Traumatická atlantoaxiálna rotačná fixácia u dieťaťa

Súhrn

Traumatická atlantoaxiálna rotačná fixácia je definovaná ako nízkoenergetickým mechanizmom úrazu vzniknutá fixovaná subluxácia atlantoxiálneho komplexu, v dôsledku ktorej dochádza k miernej flexii hlavy, laterálnemu úklonu hlavy na jednu a rotácii hlavy na druhú stranu a bolestivému obmedzeniu hybnosti znemožňujúcemu vôľovo otočiť hlavu na kontralaterálnu stranu. Dôsledkom zriedkavosti tohto poranenia bývajú často jeho prehliadnutie, nesprávna liečba, dlhotrvajúca liečba, alebo trvalé následky. Prezentujeme kazuistiku 10ročného pacienta ošetreného na našom pracovisku s akútnou traumatickou atlantoaxiálnou rotačnou fixáciou, ktorú utrpel pri páde. Diagnostikovaná bola na základe syntézy anamnestických údajov, klinického obrazu a statického CT vyšetrenia. Pacienta sme liečili úspešne konzervatívne. V diskusii sa stručne zaoberáme súčasným pohľadom na etiopatogenézu, diagnostiku i liečbu tohto poranenia. Jeho patogenéza nie je stále plne objasnená. Najspoľahlivejším diagnostickým vyšetrením je tu dynamické RTG resp. CT vyšetrenie. Podrobnejšie sa venujeme klinickej diagnostike a statickému RTG a CT vyšetreniu ako spôsobom, ktoré môžu viesť spolu s anamnestickým údajom o úraze k správnej diagnóze aj v prípade nedostupnosti akútneho dynamického CT resp. RTG vyšetrenia. V liečbe akútnej traumatickej atlantoaxiálnej rotačnej fixácie je zvyčajne indikovaný konzervatívny postup, a to s vynikajúcimi výsledkami. Inveterované stavy si väčšinou vyžadujú operačnú intervenciu. Liečba oneskorene rozpoznanej traumatickej atlantoaxiálnej rotačnej fixácie býva náročná a trvalo narúšajúca anatomické pomery rastúceho organizmu.

Kľúčové slová:
traumatická atlantoaxiálna rotačná fixácia – deti – počítačová tomografia

ÚVOD 

Atlantoaxiálna rotačná fixácia (atlantoaxial rotatory fixation – AARF) je definovaná ako fixovaná subluxácia atlantoxiálneho komplexu, v dôsledku ktorej dochádza k miernej flexii hlavy, laterálnemu úklonu hlavy na jednu a rotácii hlavy na druhú stranu a bolestivému obmedzeniu hybnosti znemožňujúcemu vôľovo otočiť hlavu na kontralaterálnu stranu [1, 2]. Bol popísaný jej vznik na podklade úrazu (traumatická AARF – TAARF), infekčných afekcií v orofaryngeálnej oblasti, či po operačných výkonoch v oblasti hlavy a krku s nevhodným polohovaním pacienta [3, 4]. V mnohých prípadoch sa nedá preukázať žiadna vyvolávajúca príčina [5]. TAARF je raritným poranením. Napríklad Subach et al. (Children‘s Hospital at the University of Pittsburgh) diagnostikovali TAARF iba štyrikrát za sedemročné obdobie a Karkos et al. (Alder Hey Children‘s Hospital, Liverpool) iba sedemkrát za 56ročné obdobie [5, 6]. Nebezpečenstvo tejto patognomickej jednotky spočíva predovšetkým v jej často oneskorenej diagnostike a nesprávnej liečbe. Fielding s Hawkinsom zaznamenali u svojich pacientov priemerné oneskorenie diagnózy o 11,6 miesiaca [2]. Liečba oneskorene rozpoznanej TAARF je zvyčajne náročná a trvalo narúšajúca anatomické pomery rastúceho organizmu.

