Karcinom rekta, totální mezorektální excize. Současné trendy v zobrazování a hodnocení kvality. Workshop za účasti prof. R. J. Healda

Dne 27. 10. 2011 se uskutečnil v Hradci Králové workshop na téma totální mezorektální excize v léčbě karcinomu rekta. Workshop byl vedený profesorem R. J. Healdem, významnou osobností světové kolorektální chirurgie, která popularizuje tuto metodu více než 20 let. Akce se zúčastnila necelá stovka lékařů z České republiky, Slovenska a Polska, včetně předních chirurgů, jako prof. M. Ryska, profesor J. Hoch, profesor F. Antoš, docent Č. Neoral, prof. W. Kielan. Program sestával z přednášky, živého přenosu z operačního sálu a videosekce (tipy a triky).

Vystoupení prof. Healda bylo edukativní a v průběhu této akce bylo kromě technických aspektů operačního výkonu diskutováno několik důležitých témat, které si dovolujeme připomenout (Obr. 1).

1. Současná kritéria radikality TME

Technika TME vedla ke zlepšení výsledků léčby rakoviny konečníku. Snížení lokální recidivy až o 15 % je v literatuře dobře zdokumentovaný fakt. Role chirurga v léčbě karcinomu rekta je jednoznačná a nezastupitelná. Chirurg by měl excidovat část rekta s nádorem, včetně perirektální tukové tkáně, tj. být radikální i v cirkumferentím okraji (CRO), který musí být > 1 mm. Dalším důležitým kritériem kvality a radikality je kompletnost TME. Když již dosáhneme radikálního CRO, mezorektální tkáň nesmí být „potrhaná“. Mezorektum, kromě jiného, obsahuje lymfatickou tkáň, která může být postižena nádorem.

Zdálo by se, že je vše jasné, a toto téma již bylo prodiskutováno dostatečně. Leonard a kolektiv [1] ve své studii však poukázali na realitu klinické praxe. Publikovali data z projektu PROCARE, belgického multidisciplinárního projektu pro rakovinu rekta (www.registreducancer.org). Šlo o nezávislou analýzu kvality TME u neselektované skupiny pacientů, tj. konsekutivní skupiny pacientů, tak jak se postupně objevili v nemocnici a byli operováni. Z 266 pacientů bylo dosaženo kompletní TME u 21 %, částečně kompletní u 47 % a nekompletní TME u 32 % pacientů. Analýza identifikovala tyto nezávislé faktory související s nekompletní TME: chirurg, patologický BMI, nízce sedící karcinom, nedosažení downstagingu po dlouhodobém režimu neoadjuvantní CHRT, laparoskopický nebo konvertovaný výkon abdominoperineální amputace. Z výše uvedeného je vidět, že kompletnost TME, jako ukazatel kvality, silně osciluje a chirurg zde hraje jednu z nejdůležitějších rolí.

2. Hodnocení kvality resekátu

Je zřejmé, že současná kritéria na radikalitu operace pro karcinom rekta jsou jiná. Finální stanovisko patologa by mělo obsahovat kromě stanovení biologické charakteristiky nádoru a stagingu, vyjádření o distálním okraji a počtu uzlin, také vyjádření k CRO a kompletnosti excize (kompletní, částečně kompletní, nekompletní). Bez těchto dat nelze prohlásit výkon za radikální a nelze zodpovědně rozhodovat o další pooperační onkologické léčbě. Jak na to? Vyžaduje to zcela jiný přístup v metodice zpracování resekátu. Návod lze najít v publikacích prof. P. Quirke, patologa z Leeds University, který se této problematice věnuje dlouhodobě [2].

