Akutní pankreatitida – komplexní problematika

Úvod

Akutní pankreatitida je náhlou příhodou břišní a patří k závažným chorobám, ve své těžké formě i s možností letálního vyústění. Její incidence se zvyšuje. V článku je předložena komplexní analýza tohoto onemocnění na základě aktuálních literárních dat, závěrů kongresů a vlastních zkušeností.

Vlastní problematika

Jako akutní pankreatitida (AP) je označován zánět tohoto orgánu vznikající u zdravého jedince a postihující intaktní i patologicky změněný pankreas. Incidence se pohybuje až 80/100 000 obyvatel ve vyspělých zemích, celosvětově pak 5–80/100 000. V posledních desetiletích dochází k jejímu nárůstu, což je dáváno do souvislosti s kalkulózní cholecystitidou, zvýšenou konzumpcí alkoholu a vlivem některých kofaktorů alkoholu (např. kouření). Symptomatologie AP vymizí po odeznění ataky, oproti tomu pacienti s chronickou pankreatitidou mají před první výraznou atakou obtíží příznaky exokrinní či endokrinní insuficience, které po odeznění ataky perzistující. Ve fázi akutní ataky může být z klinického pohledu odlišení AP a akutní exacerbace chronické pankreatitidy často velmi obtížné (a v daném okamžiku případně i nepodstatné).

Vyvolávajícími faktory jsou především kameny ve žlučových cestách (50–60 %) a alkohol (10–30 %). V případě choledocholitiázy se nemusí jednat o litiázu masivní, často se naopak jedná o mikrolitiázu při dalších vyšetřeních (NMR, ERCP) již nezastižitelnou.

K dalším patří:

• infekce (bakterie, viry, plísně, paraziti),
• metabolická onemocnění (hyperlipidemie, hyperkalcemie),
• léze vývodů, papily, pankreatu (stp. resekci slinivky, ERCP),
• nádory a obstrukce Vaterovy papily,
• poranění pankreatu a duodena,
• léky (např. tetracykliny, azathioprin, glukokortikoidy, estrogeny, sulfonamidy),
• hereditární vlivy,
• přetlak v duodenu (např. syndrom přívodné kličky po BII resekci),
• systémová onemocnění,
• otravy, jedy (např. kazuisticky uštknutí škorpionem),
• 10–20 % tvoří idiopatická AP, kdy nelze identifikovat etiologii [1, 2, 3].

Patologie, patofyziologie:

V širokém spektru patologických nálezů stojí na jednom pólu edém, na druhém nekróza a autolýza. Uvolněné pankreatické lipázy (ve spojení se žlučovými kyselinami) vytvářejí zmýdelněním tukové nekrozy (Balzerovy nekrózy), časem i kalcifikované, a to nejen v pankreatu a peripankreaticky, ale i ve vzdálených orgánech (bránice, meningy, perikard atd.). Na dalším rozvoji autodigestivních změn se účastní trypsin a chymotrypsin, elastázy, fospolipázy a kalikrein. U lehkého a středně těžkého průběhu jsou edematózní změny doprovázeny jen minimálními nekrózami, u těžkých forem přistupují vaskulární změny s uzávěry cév, jejich disrupcí, intraparenchymovým krvácením. S infekcí vznikají abscesy v pankreatu, peripankreaticky i ve vzdálených oddílech retroperitonea.

Pro průběh zánětu je velmi nepříznivá sama poloha pankreatu, který leží v retroperitoneu, kde – kromě dalších orgánů – je hlavní tkání tuk, a jehož plocha a objem jsou velké. Dostupnost, jak pro vyšetření, tak pro některé modality léčby (např. antibiotika), zde může být obtížná [1, 4].

Symptomatologie

Základním klinickým příznakem AP je bolest, která je zničující, trvalá a úporná, rozvíjí se (na rozdíl od perforovaného vředu), maxima dosahuje v průběhu několika hodin. Lokalizovaná je v epigastriu a středním mezogastriu, šíří se pásovitě a vyzařuje do zad. K mírnému zlepšení může dojít v poloze na boku s přitaženými koleny k břichu a ohnutými zády. Bolest je doprovázena zvracením, nevolností, nechutenstvím. Peristaltika je obleněná, břicho je palpačně elastické, citlivé, postupně se rozvíjí peritonitida se známkami peritoneálního dráždění a paralytický ileus.