KAZUISTIKA 

Chlapec, 10 rokov, sa dostavil na vyšetrenie na našu Kliniku úrazovej chirurgie vo večerných hodinách po páde do priekopy pri tlačení bicykla. Rodinná, osobná i infekčná anamnéza pacienta boli bezvýznamné. V klinickom náleze bola prítomná laterálna rotácia hlavy doprava, jej úklon doľava a neschopnosť rotácie hlavy kontralaterálne. Palpačne bola zistená kontraktúra musculus sternocleidomastoideus vpravo. Iné známky traumy neboli prítomné. Pacientovi bol naložený Schantzov golier. Statické RTG vyšetrenie krčnej chrbtice bolo neprehľadné. Indikované bolo statické CT vyšetrenie krčnej chrbtice, ktoré znázornilo subluxačnú pozíciu stavca C1 vzhľadom k stavcu C2 (ďalej len C1, C2) (Obr. 1, 2, 3). Neurologické vyšetrenie bolo negatívne. Na základe uvedených údajov sme stav uzavreli ako I. typ TAARF klasifikovanú podľa Fieldinga a Hawkinsa. Pacienta sme prijali za účelom ďalšej diagnostiky a liečby. Aplikovaná bola liečba tramadolom, mäkký krčný golier a kľudový režim. O cca 14 hodín po prijatí pacient pri pokuse o rotáciu hlavy nezistil žiadne obmedzenie jej hybnosti. Kontrolné RTG krčnej chrbtice nepreukázalo žiadny patologický nález (Obr. 4, 5). Pacient bol po dvoch dňoch prepustený do ambulantnej starostlivosti. Doporučené bolo nosenie mäkkého krčného goliera a NSAID podľa potreby. Pacient sa po prepustení na ďalšie kontroly nedostavil, z čoho usudzujeme na ďalší bezproblémový priebeh liečby.  

DISKUSIA 

AARF vzniká v situáciách, kedy je oblasť atlantoaxiálneho skĺbenia vystavená pôsobeniu abnormálnych síl a/alebo kedy je v atlantoaxiálnom skĺbení prítomná patológia ligamentózneho aparátu. Častejšie k nej dochádza u detí, u jedincov s kongenitálnymi atlantoaxiálnymi abnormalitami a u jedincov s ochoreniami spojenými so zvýšenou ligamentóznou laxicitou [2, 4]. U detí dochádza k TAARF častejšie v porovnaní s dospelými z dôvodu vyššej ligamentóznej laxicity, horizontálnejšej orientácie a väčšej plytkosti kĺbových faciet, menej vyvinutého processus uncinatus, klinovitého tvaru krčných stavcov a z dôvodu disproporcie medzi veľkosťou hlavy a hypermobilnej krčnej chrbtice s minimom nuchálneho svalstva [7]. O patogenéze TAARF sa diskutuje. K subluxácii dochádza pri nadmernej rotácii hlavy, zároveň však musí existovať mechanizmus, ktorý zabráni jej spontánnej repozícii. Iniciálne to môže byť dôsledok spazmu krčného svalstva, medzi pravdepodobnejšie príčiny patrí disrupcia kĺbového puzdra s interpozíciou jeho fragmentov medzi artikulačné facety C1 a C2 [2, 5, 8].

AARF klasifikujú Fielding s Hawkinsom podľa natívneho RTG obrazu do 4 typov. Typ I je charakterizovaný unilaterálnou subluxáciou bez predného posunu atlasu, typ II unilaterálnou subluxáciou s posunom atlasu o 3–5 mm dopredu (počnúc týmto typom je prítomná insuficiencia – ligamentum transversum atlantis – LTA), typ III unilaterálnou subluxáciou s posunom atlasu dopredu o > 5 mm (je prítomná aj lézia sekundárnych stabilizujúcich ligament) a typ IV zadnou dislokáciou atlasu z dôvodu lézie odontoidu. Najčastejšie sa vyskytujúcim je benígny I. typ [2].

Diagnóza TAARF by mala vzniknúť syntézou anamnestických údajov, klinického nálezu a výsledkov zobrazovacích vyšetrení. TAARF vzniká úrazovým mechanizmom, ktorý je vo väčšine prípadov nízkoenergetický. Pre terapeutický postup je dôležité poznať predisponujúce faktory, predošlý výskyt a dĺžku trvania súčasných ťažkostí. Klinicky sa dá TAARF odlíšiť od reverzibilnej svalovej tortikolis:

1. palpáciou deviácie processus spinosus C2 v rovnakom smere ako je rotovaná hlava (rotácia krku nad 20° vedie k deviácii processus spinosus C2 na kontralaterálnu stranu),
2. palpáciou musculus sternocleidomastoideus, ktorý je kontrahovaný na strane, na ktorú je rotovaná brada (prirodzený pokus o repozíciu subluxácie),
3. zistením neschopnosti rotácie hlavy cez stredovú líniu v smere od miesta poranenia a v prípade akútnej TAARF,
4. neustúpením ťažkostí po krátkej dobe.

