Mediastinitis bei Sternumosteomyelitis nach Sternumfraktur bei hämatogener Streuung durch Spritzenabszess

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Einführung:
Eine posttraumatische Sternumosteomyelitis mit Mediastinitis nach einer Sternumfraktur ist eine sehr seltene Komplikation. Sie birgt ein großes Risiko für eventuelle lebensbedrohliche Folgen.

Material:
Eine aktuelle Kasuistik wird präsentiert.

Methoden:
Eine retrospektive Demonstration des Falles, graphische Dokumentation der Komplikationen und eine individuelle, nicht ganz typische therapeutische Strategie werden vorgestellt.

Zusammenfassung der Kasuistik:
Eine ambulante konservative Behandlung der Sternumfraktur braucht regelmäßige klinische und graphische Kontrollen. Eine Kortikoidtherapie birgt ein sehr großes Risiko für hämatogene Komplikationen der Fraktur.

Schlüsselwörter:
Sternumfraktur – Spritzenabszess – Sepsis – Sternumosteomyelitis – Mediastinitis – Sternumtrepanation

EINFÜHRUNG

Eine Mediastinitis bei posttraumatischer Sternumosteomyelitis nach Sternumfraktur ist eine sehr seltene Komplikation. Eine solche Situation birgt aber damit ein großes Risiko für evtl. lebensbedrohliche Folgen.

In der nachfolgenden Kasuistik werfen wir einen Blick auf einen solchen Fall.

FALL

Wir berichten von einer 29 Jahre alten Patientin, die wegen eines im Juni 2009 (9. 6. 2009) erlittenen Verkehrsunfalles und nachfolgender Schmerzen in der linken Schulter und am Sternum ca. vier Wochen später vorstellig wurde (28. 7. 2009), nachdem sich die anfänglichen Schmerzen vollständig zurückgebildet hätten. Sie habe seit einer Woche ohne erinnerliches Trauma über Nacht plötzlich wieder Schmerzen über dem Brustbein. Bei der initialen klinischen Untersuchung fanden sich äußerlich keine Hinweise für ein Trauma, jedoch deutlicher Drukkschmerz mittig über dem Sternum ohne Thoraxkompressionsschmerz. Beide Lungen waren seitengleich ventiliert. Die übrige klinische Untersuchung ergab einen unauffälligen Befund für Brustwirbelsäule und Abdomen.

In der weiteren CT-Diagnostik fand sich eine proximale Fraktur des Corpus sterni, wobei die Fraktur die komplette Breite des Sternums auf dieser Höhe durchzieht und zu einem kleineren retrosternalen Hämatom führte (Abb. 1 und Abb. 2). Die Blutkulturuntersuchungen waren negativ.

Eine erforderliche weitere stationäre Therapie war von der Patientin zunächst abgelehnt worden.

Neun Tage (6. 8. 2009) später stellte sich die Patientin erneut mit einer nun zunehmenden, ca. vier cm durchmessenden Schwellung am Brustbein (Abb. 3) und links gluteal vor, nachdem wegen der Schmerzen am Sternum durch den behandelnden Hausarzt gluteal wiederholt Kortikoidinjektionen zur analgetischen Therapie verabreicht worden waren.

In der nun erneut durchgeführten bildgebenden Diagnostik fand sich neben einem links glutealen Spritzenabszess das Bild einer Sternumosteomyelitis mit Fraktur im kranialen Sternumdrittel und Ausbildung eines triangulären Fragments dorsalseitig. Außerdem fand sich ein das Sternum umgebender Abszess mit deutlichem mediastinalen Anteil und angrenzender Mediastinitis (Abb. 4 und Abb. 5).

Als Ursache darf eine hämatogene Streuung des glutealen Spritzenabszesses sehr wahrscheinlich angenommen werden. Neben einer antibiotischen Therapie mit Cefuroxim und Metronidazol erfolgte die unverzügliche chirurgische Sanierung mittels jugularer Mediastinotomie, Abszess-Evakuation, Spülung, Drainage und auch presternale Punktion und Inzision, Drainage des vorderen Abszesses im Unterhaut-Sternalgebiet (Abb. 6 und Abb. 7). Vor dieser Operation war die Patientin schon in einem sehr schweren septischen Zustand.