Velmi nepříznivými známkami jsou Cullenovo znamení – hematomy či hnědočervené zabarvení okolo pupku a Grey-Turnerovo znamení – stejné barevné změny v oblasti třísel, vznikající prosáknutím a digescí v podkoží stěny břišní. Dalším velmi nepříznivým znamením je červenohnědé až lividní zabarvení obou boků. Všechny tyto příznaky lze spatřit především u fulminantních, krajně prognosticky nepříznivých forem AP.

Příznaky těžkých forem AP jsou především systémové. Kromě tachykardie, hypotenze z hypovolemie a zvýšení dechové frekvence přistupují febrilie a další projevy SIRS.

Teplota u AP, včetně elevace leukocytů a biochemických markerů zánětu – tedy především v počátečním průběhu, neznamená vždy přítomnost infekce a infikované nekrózy a není sama o sobě indikací k antibiotické léčbě, ale ani k chirurgické intervenci [3, 5]!

V dalším průběhu, pokud je nepříznivý, se objevují známky orgánového selhávání (OF) a případně multiorgánového selhávání (syndrom multiorgánové dysfunkce (multiple organ dysfunction syndrome, MODS; synonymem je MOF – multiple organ failure, hodnocení např. pomocí Marshallova score)).

Příznaky sepse se objevují v případě infekce v oblasti pankreatických či peripankreatických nekróz obvykle v odstupu. Sepse je SIRS v důsledku potvrzeného infekčního procesu.

Vyšetřovací metody u AP

Vedle klinického stavu slouží k diagnostice AP laboratorní a radiodiagnostické metody. Dochází k elevaci amyláz a lipáz v séru a později i v moči (amylázy) bez korelátu k rozsahu zánětu. Zvyšuje se CRP, prokalcitonin jako markery zánětu. Klesá hladina kalcia, které se usazuje v nekrózách. Typická je leukocytóza s posunem doleva. Při cholestáze se zvyšuje hladina GMT, AF a bilirubinu. Výrazné zvýšení glykemie též svědčí pro rozsáhlou nekrózu (nad 90 %). Hypokalcemie, hyperglykemie, leukocytóza, elevace AST, pokles hematokritu a změny v acidobazické rovnováze (Ransonova kritéria) bývaly udávány jako nepříznivé prognostické faktory.

Ačkoliv v prvních hodinách (24–48) je dostatečným radiodiagnostickým vyšetřením sonografie, protože nekrózy nemusejí být zastižitelné pokročilejšími metodami, zůstává v dalších fázích zlatým standardem kontrastní CT (Contrast-enhanced CT (CECT)). Magnetická rezonance (MRI), a konkrétně MRCP (magnetická rezonance cholangiopancreatography), transabdominální ultrasonografie, nebo endoskopická ultrasonografie (EUS) mohou být také použitelné u konkrétních situací a mohou pomoci objasnit obsah peripankreatické kolekce. Protože mnoho z těchto technik nemusí být snadno dostupných, nové revidované klasifikace [7] se opírají především o CECT. CECT (získaná v průběhu prvních dvou dnů po nástupu pankreatitidy) vykazují někdy větší různorodost nálezů v parenchymu pankreatu, které nelze charakterizovat ani jako konečnou intersticiální edematozní pankreatitida IEP, ani jako nekrózu. Existence těchto nálezů nemůže potvrdit ani vyloučit v této iniciální fázi přítomnost nebo nepřítomnost nekrózy slinivky. CECT o 5–7 dnů později by mělo umožnit definitivní zařazení (klasifikaci). Je tedy jasné, že CT je základním zobrazovacím vyšetřením konce I. fáze, přechodu do fáze II a dalšího průběhu [2, 3, 6, 7].

