Počet uzlin u resekcí tlustého střeva pro kolorektální karcinom

Numbers of Lymph Nodes in Large Intestinal Resections for Colorectal Carcinoma

Introduction:
Precise evaluation of lymph nodes in the surgical specimen is crucial for the staging and subsequent decision about the adjuvant therapy in colorectal cancer. Prognosis of the patients can be assessed only in cases when at least 12 lymph nodes in the surgical specimen are examined.

Aim of the work:
To evaluate the radicalism of resections for colorectal carcinoma after introducing laparoscopic approach.

Methods:
We compared all resections for primary colorectal cancer and rectal cancer (C18-C20) performed in the Department of Surgery in University Hospital Hradec Králové in the years 2005 and 2008 and we evaluated numbers of examined lymph nodes in the surgical specimens. The patients with recurrent tumours and the patients with complete pathological response (negative histology) after neoadjuvant therapy were excluded from the study.

Results:
117 patients were included in the study in 2005, 2 of them were operated laparoscopically. 155 patients (more by 32.5%) were included in the study in 2008, 53 of them (34.2%) were operated laparoscopically. In tumours of the right part of the colon (C180-C184) treated by right hemicolectomy: on an average 7.9 (± 5.3) lymph nodes were examined in the specimens in 2005, and 15.3 (± 7.0) lymph nodes in 2008. In tumours of the left part of the colon (C185-C186) treated by left hemicolectomy: 6.5 (± 5.1) lymph nodes were examined in 2005, and 19.6 (± 15.6) in 2008. In tumours of the sigmoid colon (C187) 9.1 (± 6.9) lymph nodes were examined in 2005, and 15.4 (± 7.9) in 2008. In tumours of the rectosigmoid junction (C19) 8.0 (± 6.9) lymph nodes were examined in 2005, and 17.8 (± 11.2) in 2008. In rectal cancer (C20) 5.2 (± 4.5) lymph nodes were examined in 2005, and 13.6 (± 12.5) in 2008. There is a significant difference in a number of examined lymph nodes in patients without neodadjuvant treatment compared to those with neoadjuvant chemoradiotherapy and neoadjuvant radiotherapy. In 2005, in an average 3.7 (± 3.3) lymph nodes were removed in rectal resections after neoadjuvant chemoradiotherapy, in 2008 in an average 7.6 (± 6.1) lymph nodes were removed. In 2005, in an average 5.1 (± 3.7) lymph nodes in rectal resections after neoadjuvant radiotherapy were removed, in 2008 6.3 (± 4.3) lymph nodes were removed. In 2005, in an average 7.0 (± 5.5) lymph nodes in rectal resections without neoadjuvant therapy were removed, in 2008 20.9 (± 14.1) lymph nodes were removed. Laparoscopic resections were comparable with open resections regarding the number of examined lymph nodes in our group of patients.

Conclusion:
Introducing the laparoscopic approach to resections of colorectal carcinomas did not decrease radicalism of the operation as to the number of removed lymph nodes.

Key words:
colorectal cancer – lymph nodes – N staging

Autori: V. Motyčka; A. Ferko; V. Tyčová ^*; D. Hadži Nikolov ^*; O. Sotona; F. Čečka; T. Dušek; M. Chobola; I. Pospíšil
Pôsobisko autorov: Chirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové, přednosta: prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc. ; Fingerlandův ústav patologie, přednosta: prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph. D. ^*
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 3, s. 198-201.
Kategória: Monotematický speciál - Původní práce

Súhrn

Úvod:
Adekvátní zhodnocení lymfatických uzlin v resekátu je zásadní pro určení klinického stadia kolorektálního karcinomu a následného rozhodnutí o adjuvantní terapii. Pouze u pacientů, kde je v resekátu nalezeno a vyšetřeno minimálně 12 uzlin, se lze zodpovědně vyjádřit k prognóze onemocnění.

Cíl práce:
Vyhodnotit radikalitu resekcí pro kolorektální karcinom po zavedení laparoskopické techniky operování.

Metodika:
V této retrospektivní studii jsme porovnali všechny resekce pro primární karcinom tlustého střeva a konečníku (Dg. C18-C20) provedené na chirurgické klinice FN v Hradci Králové v letech 2005 a 2008 a zjišťovali počet vyšetřených uzlin v resekátu. Vyřazeni byli pacienti s recidivujícím nádorem a dále pacienti s kompletní remisí po neoadjuvantní léčbě, tedy s negativní histologií.

