Postgraduální edukace ve všeobecné chirurgii

Motto: Jenom ten, kdo se dívá občas zpět, může odhadnout cestu dopředu.

V šestnáctém století cech ranhojičů na našem území požadoval 3–4letý výcvik kandidátů. Po jeho absolvování se tito stali tovaryši a za další dva roky získali glejt potulného ranhojiče. Na uvedeném je zajímavá délka výcviku i dvoustupňové vzdělání, které jsme měli ještě ve  20. století.

Stávající edukace ve všeobecné chirurgii připomíná Rakousko-Uhersko. Žijeme ale v 21. století. Mnohé se změnilo. Předně vedle této všeobecné chirurgie máme už urologii, neurochirurgii, kardiovaskulární chirurgii, hrudní chirurgii, dětskou chirurgii a ortopedii, které mají svůj specializační program. Co si dnes vlastně většina z nás představuje pod pojmem všeobecné chirurgie?

Asi to bude zejména břišní chirurgie a traumatologie (samozřejmě také mamární chirurgie, operace štítné žlázy a ošetření zánětlivých afekcí indikovaných k chirurgickému výkonu). Jak ale vycvičit i v těchto dvou základních disciplínách mladého kandidáta oboru? Je to dnes vůbec možné? Zatím MZ doporučuje dva roky společného výukového kmene. Proč mají ale například lékaři, kteří se chtějí specializovat například v očním, či v ORL dlouhé dva roky asistovat a trénovat operace kýl, apendixu apod., nikdo nevysvětlil. Tři či možná čtyři roky (byť minimálně) na akreditovaném chirurgickém oddělení nemohou podle mého názoru stačit k tomu, aby se chirurg po získání takové atestace mohl o službě zodpovědně postavit k operačnímu stolu a řešit všechny byť jen akutní situace jak v břišní chirurgii, tak traumatologii. Budu-li osobní, sám jsem skládal druhou atestaci 8 let po promoci (3+5) a se strachem a obavami začínal sloužit jako vedoucí služby!

Praxe již dávno ukázala, že i na okresní úrovni došlo dnes k dělbě práce a ti kolegové, kteří dělají břišní chirurgii neovládají moderní traumatologii a naopak. Že k tomuto rozdělení před lety došlo na klinikách a velkých pracovištích, myslím, nikdo nepochybuje. Ostatně traumatologie pohybového aparátu je náplní také ortopedického postgraduálního vzdělávání. Navíc máme již atestaci z traumatologie!

Při atestacích z chirurgie mnozí kandidáti ovládají brilantně text, který se naučili. Nezvládli by to ale také profesionální herci? Název oboru chirurgie pochází z řeckých slov cheir ruka a ergein práce a memorování naučeného textu v něm není obsaženo. Při bližší debatě zjistíte, že výkon, o kterém tak hezky u zkoušky kandidáti mluvili, by nejen nebyli schopni provést, ale často ho ani neviděli (např. splenektomie, luxace kyčelního kloubu, ale i jednodušší případy). I mezi zkoušejícími je už přirozená dělba práce. Ti co zkouší břišní chirurgii jsou málo zkušení v traumatologii, kterou zkouší někdo jiný. Bídu této situace vidím v tom, že operačních výkonů není dost a tak se z nutnosti připouští jejich provádění v pitevně. Je to jistě lepší než nic. Ale položili bychom se jako pacienti na operační stůl před někoho, kdo si výkon zkusil jednou, či dvakrát v pitevně a v reálu ho ani neviděl?

Je opravdu nutné, aby každý chirurg provedl např. tři operace štítné žlázy.

Operačních možností je málo a navíc mnozí mladí adepti mají představu své realizace v ambulantní chirurgii, které se chtějí věnovat. Je malá, ambulantní chirurgie inferiorní při srovnání s velkou nemocniční? Není pro klavíristu, či houslistu špatně ošetřené panaritium s ankylózou interfalangeálního kloubu osobní katastrofou?

Měli bychom si uvědomit stále probíhající divergenci dříve jednotné „všeobecné chirurgie“ a tomu přizpůsobit požadavky na postgraduální vzdělávání. Myslím, že všichni tuto situaci vnímáme a jedinou argumentaci proč se snažíme udržet stávající systém je poukaz na to, že jsme členy EU a tam to tak je. Je to opravdu tak a je to neměnné?

Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.
V Praze dne 15. 11. 2009

P.S. Po stáži v anglické (ne univerzitní nemocnici) se na kliniku vrátil kolega, který pracoval ve skupině jako gastroenterochirurg horní části zažívacího traktu. Jeho kolegové nejen že neuměli provést osteosyntézu trimaleelární zlomeniny, ale pacienty s onemocněním tlustého střeva posílali jinam... Ostatně snahu Ministerstva zdravotnictví po centralizaci určitých částí chirurgické problematiky také vnímá a podporuje výbor ČCHS.