Klasifikace akutní pankreatitidy

U AP proběhlo několik významných klasifikačních dělení: Marseillská klasifikace I a II a posléze Atlantská klasifikace (1992). Tato klasifikace byla revidována a upravena, protože některé definice byly matoucí, příliš široké, klinická závažnost nebyla dobře diferencovaná, nebyla zahrnuta častá peripankreatická nekróza a diskutabilní byl i absces pankreatu. AP je dynamický se vyvíjející proces mající dva různé vrcholy úmrtnosti odrážející dvě různé vývojové fáze onemocnění.

80 % AP tvoří její lehká forma, kde dochází k poklesu obtíží po prvních 24–48 hodinách, letalita je zcela minimální a počet sekundárních komplikací též.

Těžká AP se vyvíjí u 20–25 % pacientů buď progresí z lehké formy, či přímo (např. fulminantní AP). K základním zásadám patří, že přítomnost místních/systémových komplikací zvyšuje výsledné riziko úmrtí. K úpravám klasifikace došlo díky:

• Zlepšení diagnostického zobrazování parenchymu pankreatu a peripankreatických kolekcí (senzitivita CE CT)
• Vývoji minimálně invazivních technik pro řešení komplikací [7]

Základní teze je, že AP má dvě klinické fáze:

1. fáze (1–2 týden)

• Klasifikace závažnosti této fáze se vztahuje k selhání orgánů.

2. fáze (obvykle 2 týdny od nástupu)

• Onemocnění ustupuje nebo se vyvíjí sekundární přítomností nekrózy a infekce.

Tyto dvě fáze onemocnění mají odlišné patofyziologie, je u nich třeba různá terapie i různé způsoby popisu závažnosti.

Pokud v první fázi probíhá AP jako těžká, pak probíhá pod obrazem SIRS či MODS.

K SIRS není třeba přítomnosti pankreatické nekrózy, i když je (při zvyšující se senzitivitě vyšetřovacích metod) v naprosté většině případů přítomná.

Ve druhé fázi od druhého či třetího týdne buď onemocnění ustupuje, nebo vlivem rozvoje nekróz a jejich infekce progreduje v MODS.

Pro druhou fázi je tedy charakteristické perzistující orgánové selhání a vývoj komplikací při dlouhodobé hospitalizaci jako přímý důsledek AP s potřebou podpůrných opatření (nutrice, analgetika, antibiotika, UPV apod.), případně nutností aktivních intervencí (chirurgická, endoskopická, minimálně invazivní, CT navigované intervence k léčbě pankreatických či peripankreatických kolekcí).

Rozlišením toho, co je v obou fázích podkladem AP, umožnilo vytvořit nové kombinované základy klasifikace s klinickým dopadem především v první fázi [7]:

1. fáze: Klinická klasifikace – definice závažnosti (!!!Nezávisle na zobrazení!!!)

• Jiná než těžká pankreatitida – bez orgánového selhání.
• Těžká akutní pankreatitida – přetrvávající orgánové selhání 48 hod.

U AP je zásadní predikce letality především v této první fázi [7, 8]:

• Perzistence orgánového selhání (OF) déle než 48 hodin: letalita 34–55 %; resoluce OF: letalita 0–3 %.
• Infikovaná nekróza (IPN) sama má letalitu 30 %, (OF má ale letalitu samo 32 %!). Společně OF + IPN (až u 24 % AP) pak mají letalitu 42 %.
• Synergie OF + IPN: subkategorie kritická AP.
• Další subkategorie: časná těžká AP (ESAP), a dále středně těžká AP, (MSAP) mající nižší letalitu než těžká AP (SAP).
• SAP je dále dělena na fulminantní (OF do 72 hod.) a subfulminantní (OF 4.–7. den). Letalitu mají tyto dvě formy 90 %, respektive 73 %.
• Pacienti s těžkou akutní pankreatitidou a bez časného orgánového selhání mají velmi nízké riziko úmrtnosti.

Těžká AP – nálezy na CT a morfologické I. fáze

1. Intersticiální edematózní pankreatitis (IEP)

• Homogenní sycení (enhancement) pankreatického parenchymu.
• Žádná nekróza (pankreatu nebo peripankreatická).