Výsledky:
V roce 2005 bylo zařazeno celkem 117 pacientů, z toho 2 byli operováni laparoskopicky. V roce 2008 bylo operováno 155 pacientů (tedy o 32,5 % více), z toho 53 bylo operováno laparoskopicky (34,2 %). U nádorů pravé poloviny tračníku (C180-C184), které byly řešeny pravostrannou hemikolektomií bylo v roce 2005 vyšetřeno v resekátu průměrně 7,9 (± 5,3), v roce 2008 15,3 (± 7,0) uzliny. U nádorů levé části tračníku (C185-C186) řešených levostrannou hemikolektomií bylo v roce 2005 vyšetřeno 6,5 (± 5,1), v roce 2008 19,6 (± 15,6) uzliny. U nádorů esovité kličky (C187) bylo v roce 2005 vyšetřeno průměrně 9,1 (± 6,9), v roce 2008 15,4 (± 7,9) uzliny. U karcinomu rektosigmoidálního spojení (C19) bylo v roce 2005 průměrně vyšetřeno 8,0 (± 6,9), v roce 2008 17,8 (± 11,2) uzliny. U karcinomu rekta bylo v roce 2005 vyšetřeno průměrně 5,2 (± 4,5), v roce 2008 13,6 (± 12,5) uzliny. Velký je rozdíl v počtu vyšetřených uzlin u pacientů bez neoadjuvantní terapie oproti pacientům s neoadjuvantní chemoradioterapií a neoadjuvantní radioterapií. U resekcí rekta po neoadjuvantní chemoradioterapii bylo v roce 2005 odstraněno průměrně 3,7 (± 3,3), v roce 2008 7,6 (± 6,1) uzlin. U resekcí rekta po neoadjuvantní radioterapii bylo v roce 2005 odstraněno průměrně 5,1 (± 3,7), v roce 2008 6,3 (± 4,3) uzlin. U resekcí rekta bez neoadjuvantní terapie bylo v roce 2005 odstraněno průměrně 7,0 (± 5,5), v roce 2008 20,9 (± 14,1) uzlin. Laparoskopické operace byly v našem souboru stran počtu vyšetřených uzlin stejně radikální jako operace klasické.

Závěr:
Zavedení laparoskopické techniky operování pro kolorektální karcinom nevedlo ke snížení radikality resekčních výkonů s ohledem na počet odstraněných lymfatických uzlin.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom – uzliny – N stadium

ÚVOD

Jedním z důležitých ukazatelů kvality chirurgické léčby kolorektálního karcinomu je stanovení počtu odstraněných uzlin v resekátu [1]. Přesné zhodnocení počtu lymfatických uzlin v resekátu je zásadní pro určení klinického stadia onemocnění a následného rozhodnutí o adjuvantní terapii. Mnohé studie prokazují zlepšení přežití u většího počtu odstraněných uzlin. Hranici stanovují autoři rozdílně, v rozmezí 7–26 uzlin [2, 3]. Podle UICC je třeba nalezení a vyšetření 12 negativních lymfatických uzlin, aby bylo možné nemoc hodnotit jako N0.

MATERIÁL A METODA

V této retrospektivní studii jsme porovnali všechny resekce pro primární karcinom tlustého střeva a konečníku (Dg. C18-C20) provedené na chirurgické klinice FN v Hradci Králové v letech 2005 a 2008 a zjišťovali počet vyšetřených uzlin v resekátu. Vyřazeni byli pacienti s kompletní remisí po neoadjuvantní léčbě, tedy s negativní histologií a pacienti s recidivujícím nádorem.

V roce 2005 již byla patology užívána technologie zpracování resekátu s využitím Carneyova roztoku ke zlepšení makroskopické identifikace lymfatických uzlin.

V roce 2008 vznikla na naší klinice samostatná odborná skupina kolorektální chirurgie a proktologie a ve větší míře začaly být prováděny laparoskopické resekce tlustého střeva a konečníku. Operace pro kolorektální karcinom jsou nyní prováděny stálým týmem chirurgů.

