Současná onkochirurgie a kód multidisciplinárního týmu

K 1. lednu 2012 může chirurgická obec zaznamenat dvě zásadní změny, které se podařilo prosadit současnému výboru České chirurgické společnosti. Jednak vznik certifikovaného kurzu onkochirurgie (současně i kurzu koloproktologie) – nadstavbového chirurgického oboru, po kterém jsme dlouhou dobu volali. A dále vznik nového kódu v Seznamu zdravotních výkonů v odbornosti 501 - chirurgie: kód multidisciplinárního týmu. Vzhledem k tomu, že obě tyto skutečnosti jsou výsledkem dlouhodobé snahy prosadit onkochirurgii na místo, které jí právem náleží, dovolte nám krátký komentář.

Předně, nikdo z chirurgů, ale ani z klinických onkologů, radioterapeutů, gastroenterologů, pulmonologů a dalších odborníků, nepochybuje o významu chirurgie u nemocných se solidními nádory. Zejména pokud jde o radikální resekční výkon. Jednotlivé obory, které se na léčbě těchto nemocných podílejí, prodělaly v posledních 20 až 30 letech svůj vlastní vývoj. K armamentáriu klinických onkologů postupně přibývala nová a nová cytostatika, jejichž účinnost se skokově zvýšila nástupem cílené léčby – biologické terapie – v posledním desetiletí a jejichž účinnost onkologové pečlivě průběžně sledovali v obdivuhodném množství klinických studií. Radioterapeuti dostávali nové a účinnější zářiče a v příštím roce bude v Praze otevřeno supermoderní protonové centrum, od kterého si slibujeme ve velmi pečlivě indikovaných případech výrazné zlepšení protinádorové terapie. Oba tyto obory dokázaly, že svůj přínos v léčbě nemocných se solidními nádory umějí prokázat.

Chirurgie zaznamenala před 20 lety nepochybně revoluci v podobě zavedení laparoskopického přístupu do klinické praxe, který se pochopitelně dotkl významně i onkochirurgie. Zaznamenala však i významnou evoluci v podobě signifikantního zvýšení onkologické radikality resekčních výkonů při rapidním snížení perioperační mortality. Zatímco v zahraničí se tyto změny odehrávaly ruku v ruce, u nás mnohdy paralelně, a na řadě pracovišť bez náležité a především blíže definované mezioborové spolupráce. Někdy to dělá dojem, jakoby se jednalo u téže diagnózy o dva či tři nemocné. A to není názor pouze autorů tohoto úvodníku.

Postavení chirurgů šlo nepochybně do pozadí. Důkazem toho je vytvoření Komplexních onkologických center. Ve dvacetistránkovém věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR (Věstník MZ 2008, Částka 7, Prosinec 2008) je chirurgii věnován drobný odstavec. Věstník klade jednoznačný důraz na nutnost dovybavení radioterapeutických pracovišť a na podávání systémové protinádorové léčby. Onkologický pacient je léčen onkologem, nikoliv chirurgem. A jak by také ne, když onkochirurgie není specializací a tudíž chirurg nemusí být pro klinického onkologa partnerem. Můžeme to mít onkologům a radioterapeutům za zlé? Rozhodně nikoliv.

Chybu hledejme u sebe. Pro to, abychom se stali jejich uznávanými partnery, jsme v průběhu let udělali skutečně málo. Přitom náš podíl na léčbě onkochirurgických nemocných je zcela zásadní a nezpochybnitelný.

Skutečnost, že se nyní konečně podařilo onkochirurgii dát vzdělávací program a ustanovit ji jako nadstavbový obor je nepochybně správným krokem. Je ho ale třeba chápat jako možnost doplnit naše vzdělání především v oblastech, ve kterých denně pracujeme, a získat náležitou kvalifikaci. Z tohoto pohledu je tento krok i zavazující.

Nutnost úzké spolupráce chirurgů s klinickými onkology, radioterapeuty a odborníky dalších klinických oborů při léčbě nemocných se solidními nádory vedla k ustanovení společného výkonu. Ten je vyjádřen v kódu multidisciplinárního týmu. Nejde o žádnou českou cestu. Pouze následujeme vývoj vyspělejších zdravotnických systémů, které takto fungují již delší dobu. Nehledě na skutečnost, že na některých našich pracovištích podobně pracujeme již dnes, nebyl doposud této činnosti stanoven organizační rámec a bodové hodnocení.

Vytvoření kódu znamená do budoucna nejen práva, ale i povinnost. O nemocném rozhoduje tým, který stanoví optimální léčebný postup. Dává se tím možnost snadněji dodržovat principy personalizované medicíny na základě konsenzu zúčastněných odborníků. Proto nehledě na to, že autorskou odbornou společností tohoto kódu je chirurgie, bude sdílen všemi příslušnými odbornostmi, které se na diagnostice a léčbě onkologických nemocných podílejí a které musejí být při jednání multidisciplinárního týmu přítomny. Je zřejmé, že onkochirurg je tímto kódem deklarován jako plnohodnotný člen týmu, který splňuje znalostní nároky jako všichni ostatní. Tím se dostáváme zpět k významu nadstavbové onkochirurgie.

Z jednání se zástupci plátců zdravotní péče, naposledy v průběhu tohoto léta na půdě Národního referenčního centra v Praze, vyplynul jejich zájem o ustanovení multidisciplinárních týmů jako podmínky léčby nemocných se solidními zhoubnými nádory. Považují uplatnění kódu za záruku optimalizace léčby a souběžně i optimalizace nákladů při dodržení principu EBM. Uvidíme, jak s potenciálem tohoto kódu zdravotní pojišťovny v budoucnu naloží.

Přejme si, aby uplatnění nového zdravotního kódu přispělo k lepší péči o onkologické nemocné a aby ze strany chirurgů došlo k naplnění toho, po čem dlouhé roky voláme. Chirurg musí být platným členem onkologického týmu, který určuje léčbu u těchto nemocných. Nakonec ať se nám to líbí nebo ne, kliničtí onkologové po tom samém již delší dobu volají také.

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha

U Vojenské nemocnice 1200

160 00 Praha 6

e-mail: miroslav.ryska@uvn.cz