Iniciálne môže pacient rotáciou trupu suplovať stratu schopnosti rotácie krku. U inveterovaných stavov môžu byť subjektívne ťažkosti zanedbateľné [4, 5, 9]. Neurologický deficit je prípade TAARF raritným nálezom a jeho výskyt sa zvyšuje so stupňom postihnutia podľa Fieldinga a Hawkinsa [1, 2, 5]. Statické natívne RTG vyšetrenie býva výpovedné iba málo. Môže odhaliť konkomitantné zlomeniny príp. kongenitálne malformácie. Laterálny statický RTG pri vyšetrení vo flexii a extenzii môže vizualizovať dislokáciu atlasu dopredu, statický RTG v a-p projekcii môže znázorniť abnormálnu hybnosť dens axis voči laterálnym masám C1 počas rotácií hlavy. Laterálna masa C1, ktorá je rotovaná dopredu sa môže zdať väčšia a umiestnená bližšie k odontoidu. Kontralaterálne je obraz opačný. Navyše sa tu môže priestor medzi laterálnymi masami zdať ako zúžený. Open – mouth projekcia môže znázorniť asymetrickú vzdialenosť medzi odontoidom a laterálnymi masami C1 [2, 8]. Pri abnormálnej pozícii hlavy a krku však býva interpretácia statického RTG podstatne sťažená. Bola tiež preukázaná nízka schopnosť diferenciácie fyziologickej subluxácie pri normálnej rotácii hlavy (pre AARF nie je vhodný často používaný názov atlantoaxial rotary subluxation), reverzibilnej tortikolis a AARF statickým CT vyšetrením. Vyšetreniami, ktoré dostatočne preukazujú fixáciu vzájomných pohybov medzi C1 a C2 počas rotácií hlavy sú dynamické RTG a CT vyšetrenie. Takáto absencia pohybov nie je prítomná v prípade svalovej tortikolis a normálnej rotácie hlavy [1, 8, 10, 11, 12].

Spôsob a výsledky liečby TAARF závisia predovšetkým na dobe trvania symptómov. V prípade akútnej TAARF je namieste aplikácia krčného goliera a aplikácia NSAID. Spontánna repozícia je možná, pretože kĺbové povrchy ostávajú v kontakte. V prípade, že k repozícii nedôjde do 2 týždňov je indikovaná trakčná liečba s aplikáciou benzodiazepínov, prípadne repozícia manipuláciou [1, 12, 13]. Po repozícii Kowalski et al. odporúčajú aplikáciu krčného goliera, alebo cervikotorakálnej ortézy (u menších detí) na 6 týždňov [1]. Po tri týždne trvajúcej TAARF dochádza k chronickým zmenám ligamentózneho aparátu a štruktúry kĺbov atlantoaxiálneho komplexu s takmer konštantným výskytom perzistujúcej, alebo rekurentnej AARF. V prípade rekurencie je namieste opätovný – i keď zriedkavo úspešný pokus o repozíciu s trojmesačnou imobilizáciou Halo aparátom. Druhá rekurencia AARF resp. nereponovateľná AARF je indikáciou na operačnú intervenciu zadnou atlantoaxiálnou fúziou s trojmesačnou aplikáciou Halo aparátu. Pravdepodobnosť potreby operačnej intervencie sa zvyšuje so stupňom klasifikácie podľa Fieldinga a Hawkinsa [2]. Neliečená AARF vedia okrem iného k progresii deformity, bolestivosti, zmenám vokálneho charakteru, sťaženému otváraniu úst, patologickým zmenám subaxiálnej časti chrbtice, či elevácii jedného ramena [5].

Dôsledkom zriedkavosti a mnohokrát zavádzajúceho klinického obrazu TAARF bývajú jej prehliadnutie, nesprávna liečba, dlhotrvajúca liečba, alebo trvalé následky. Najspoľahlivejším vyšetrením je tu dynamické RTG resp. CT vyšetrenie krčnej chrbtice. Predpokladáme, že jeho štandardná akútna realizácia by bola v našich podmienkach veľakrát nemožná. Diagnóza by v takomto prípade mala byť syntézou minimálne anamnestických údajov, klinického obrazu a výsledkov statického RTG resp. CT vyšetrenia. Liečba akútnej TAARF je zvyčajne konzervatívna s vynikajúcimi výsledkami. Inveterované stavy si väčšinou vyžadujú operačnú intervenciu so všetkými jej nevýhodami a rizikami.  

MUDr. Peter Kľoc

Volgogradská 38

080 01  Prešov

Slovenská republika

e-mail: klocpeter@hotmail.com