REDAKČNÍ DODATEK

Vývody p. prof. MUDr. P. Pafka, DrSc., jsou skutečností, nad níž bychom se měli všichni vážně zamyslet. Na jedné straně je naše ČCHS ČLS JEP do jisté míry (ale ví někdo do jaké?) vázána praxí okolních států v EU, na druhé straně má náš stát zcela volné ruce v tom, jaké předpisy si udělá a vyhlásí je za závazné. Zeptejme se svých zástupců v lékařských organizacích, co již podnikli pro to, aby nebyl takový zmatek v postgraduální výchově!

Známe vůbec reakci ČCHS na nové předpisy o postgraduální výchově? Máme své zástupce v komisích MZd a víme, co tam prosadili? Máme své delegáty v ČLK a víme, jak ČLK reagovala na vyhlášku o postgraduálních specializacích? Máme v ČR IPVZ s katedrou chirurgie a přitom nevíme, jak se předběžně i následně katedra vyjádřila ke vzpomínané vyhlášce. Je pravdou, že výkon obecné chirurgie v roce 2010 bude jiný než byl v letech předcházejících, ale protože naši učitelé školí chirurgy nejen pro kliniky a specializovaná pracoviště, ale také pro městské, okresní a krajské nemocnice, bude ještě po dlouhou dobu potřebná jejich odlišná kvalifikace, mají-li se postavit zodpovědně za operační stůl kdekoliv od malých měst až po univerzitní pracoviště.

Podle mého názoru nejsou chyby jen na straně vadných předpisů, ale především na straně malé aktivity volených zástupců našich lékařských organizací. Ty zástupce jsme si zvolili proto, že jsme předpokládali, že budou v našem zastoupení jednat a prosazovat racionální názory, což možná někteří z nich nedělají. Být zvolen do výboru jakékoliv organizace s sebou přináší hned také povinnost zastupovat zájmy voličů a v případě nesouhlasu s iracionálním opatřením ihned na to všemi možnými způsoby upozorňovat. Děje se to? Myslím, že nikoliv! Jako jeden z lékařů, který měl na starosti agendu postgraduální lékařské výchovy již v představenstvu ČLK (v letech 1993–1996), pak v předsednictvu ČLS JEP (v letech 1999–2007) a také částečně i ve výboru ČCHS za dobu mého funkčního předsednictví (1996–2000), navštívil jsem v této záležitosti opakovaně MZd a jednal jsem se všemi tehdejšími ministry a v jejich přítomnosti i s vedoucími odborů vědy a vzdělávání. Ústně i písemně jsem jim předával názory lékařů z klinických oborů a vysvětloval jsem jim, jaká je představa o budoucí úpravě. Všechny texty, které jsem MZd v zastoupení lékařů předal i ty, které byly publikovány v RvCh i v ČLČ jsou u mne k dispozici. Čtenáře bude jistě zajímat, jaký názor na tuto věc měli zodpovědní úředníci MZd. Všichni ministři předložené důvody vždy uznali a nebránili se změnám, pouze odkazovali na to, aby byly změny v souladu s praxí v EU. Jejich podřízení-šéfové ministerských odborů vědy a vzdělávání byli jen dva, kteří problému rozuměli a posouvali názory chirurgů správným směrem kupředu. Pak ale přišly na stejné odbory postupně dvě dámy, které neměly vůbec žádnou zkušenost s výchovou lékařů ani s vědeckou prací a přesto tyto tak důležité odbory řídily. Protože si nedaly ani nikým poradit, vyšly koncem roku 2004 dvě vyhlášky (platí od ledna 2005), které byly ihned předsednictvem ČLS JEP kritizovány, ale nic se dalšího nestalo. Ačkoliv je zákon o postgraduální výchově lékařů stále diskutován a jsou svolávány na MZd porady akreditačních komisí, přesto se v prováděcích předpisech neustále objevují nesmysly, které zatím MZd neodstranilo. Vyšly totiž závazné předpisy bez účasti profesionálů. Je-li ministerstvem vybrán do vedoucí funkce pracovník bez zkušeností v oboru, nemůže se podílet na řešení tak zodpovědné problematiky, jakou je postgraduální výchova lékařů. Stejnou zkušenost jako s MZd jsem udělal i s ČLK, jejíž prezident před několika lety stanovil, že pro odbornost lékaře postačí 4–5leté vzdělávání ve všech klinických oborech + atestace. Ten pan prezident ČLK nevzal do úvahy, že jsou nestejně obtížné a různě obsažné lékařské obory a že nelze paušálně stanovit délku předatestační přípravy ani délku společného kmene, aniž by se poradil s odborníky. Pokud nesmysly ve specializační vyhlášce navrhnou poslanci, asi se již v národě nikdo nediví, protože lidé jsou na to zvyklí. Pokud to ale učiní naši volení zástupci z lékařských organizací, je to vždy na řadu let nezvratná praxe, která začínajícím lékařům vadí. Je naší povinností tyto volené zástupce upozornit, že by se měli raději poradit s odborníky, než něco v zastoupení lékařského stavu doporučí nebo dokonce schválí a pokud těch chyb udělají více, je na úvaze lékařů, zda si je napříště zvolí.

Miloš Hájek
redaktor RvCh
7. 1. 2010