Im weiteren Verlauf erfolgten die postoperative i.v. Antibiose mit Clindamycin antibiogrammgerecht bei Nachweis von Staphylococcus aureus im Abstrich. Ein MRSA Screening ergab keinen positiven Befund, ebenso waren Tests auf HIV und Hepatitis B und C negativ.

Postoperativ entwickelte die Patientin beidseitige Pleura-ergüsse und einen kleinen Pneumothorax links nach Ergußpunktion eines kleinen Pleuraergusses. Beides bildete sich im weiteren Verlauf langsam zurück, ebenso ein schmaler Reiz-Perikarderguß.

Bei erneuter retrosternaler Abszessbildung (Abb. 8) wurde aber zwei Wochen später eine Mediastinotomie durch Sternumtrepanation mit Abszessausräumung, Spülung und Exkochleation und Entfernung des osteomyelitischen Gewebes, sowie Gentakollimplantation mit Drainageneinlage durchgeführt. Außerdem erfolgten tägliche Spülungen lokal. Darunter waren die Entzündungszeichen langsam rückläufig, die Spülflüssigkeit bei den täglichen Spülungen klar und sauber, so dass die Drainagen im Verlauf entfernt werden konnten. Die Patientin entwickelte mehrfach ein feinfleckiges Exanthem am gesamten Körper, ohne dass zuvor eine Änderung der Medikation vorgenommen worden war. Auf Fenistilgabe trat jeweils eine rasche Besserung ein. Histologisch bestätigte sich die chronisch-unspezifische Osteomyelitis.

Im weiteren Verlauf konnte die Patientin dann weiter ambulant betreut werden mit täglichen Verbandwechseln und Fortsetzung der oralen Antibiose für weitere sechs Wochen sowie täglicher Spülung der Wunde. Sechs Tage nach Entlassung wurde die Patientin wegen einer erneuten, trüb-seropurulenten Sekretion aus der Sternumwunde bei lokaler Rötung aufgenommen.

Bei klinisch oberflächlichem Verhalt im Wundbereich erfolgten tägliche Spülungen mit darunter reizlosen Wundverhältnissen. Die Entzündungsparameter waren durchgehend normwertig. Vier Tage später konnte die Patientin wieder in die ambulante Behandlung entlassen werden.

In der abschließenden CT-Kontrolle des Thorax fand sich eine deutlich rückläufige Sternumosteomyelitis mit rückläufiger Pericardverdickung ohne Nachweis eines Abszesses (Abb. 9).

Insgesamt zeigte die Patientin eine sehr schwierige Compliance mit Fortsetzung des Nikotinkonsums über die ges. Behandlungsdauer hinweg und Verweigerung einer empfohlenen Schonung.

DISKUSSION

Es gibt zu wenig Literatur bezüglich einer Sternumosteo-myelitis nach traumatischer Sternumfraktur. Viele Beispiele und Informationen aus der Literatur diskutieren nur Situationen nach chirurgischer Sternotomie [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11].

Eine strenge Indikation bezüglich Gabe von Kortikoiden zur Therapie des Frakturschmerzes sehen wir aus chirurgischer Sicht nicht. Obere beschriebene Komplikationen haben nach unserer Meinung die Ursache in einer Kortikoidtherapie ohne richtige klinische und graphische Kontrollen des lokalen Befundes.

Die zweite Mediastinotomie durch das Sternum mit Sternumexkochleation ist eine nicht typische Methode, brachte aber einen sehr positiven Therapieerfolg. Die Kooperation zwischen Thoraxchirurgen und Unfallchirurgen war hierbei sehr vorteilhaft.

ZUSAMMENFASSUNG

Eine ambulante konservative Behandlung der Sternumfraktur braucht regelmäßige klinische und graphische Kontrollen. Eine ungezielte Kortiokoidtherapie birgt ein sehr großes Risiko für hämatogene Komplikationen speziell an der Fraktur. Diese Komplikationen erfordern dann eine lange, komplizierte und ziemlich teure Therapie und können auch lebensbedrohliche Folgen mit sich bringen.

Dr. med. Dieter Weck
Klinikum Weiden
Söllnerstr. 16
926 37 Weiden
BRD
e-mail: dieter.weck@kliniken-nordoberpfalz.ag