2. Nekrotizující pankreatitida

• Non-enhancement pankreatického parenchymu a/nebo peripankreatické nekrózy.
• Nekrózy pankreatu, peripankreatické nebo obojí.

Těžká AP nálezy na CT zobrazení a morfologické II. fáze

Místo:

• pankreatické +/- peripankreatické nekrózy,
• jen peripankreatické nekrózy.

Infekce:

• sterilní nekróza,
• infikovaná nekróza.

Nová klasifikace komplikací AP:

I. Akutní peripankreatické kolekce (APFC)

• Peripankreatické kolekce spojené s intersticiální edematózní pankreatitidou (IEP) bez přítomnosti peripankreatické nekrózy.
• Vztahuje  se pouze na peripankreatické hromadění tekutin v prvních 4 týdnech po nástupu IEP.
• Homogenní kolekce s denzitou tekutiny.
• Ohraničené normálními peripankreatickými fasciálními vrstvami.
• Žádné definovatelné ohraničení, stěny.
• Přiléhající k pankreatu (není intrapankreatické šíření).
• Vyskytuje se v průběhu akutní inersticiální edematózní pankreatitidy.

II. Akutní nekrotické kolekce (ANC)

• Kolekce obsahující různé množství i tekutiny a tkáně spojené s nekrotizující pankreatitidou.
• Nekróza může postihnout pankreatický parenchym a/nebo peripankreatickou tkáň.
• Heterogenní denzita, ne však denzita tekutiny, s různou úrovní tvorby dutin, některé se v průběhu objeví jako homogenní.
• Není vytvořena stěna enkapsulující kolekci.
• Umístění: intrapankreaticky a/nebo extrapankreaticky.
• Vyskytuje se pouze v průběhu akutní nekrotizující pankreatitidy.

 III. Pankreatické pseudocysty

• Ohraničené hromadění kolekce mimo slinivku břišní s minimálními nebo žádnými nekrózami se obvykle vyskytuje více než po 4 týdnech po nástupu IEP s definovatelnou zánětlivou stěnou.
• Méně často se pankreatická pseudocysta rozvíjí u pacientů s nekrotizující pankreatitidou ošetřenou nekrozektomií, obvykle ve vazbě na přerušení vývodu.
• Dobře ohraničené, obvykle kulaté či oválné.
• Homogenní denzita.
• Neobsahuje pevné složky.
• Dobře definovaná stěna, tj. zcela ohraničená.
• Rozvoj obvykle 4 týdny po nástupu akutní pankreatitidy, obvykle IEP.

IV. Ohraničené nekrózy (walled-off necrosis, WON)

• Ohraničené nekrózy slinivky břišní a/nebo nekrózy peripankreatické trvající 4 týdny po nástupu nekrotizující pankreatitidy s definovanou zánětlivou stěnou.
• Heterogenní s denzitou tekutou i pevnou, různou měrou tvorby dutin, některé homogenní.
• Dobře definovaná stěna, tj. kompletně opouzdřené kolekce.
• Umístění: intrapankreaticky a/nebo extrapankreaticky.
• Obvykle 4 týdny po nástupu akutní nekrotizující pankreatitidy.
• Komplikace mohou být sterilní či infikované (nejčastěji bakteriální či mykotické infekce) a dojde ke vzniku infikované nekrózy, flegmóny, abscesu, píštělí.
• Aktuální studie zabývající se uvedenou upravenou klasifikací podporují reklasifikaci u pacientů s těžkou akutní pankreatitidou bez časných selhání životně důležitých orgánů do klinické kategorie „středně těžká akutní pankreatitida“. Reklasifikace umožňuje zařazení fulminantní pankreatitidy (synonyma: foudroyantní AP, těžká destruktivní AP, „apoplexie“ pankreatu!). Ta má nejtěžší průběh již v prvních 24–72 hodinách, rychle se vyvíjí MOF, je přítomen masivní pankreatický exsudát, bývají i barevné kožní příznaky (viz níže). Pacient musí být bezprostředně umístěn na JIP a komplexně léčen a monitorován. Provedenými intervencemi jsou nejčastěji revize a drenáže, indikace však jsou sporné a výsledky špatné, letalita dosahuje až      90 %. Nebyl pozorován rozdíl prognózy v souvislosti s použitou léčbou, ať již konzervativní, tak operační. Patologicko-anatomickými nálezy jsou rozsáhlé destruktivní nálezy na pankreatu a jeho okolí při sekci a těžké orgánové léze [2, 3, 7–10].