Jako ukazatel radikality operačního zákroku byl zvolen počet lymfatických uzlin identifikovaných patologem během makroskopického vyšetření operačního resekátu.

Výsledky (počet uzlin) jsou prezentovány jako průměr ± SD (směrodatná odchylka). Pro porovnání rozdílu v počtu uzlin byl použit dvouvýběrový t-test, případně neparametrické Mannův-Whitneyův test, Kolmogorovův-Smirnovův test. Zvolená hladina významnosti byla p = 0,05.

VÝSLEDKY

V roce 2005 bylo zařazeno celkem 117 pacientů, z toho 2 byli operováni laparoskopicky. V roce 2008 bylo operováno 155 pacientů (tedy o 32,5 % více), z toho 53 bylo operováno laparoskopicky (34,2 %). Průměrný věk operovaných pacientů byl v roce 2005 67,9 a v roce 2008 66,7 roku. Celkový počet pacientů operovaných pro primární kolorektální karcinom v letech 2005 a 2008, zastoupení mužů a žen a průměrný věk pacientů ukazuje tabulka 1.

Celkový počet pacientů operovaných pro primární kolorektální karcinom v letech 2005 a 2008
Tab. 1. Total number of patients operated for primary colorectal cancer in 2005 and 2008 — **Tab. 1. Celkový počet pacientů operovaných pro primární kolorektální karcinom v letech 2005 a 2008 Tab. 1. Total number of patients operated for primary colorectal cancer in 2005 and 2008**

U nádorů pravé poloviny tračníku (C180-C184), které byly řešeny pravostrannou hemikolektomií bylo v roce 2005 vyšetřeno v resekátu průměrně 7,9 (± 5,3), v roce 2008 15,3 (± 7,0) uzliny. U nádorů levé části tračníku (C185-C186) řešených levostrannou hemikolektomií bylo v roce 2005 vyšetřeno 6,5 (± 5,1), v roce 2008 19,6 (± 15,6) uzliny. U nádorů esovité kličky (C187) bylo v roce 2005 vyšetřeno průměrně 9,1 (± 6,9), v roce 2008 15,4 (± 7,9) uzliny. U karcinomu rektosigmoidálního spojení (C19) bylo v roce 2005 průměrně vyšetřeno 8,0 (± 6,9), v roce 2008 17,8 (± 11,2) uzliny. U karcinomu rekta bylo v roce 2005 vyšetřeno průměrně 5,2 (± 4,5), v roce 2008 13,6 (± 12,5) uzliny. Velký je rozdíl v počtu vyšetřených uzlin u pacientů bez neoadjuvantní terapie oproti pacientům s neoadjuvantní chemoradioterapií a neoadjuvantní radioterapií. U resekcí rekta po neoadjuvantní chemoradioterapii bylo v roce 2005 odstraněno průměrně 3,7 (± 3,3), v roce 2008 7,6 (± 6,1) uzlin. Počet operací a průměrný počet odstraněných uzlin v letech 2005 a 2008 dle jednotlivých typů resekcí ukazuje tabulka 2. U resekcí rekta po neoadjuvantní radioterapii bylo v roce 2005 odstraněno průměrně 5,1 (± 3,7), v roce 2008 6,3 (± 4,3) uzlin. U resekcí rekta bez neoadjuvantní terapie bylo v roce 2005 odstraněno průměrně 7,0 (± 5,5), v roce 2008 20,9 (± 14,1) uzlin. Počet operací a průměrný počet odstraněných uzlin u operací rekta v letech 2005 a 2008 v závislosti na neoadjuvantní terapii ukazuje tabulka 3.

Počet operací a průměrný počet odstraněných uzlin v letech 2005 a 2008 podle jednotlivých typů resekcí
Tab. 2. Number of procedures and number of lymph nodes in the specimens in 2005 and 2008 in the various types of resections — Tab. 2. Počet operací a průměrný počet odstraněných uzlin v letech 2005 a 2008 podle jednotlivých typů resekcí Tab. 2. Number of procedures and number of lymph nodes in the specimens in 2005 and 2008 in the various types of resections