3. Endorektální ultrasonografie (EUS) a magnetická rezonance (MRI) v zobrazení karcinomu rekta

Živá diskuse byla věnována zobrazovacím metodám v léčbě karcinomu rekta. Mají být tyto metody součástí standardu nebo ne? Na jedné straně stojí fakt, že EUS a MRI jsou již součástí národních standardů některých zemí Evropy. EUS jako metoda vhodnější pro časné formy karcinomu T1, T2 a MRI pro lokálně pokročilé nádory T3, T4. Názor „PRO“ je také podpořen rizikem, že pojišťovna neuhradí náklady na tato vyšetření, pokud nebudou součástí standardu. Na straně druhé je realita klinické praxe v ČR. Logistická náročnost zabezpečení a nedostupnost MRI pro všechny pacienty. Možné forenzní dopady v případě nedodržení standardu. Pokusíme se pozastavit u některých faktů.

Přesný předoperační staging je nezbytně nutný pro rozhodnutí o neoadjuvantní léčbě. Podle prof. Healda více než 50 % pacientů s karcinomem rekta je onkologicky „přeléčováno“, a to se všemi negativními důsledky. Ukazuje se, že MRI nám umožní individualizovat léčbu, a to nad rámec obecně platných protokolů. Možná jeden z recentních argumentů za všechny. Nedávno publikovaná evropská multicentrická studie prokázala, že předoperační MRI identifikovala tzv. T3 pacienty s „dobrou prognózou“ (bez ohledu na N staging). Šlo o pacienty s prorůstáním nádoru do mezorekta < 5 mm. U této skupiny nebyla provedena neoadjuvantní CHRT. Výsledky pětiletého přežití a lokální recidivy (3 %) byly srovnatelné se skupinou pacientů operovaných po neoadjuvantní léčbě [3]. Fakt, že skupina pacientů T3 je heterogenní, potvrzují i ostatní studie [4].

Dalším aspektem MRI je, že chirurgovi poskytuje prostorově orientovaný obraz o lokalizaci nádoru, a tak může ovlivnit peroperační strategii operace nebo i volbu metody. Identifikuje riziková místa, zejména u T3 nádorů prorůstajících těsně k mezorektální fascii (Obr. 2). Je nepochybně obtížnější být radikální u ventrálně lokalizovaných nádorů než u nádorů lokalizovaných dorzálně. Ventrální lamela mezorekta je tenká, málokdy ne více než 3–4 mm. Být radikální znamená někdy jenom o 1 mm více!

Na toto téma proběhlo i neformální hlasování o tom, zda EUS a MRI mají být součástí standardu ČCHS. Většina zúčastněných akceptovala názor, že standard léčby karcinomu rekta by měl tyto zobrazovací techniky již obsahovat, ale jenom jako metody doporučené.

4. Předoperační příprava střeva před resekčním výkonem na konečníku

Multiinstitucionální randomizovaná studie z Francie GRECCAR III potvrdila to, co většina odborné veřejnosti předpokládala. Příprava střeva vede ke snížení výskytu pooperačních infekčních komplikací. Rozdíl ve výskytu anastomotického leaku a pooperační letalitě prokázaný nebyl [5].

Co si odnést z tohoto workshopu?

Postavení chirurga v rámci multidisciplinárního týmu a kvalitativní pohled na hodnocení jeho práce. Chirurg má být motorem mezioborového rozhodování v léčbě karcinomu rekta. Je to chirurg, kdo nádor z těla pacienta odstraňuje a je to chirurg, kdo nese odpovědnost za případné komplikace a celkový výsledek léčby. Chirurg by měl vyžadovat co nejpřesnější informaci o charakteru a stagingu nádoru, nabídnout kolegům v rámci mezioborové komise radikální léčbu, a tuto radikalitu potvrdit „dokonalým resekátem“ s certifikátem od patologa. Na stranu druhou, chirurg by měl garantovat kvalitu. Kvalitu, která představuje onkologickou radikalitu se zachováním neurologických funkcí v oblasti malé pánve. Resekce rekta pro necirkulární nádor T3 nebo dokonce T2, která je u 50letého muže doprovázená pooperačně ztrátou potence, je v současnosti již obtížně akceptovatelná.

Prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc.

přednosta Chirurgické kliniky FN Hradec Králové

e-mail: ferko@fnhk.cz