Léčba AP

Specifická léčba AP neexistuje. Lehké formy řešíme konzervativním přístupem – dietou (nic.o.) s antisekreční léčbou (redukce produkce žaludečních šťáv), klidem. Těžká forma AP představuje multidisciplinární problém. Vzhledem k riziku rozvoje SIRS a MOF je nutný pobyt pacienta na monitorovaném lůžku na oddělení, které tato onemocnění zvládá vyšetřovat i ošetřovat [2, 4, 5, 10].

Základy konzervativní léčby:

• Tekutiny: 250–300 ml/hod aspoň prvních 48 hod., cíl udržet diuresu nad 0,5 ml/kg. Zabránit rychlé hemodiluci, hct nad 35.
• Nutrice: AP je hyperkatabolický stav, exogenní glukóza selhává v zábraně glukoneogeneze, je velký výdej energie, inzulinovaná rezistence a zvýšená dependence na oxygenaci mastných kyselin jako substrátů pro energii. Není jednotný názor na dobu zahájení enterální nutrice, ta ve srovnání s parenterální snižuje riziko infection-related mortality. Ukazuje se, že nazogastrická a nazojejunální sonda mají pak stejné výsledky. Není rozdíl v elementální, semielementální či polymerní výživě. Není popsán efekt probiotik či dalších léků.
• ATB nejsou doporučena profylakticky v časné fázi těžké AP (ESAP). Toto však je v praxi dodržováno vzácně. Není diference mezi imipenemy, karbapenemy, chinolony.
• ATB obecně nezvyšují přežití AP, ovlivňují ale dle řady autorů vznik některých komplikací a hlavní význam mají posléze jako součást jejich komplexní léčby.

Hlavní indikace a časování chirurgické léčby AP

K hlavním indikacím chirurgické intervence patří akutní biliární pankreatitida v počáteční fázi a především, pokud je její průběh lehký. Obecně je přijat konsenzus: „One-stage surgery“, tedy endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) a cholecystektomie (CHE) při jedné hospitalizaci (výjimečně definitivní řešení do 2 týdnů). Pomocí ERCP je proveden výkon na papile a odstraněna či překlenuta stentem blokující litiáza. Rizikem zůstává reziduální cholecystolitiáza, kterou vyřeší CHE. Diskuzí zůstává interval ERCP od přijetí a kdy poté CHE, zda za 2–3–10 dní? Letalita tohoto společného postupu je 0–1,6 %, morbidita 7,3–10,6 %, s několikadenními odstupy příliš nekolísá, ale s časem se snižuje úspěšnost šetrnější laparoskopické cesty CHE. Se zvyšujícím se počtem Ransonových kritérií (nad 3) je výrazná progrese komplikací při a po operaci. Předsazení laparoskopie k diagnostice není racionální [2–5, 10].

Těžká AP – Indikace k chirurgické léčbě

Indikace k operačnímu řešení (základní přehled)

• Infikovaná pankreatická nekróza (IN), (průkaz punkcí pod sono či CT kontrolou) Sterilní pankreatická nekróza (u perzistující nekrotické pankreatitidy).
• Fulminantní pankreatitida (sporné výsledky).
• Komplikace AP (kompartment syndrom, abscesy, píštěle atd.).

