často byla použita kontralaterální VSM. Ve 13 případech (11,8 %) byl použit kompozitní štěp složený z částí VSM nebo se jednalo o kombinaci VSM a žíly z horní končetiny (vena cephalica). Proximální anastomóza byla založena na AFC nebo různých úrovních AFS u 49 pacientů (44,6 %) nebo na AP u 57 pacientů (51,8 %). Ve 4 případech (2,6 %) byla proximální anastomóza založena na předchozím femoro-popliteálním bypassu (Tab. 3). Distální anastomóza byla založena na některé z pedálních tepen – arteria dorsalis pedis (ADP) – 56 pacientů, tj. 50,9 % nebo arteria plantaris communis (APC) – 54 pacientů, tj. 49,1 % (Tab. 4).

Věk pacientů při implantaci pedálního bypassu a délka sledování
Tab. 1. Patients‘ age at the time of pedal bypass implantation and their follow-up — **Tab. 1. Věk pacientů při implantaci pedálního bypassu a délka sledování Tab. 1. Patients‘ age at the time of pedal bypass implantation and their follow-up**

Diabetes mellitus u pacientů ve sledovaném souboru
Tab. 2. Diabetes mellitus in the patients of the group studied — **Tab. 2. Diabetes mellitus u pacientů ve sledovaném souboru Tab. 2. Diabetes mellitus in the patients of the group studied**

Indikace k pedálnímu bypassu (N = 110)
Graph 1. Indications for pedal bypass surgery (N = 110) — **Graf 1. Indikace k pedálnímu bypassu (N = 110) Graph 1. Indications for pedal bypass surgery (N = 110)**

Lokalizace proximální anastomózy pedálního bypassu
Tab. 3. Localization of the proximal anastomosis of a pedal bypass — **Tab. 3. Lokalizace proximální anastomózy pedálního bypassu Tab. 3. Localization of the proximal anastomosis of a pedal bypass**

Lokalizace distální anastomózy pedálního bypassu
Tab. 4. Localization of the distal anastomosis of a pedal bypass — **Tab. 4. Lokalizace distální anastomózy pedálního bypassu Tab. 4. Localization of the distal anastomosis of a pedal bypass**

Design studie

Cílem studie je analyzovat dlouhodobou primární a sekundární průchodnost, tedy funkčnost pedálních bypassů a zachování končetiny v souboru (Graf 2).

Kumulativní dlouhodobá primární a sekudnární průchodnost pedálních bypassů a zachování končetiny v celém souboru
Graph 2. The cumulative long-term primary and secondary patency of pedal bypasses and limb salvage in the whole group — Graf 2. Kumulativní dlouhodobá primární a sekudnární průchodnost pedálních bypassů a zachování končetiny v celém souboru Graph 2. The cumulative long-term primary and secondary patency of pedal bypasses and limb salvage in the whole group

Dále zjistit jak primární a sekundární průchodnost pedálních bypassů a zachování končetiny ovlivňuje diabetes mellitus (Graf 3, 4, 5).

Hodnocení primární průchodnosti bypassu v závislosti na DM
Graph 3. Evaluation of primary patency of the bypass in relation to diabetes mellitus — **Graf 3. Hodnocení primární průchodnosti bypassu v závislosti na DM Graph 3. Evaluation of primary patency of the bypass in relation to diabetes mellitus**

Hodnocení sekundární průchodnosti bypassu v závislosti na DM
Graph 4. Evaluation of secondary patency of the bypass in relation to diabetes mellitus — **Graf 4. Hodnocení sekundární průchodnosti bypassu v závislosti na DM Graph 4. Evaluation of secondary patency of the bypass in relation to diabetes mellitus**

Hodnocení pravděpodobnosti zachování končetiny v závislosti na DM
Graph 5. Evaluation of the probability of limb salvage in relation to diabetes mellitus — **Graf 5. Hodnocení pravděpodobnosti zachování končetiny v závislosti na DM Graph 5. Evaluation of the probability of limb salvage in relation to diabetes mellitus**

Statistické zpracování

Analýza sumarizuje výsledky hodnocení průchodnosti pedálního bypassu v souboru pacientů léčených na II. chirurgické klinice FN u sv. Anny v Brně od října roku 2000 do konce července 2009. Z důvodu relativně nízkého počtu pacientů v prvních letech sledování přepočítal statistický program dobu sledování na 7 let. Pro popis souboru pacientů byly použity sumární statistiky (průměr, medián, minimum a maximum). Průchodnost bypassu a amputace končetiny byly hodnoceny metodikou podle Kaplana-Meiera. Srovnání průchodnosti bypassů a zachování končetiny u dvou skupin pacientů bylo provedeno Log Rank testem. Procentuální odhady pravděpodobnosti průchodnosti bypassu v jednotlivých letech byly doplněny 95% intervalem spolehlivosti. Všechny uvedené testy byly provedeny na hladině významnosti α = 0,05.