Počet operací a průměrný počet odstraněných uzlin u operací rekta v letech 2005 a 2008 v závislosti na neoadjuvantní
terapii
Tab. 3. Number of operations and the number of removed lymph nodes in rectal cancer in 2005 and 2008 according to the neoadjuvant treatment — Tab. 3. Počet operací a průměrný počet odstraněných uzlin u operací rekta v letech 2005 a 2008 v závislosti na neoadjuvantní terapii Tab. 3. Number of operations and the number of removed lymph nodes in rectal cancer in 2005 and 2008 according to the neoadjuvant treatment

Laparoskopické operace byly v našem souboru stran počtu vyšetřených uzlin stejně radikální jako operace klasické. Průměrný počet odstraněných uzlin při klasické a laparoskopické resekci v roce 2008 je uveden v tabulce 4. Počet klasických a laparoskopických operací pro kolorektální karcinom v letech 2005 a 2008 ukazuje tabulka 5.

Průměrný počet odstraněných uzlin při klasické a laparoskopické resekci v roce 2008
Tab. 4. The average number of the examined lymph nodes in the surgical specimen in open and laparoscopic surgery in 2008 — Tab. 4. Průměrný počet odstraněných uzlin při klasické a laparoskopické resekci v roce 2008 Tab. 4. The average number of the examined lymph nodes in the surgical specimen in open and laparoscopic surgery in 2008

Počet klasických a laparoskopických operací pro kolorektální karcinom v letech 2005 a 2008
Tab. 5. Number of open and laparoscopic operations for colorectal cancer in 2005 and 2008 — **Tab. 5. Počet klasických a laparoskopických operací pro kolorektální karcinom v letech 2005 a 2008 Tab. 5. Number of open and laparoscopic operations for colorectal cancer in 2005 and 2008**

DISKUSE

Adekvátní odstranění a vyšetření lymfatických uzlin při resekcích pro kolorektální karcinom je zásadní pro určení klinického stadia onemocnění. Má tedy přímý vliv na rozhodnutí o adjuvantní terapii. Počet odstraněných lymfatických uzlin v resekátu je jedním z indikátorů kvality léčby pacientů s kolorektálním karcinomem [1]. Byla prokázáno zlepšení přežití u pacientů s vyšetřením alespoň 12 uzlin [2]. Podle UICC je třeba zhodnocení 12 lymfatických uzlin, aby bylo možné nemoc hodnotit jako N0. Při vyšetření 12 uzlin je přesnost N stagingu 90%, při vyšetření více než 15 uzlin lze dosáhnout přesnost N stagingu 95 % [3]. Při pravostranné hemikolektomii je obvykle odstraněno více uzlin než při levostranné hemikolektomii (12/8 uzlin) [2]. Bilchik uvádí, že u klinického stadia II karcinomu tlustého střeva je výskyt recidivy až 20%. Někteří pacienti ve stadiu II mají dokonce horší prognózu než pacienti ve stadiu III [4]. Proto je nutné přesně identifikovat rizikové pacienty ve stadiu II. Tito pacienti by mohli profitovat z adjuvantní chemoterapie, která je efektivní u metastazujících nádorů [4].

Kromě chirurga se zcela zásadní měrou na diagnostice N stadia onemocnění podílí patolog. Na našem pracovišti se snažíme o co nejužší spolupráci s patologem. V posledních letech se k makroskopickému zvýraznění uzlin v resekátu standardně užívá Carneyův roztok, který vede k projasnění tukové tkáně a snazší identifikaci i velmi drobných uzlin (do průměru 1 mm). Přesto zůstává mnoho problémů ve stanovení metastatického postižení uzliny. Problém nebývá se záchytem makrometastáz (> 2 mm). Nejčastějším typem uzlinových metastáz jsou však mikrometastázy (0,2–2 mm) a zde již je možnost záchytu patologem omezena, pokud není každá uzlina systematicky polosériově prokrajována obdobně, jak je toto prováděno u vyšetřování sentinelových uzlin. Zcela specifické postavení mají jednotlivé buňky event. shluky nádorových buněk (ložiska < 0,2 mm).

Při standardním vyšetření hematoxylin-eosinem může až 33 % metastáz zůstat nediagnostikováno [5]. Proto byly vyvinuty techniky zpřesňující záchyt mikrometastáz (vyšetření uzliny ve více řezech, imunohohistochemické vyšetření proti cytokeratinu, RT-PCR), které jsou v různé míře využívány právě u sentinelových uzlin. Význam využití těchto metod pro standardní N staging je ale zatím stále nejasný [4].