Sledování pacientů

Pacienti byli ambulantně sledováni v intervalech 1, 3, 6 a každých 12 měsíců. Ambulantně byly dohojovány předoperační defekty nohou, byla sledována přítomnost pulzace podkožím vedeného bypassu. V pravidelných intervalech bylo prováděno kontrolní dopplerometrické vyšetření za účelem včasného zjištění případné stenózy bypassu.

VÝSLEDKY

V průběhu sledování souboru (průměrná délka 30 ± 26,4 měsíce, rozmezí 1,2–91,2 měsíce) (Tab. 1) došlo k uzávěru 21 bypassů. U 15 z nich byl proveden pokus o obnovení průchodnosti (embolektomie, trombektomie nebo trombolýza), u 8 z nich úspěšně. Během výkonu nezemřel žádný pacient – peroperační mortalita 0 %, 2 pacienti zemřeli v časném pooperačním období, tj. 30denní mortalita 1,8 %. V průběhu sledování souboru podstoupilo 13 pacientů (11,8 %) vysokou amputaci končetiny (v bérci nebo ve stehně). Kumulativní pravděpodobnost primární a sekundární průchodnosti pedálních bypassů v sedmiletém sledování je 67,2 % a 69,5 %. Kumulativní pravděpodobnost záchrany končetiny pedálním bypassem ve stejném období je 78,0 % (Graf 2). Není statisticky významný rozdíl v primární a sekundární průchodnosti pedálních bypassů v závislosti na DM (Graf 3, 4). Pravděpodobnost zachování končetiny u pacientů bez DM je o 14,8 % vyšší, tento rozdíl však není v našem souboru na hladině významnosti α = 0,05 statisticky významný (Graf 5).

DISKUSE

Z některých údajů vyplývá, že v ČR se dosud nepodařilo, podobně jako v jiných vyspělých zemích, zastavit nárůst počtu vysokých amputací dolních končetin [4]. Jednou z možných příčin je často pozdě zahájená adekvátní léčba pacientů s chronickou kritickou ischemií, o čemž svědčí také údaj z našeho souboru, kde 87,3 % pacientů přichází s již pokročilou gangrénou nohy nebo nehojícím se defektem po předchozích nízkých amputacích. Z výsledků studie LEA Study Group vyplývá, že vysoká amputace (bérec, stehno) je enormě psychicky a fyzicky mutilující zákrok, navíc spojený s vysokou časnou pooperační mortalitou, v závislosti na věku a přidružených chorobách 13–23 % a dále ze studie vyplývá, že tříleté přežití pacientů po vysoké amputaci je pouze 61% [5]. V kontextu těchto údajů je každá metoda, která může zachránit ohroženou končetinu nanejvýš vítaná. Pomocí pedálního bypassu je možné prokazatelně zachránit ohroženou končetinu tam, kde selhaly nebo nebyly indikovány ostatní metody, které podle obecně uznávaného algoritmu péče o končetinu s chronickou kritickou ischemií mají před chirurgickou revaskularizací přednost (především PTA nebo nejmodernější přístupy v konzervativní péči) [6]. V našem souboru je dlouhodobá úspěšnost zachování končetiny u takových pacientů 78 % a časná pooperační mortalita je ve srovnání s mortalitou při vysokých amputací minimální (1,8 %). Malý rozdíl v primární (67,2 %) a sekundární (69,5 %) průchodnosti pedálních bypassů v našem souboru svědčí o kvalitním follow-up pacientů a včasném záchytu případných hemodynamicky významných stenóz bypassu nebo přítokové tepny ještě před jejich okluzí [7]. Je třeba poukázat na výhodu multidisciplinárního přístupu, kdy některé stenózy lze řešit endovaskulárně podobně jako některé uzávěry pomocí trombolýzy. 8,5% rozdíl mezi dlouhodobou sekundární průchodností bypassů a záchranou končetiny potvrzuje dnes již obecně známý fakt, že ne každý uzávěr pedálního bypassu vede k amputaci končetiny. Poté, co pomocí revaskularizace došlo ke zhojení defektu, může se končetina udržet i se zavřeným pedálním bypassem. Na druhou stranu jsme v 1 případě (0,9 %) v našem souboru pozorovali, že ani funkční pedální bypass nevedl k záchraně končetiny. Velmi dobré dlouhodobé výsledky jak v průchodnosti pedálních bypassů, tak v záchraně končetiny pacientů našeho souboru jsou v korelaci s řadou jiných zahraničních studií [8, 9, 10]. Na základě výsledků těchto studií i vlastních zkušeností můžeme dokonce říci, že dlouhodobá funkčnost je typickou vlastností pedálních bypassů i přesto, že pedální tepny jsou relativně gracilní [11]. Příčina není přesně známá, obecně se však předpokládá, že důvodem je přímé napojení bypassu přes pedální tepnu na plantární oblouk, který cirkulací udržuje výtok pro bypass.

Z naší studie dále vyplývá, že diabetes neovlivňuje dlouhodobou průchodnost bypassů a pravděpodobnost zachování končetiny. Podobné závěry s výjimkou vyšší sekundární průchodnosti pedálních bypassů u diabetiků publikuje Panneton ve studii 213 pacientů s pedálním bypassem z nichž 74 % byli diabetici [12].

ZÁVĚR

Pedální bypass je metoda s nízkým rizikem a velmi dobrými dlouhodobými výsledky v léčbě kriticky ischemické končetiny ohrožené vysokou amputací. Diabetes mellitus v našem souboru pacientů neovlivnil dlouhodobou průchodnost pedálních bypassů ani pravděpodobnost zachování končetiny.

Prof. MUDr. Robert Staffa, Ph.D.
II. chirurgická klinika
LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Pekařská 53
656 91 Brno
e-mail: robert.staffa@fnusa.cz

Zdroje

1. Rutherford, R. B., Baker, J. D., Ernst, C., Johnston, K. W., Porter, J. M., Ahn, S., et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J. Vasc. Surg., 1997; 26: 517–538.

2. LoGerfo, F. W., Coffman, J. D. Vascular and microvascular disease of the foot in diabetes: implication for foot care. N. Eng. J. Med., 1984; 311: 1615–1619.

3. Staffa, R., Gregor, Z., Wasikova, S. Urgent pedal bypass grafting for salvage of a critically ischaemic limb with a trombosed popliteal aneurysm. Acta Chir. Belg., 2007; 107: 416–418.

4. Spáčil, J., Táborský, J. Klesá počet amputací dolních končetin? Rozhl Chir 2008; 87(10): 531–535.

5. LEA Study Group. Comparing the incidence of lower extremity amputations across the world: the global lower limb amputation study. Diabet. Med., 1995; 12: 14–18.

6. Kožnar, B., Peregrin, J. H. Factors influencing clinical result of the infrapopliteal arteries PTA. CEVJ, 2008; 7: 16.

7. Staffa, R., Vlachovský, R., Vojtíšek, B. Follow-up and its importace for long term pedal bypass functionality. Acta Chir. Belg., 2006; 106: 81–85.

8. Connors, J. P., Walsh, D. B., Nelson, P. R., Powell, R. J., Fillinger, M. F., Zwolak, R. M., et al. Pedal branch artery bypass: a viable limb salvage option. J. Vasc. Surg., 2000; 32: 1071–1079.

9. Kalra, M., Gloviczki, P., Bower, T. C., Panneton, J. M., Harmsen, W. S., Jenkins, G. D., et al. Limb salvage after successful pedal bypass grafting is associated with improved long-term survival. J. Vasc. Surg., 2001; 33: 6–16.

10. Pomposelli, F. B., Kansal, N., Haman, A. D., Belfield, A., Sheahan, M., Campbell, D. R., et al. A decade of experience with dorsalis pedis artery bypass: Analysis of outcome in more than 1000 cases. J. Vasc .Surg., 2003; 37: 307–315.

11. Staffa, R., Kříž, Z., Gregor, Z., Vlachovský, R., Vojtíšek, B., Hofírek, I. Pedal bypass grafting on arteriographically invisible foot arteries detected by duplex ultrasound for limb salvage. Minerva Chir., 2007; 62(2): 115–124.

12. Panneton, J. M., Gloviczki, P., Bower, T. C., Rhodes, J. M., Canton, L. G., Boomey, B. J. Pedal bypass for limb salvage: impact of diabetes on-long term outcome. Ann. Vasc. Surg., 2000; 14: 640–647.