U karcinomu tlustého střeva lze rovněž využít identifikace a cíleného vyšetření sentinelové uzliny, rozsah chirurgického výkonu se však nemění, protože uzliny jsou rutinně odstraňovány en-bloc s primárním tumorem [4].

Významný vliv na počet odstraněných uzlin má neoadjuvantní chemoradioterapie a neoadjuvantní radioterapie. Tato léčba vede k regresi vlastního tumoru i přilehlých uzlin, počet uzlin resekátu bývá tedy významně snížen [6, 7]. Na pracovišti autorů je užívána neoadjuvantní chemoradioterapie u karcinomu rekta v následujícím schematu: radioterapie LD 45 Gy + boost do 50,4 Gy potencovaných 5-Fluorouracilem nebo neoadjuvantní radioterapie ve zkráceném režimu 5x5 Gy.

Stran operační techniky spočívá radikalita v provedení totální mezorektální excize [8] nebo kompletní mezokolické excize bez porušení celistvosti viscerální fascie, které společně s vysokým protětím cév zaručují maximální možný sběr uzlin [9, 10].

ZÁVĚR

Zavedení laparoskopické techniky operování pro kolorektální karcinom nevedlo ke snížení radikality resekčních výkonů s ohledem na počet odstraněných lymfatických uzlin.

V roce 2008 došlo k zvýšení celkového počtu operací pro primární kolorektální karcinom (o 32,5 % oproti roku 2005), přičemž třetina výkonů byla provedena laparoskopicky. Zaznamenali jsme výrazné zlepšení počtu vyšetřených uzlin u pacientů s kolorektálním karcinomem, ale stále mnohdy nedochází ke splnění limitu 12 uzlin, zejména u karcinomu rekta po neoadjuvantní terapii.

Poděkování: Za laskavé statistické zpracování děkujeme RNDr. Evě Čermákové z Ústavu lékařské biofyziky, LF UK v Hradci Králové.

MUDr. Vladimír Motyčka, Ph.D.
U Štítu 378
Nemošice
532 03 Pardubice
e-mail: motycvla@fnhk.cz

Zdroje

1. Bittner, R., Burghardt, J., Gross, E. Quality indicators for diagnostic and therapy of rectal carcinoma. Zentralbl. Chir., 2007, 132(2), s. 85–94.

2. Bilimoria, K. Y., Palis, B., Stewart, A. K., et al. Impact of Tumor Location on Nodal Evaluation for Colon Cancer. The ASCRS, 2007, 51, s. 154–161.

3. Fleshman, J. W. Jr. Total number of lymph nodes as a quality of care measure for stage III colon cancer: Is it reliable as a quality indicator? Ann. Surg., 2009, 249(6), s. 564.

4. Bilchik A. J., Compton C. Close Collaboration Between Surgeon and Pathologist Is Essential for Accurate Staging of Early Colon Cancer. Ann. Surg., 2007, 245(6), s. 864–866.

5. Feezor, R. J., Copeland, E. M., Hochwald, S. N. Significance of micrometastases in colorectal cancer. Ann. Surg. Oncol., 2002, 9, s. 944–953.

6. Caricato, M., Ausania, F., De Dominici, E., et al. Tumor regression in mesorectal lymphnodes after neoadjuvant chemoradiation for rectal cancer. Eur. J. Surg. Oncol., 2007, 33(6), s. 724–728.

7. Koh, D. M., Chau, I., Tait, D., et al. Evaluating mesorectal lymph nodes in rectal cancer before and after neoadjuvant chemoradiation using thin-section T2-weighted magnetic resonance imaging. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 2008, 71(2), s. 456–461.

8. Heald, R. J., Moran, B. J., Ryall, R. D., et al. Rectal cancer: The Basingstoke experience of total mesorectal excision 1978–1997. Arch. Surg., 1998, 133, s. 894–899.

9. Hohenberger, W., Merkel, S., Weber, K. Lymphadenectomy with tumors of the lower gastrointestinal tract. Chirurg, 2007, 78(3), s. 217–225.

10. Hohenberger, W., Weber, K., Matzel, K., et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation – technical notes and outcome. Colorectal Dis., 2009, 11(4), s. 354–364.