Chirurgie má malé využití v časné fázi AP. Hlavní indikací je následně infikovaná nekróza. Mortalita u IN je 20 %, a více než 80 % úmrtí je v důsledku septických komplikací. Platí generální konsenzus, že IN je indikací k chirurgii či intervenční radiologické drenáži s tím, že po laparotomii se ale většina sterilních nekróz stane infikovanými. V případě IN došlo ke změnám v pojetí ošetření – především se změnilo načasování výkonu (timing of necrosectomy). Nefrektomie v časných fázích AP (při časných orgánových insuficiencích, nikoli selháních!) jsou doprovázeny až 65% letalitou. Při odkladu o 1 týden je pokles letality na 40 %, o dva týdny na 25 %, o 3 týdny na 15 % a v dalších týdnech na 4–8 %. Vliv intenzivní monitorace a konzervativní léčby (včetně antibiotik) je tedy u IN evidentní. V důsledku odložení intervence ale hrozí riziko přechodu do II. fáze AP se všemi jejími komplikacemi, případně přenesením letality na pozdní dobu. (Druhý vrchol letality: 2.–4. měsíc, zde nárůst o dalších 8–15 %!) [5, 9, 10].

Odložení intervence u IN je racionální, je však nutný vysoce specializovaný a zkušený tým, který nález a stav pacienta zhodnotí!!

Odstranění nekróz (nekrozektomie) je standardní a standardizovaná chirurgická léčba, jedná se o orgány šetřící přístup zahrnující debridment a maximální zajištění pooperačního odstranění nekróz a exsudátu.

Jejími formami při otevřeném přístupu jsou:

1. Drenáž (malé nekrózy).
2. Otevřená drenáž (rozsáhlé nekrózy, možnost dobré explorace, rozsáhlejší laparotomie řeší i kompartement).
3. Plánované re-staged laparotomie s opakovanou laváží.
4. Drenážně-lavážní uzavřené techniky.

Při rozsáhlých nekrózách, sepsi – a vzhledem k tomu, že většina pankreatitidy se odehrává v peripankreatickém prostoru, resp. celém retroperitoneu – se jak z hlediska explorace, tak možnosti rozsahu vlastního výkonu jeví jako optimální otevřená drenáž.

Alternativy otevřeného přístupu:

• Laparoskopická drenáž – spíše pozdní komplikace (abscesy, nekrózy). Přístup extra či transperitoneálně, pro horší výsledky drenáže je v sestavách jen od 0–16 %.
• Endoskopické techniky (např. transgastrický přístup).
• Radiologicky navigovaná drenáž – velký nástup, nahrazuje především laparoskopickou drenáž.
• Retroperitoneální přístupy (retroperitoneoskopie).

Využití těchto technik je spíše u dobře lokalizovaných a menších nekróz, konkurují otevřené drenáži spíše než větším výkonům. Tyto miniinvazivní přístupy mohou být dočasným opatřením v časné fázi AP k době otevřené intervence, dále u pacientů neúnosných k jinému chirurgickému výkonu [11–15].

Nepřímé komplikace AP

Časné

• výpotky hrudní (drenáže),
• ischemický tračník (resekce),
• krvácení do dutiny břišní,
• kompartment.

Pozdní 

• později vniklé výpotky či ischemie,
• toxický tračník (vliv toxemie, ATB…),
• krvácení do dutiny břišní,
• perforace či obstrukce GIT (vředová choroba...),
• krvácení do GIT,
• cholecystitida (PE výživa),
• důsledky kompartmentu.

Komplikace AP – léčba

• Abscesy – miniinvazivní techniky, široce užívaná je perkutánní drenáž.
• Pseudocysta a píštěl – 50 % pseudocyst (především menších 6 cm a asymptomatických) se hojí spontánně. U ostatních využití endoskopických výkonů, stentů, drenáže. Chirurgicky – napojení na exkludovanou kličku.
• Krvácení – zlatý standard: angiografie, embolizace. Chirurgicky – méně často (opichy, resekce), vysoká letalita.
• Chirurgická léčba dalších komplikací je v závislosti na jejich typu (drenáže u výpotků, kolektomie u nereagujícího dráždivého tračníku, ošetření perforace příp. i vývodem střevním atd.).

Abdominální kompartment syndrom (ACS – abdominal compartment syndrome)

Je syndromem, jehož příčinou je viscerální edém spojený s masivní objemovou resuscitací, paralytický ileus či pankreatický ascites. Zatímco o intraabdominální hypertenzi (IAH – intraabdominal hypertension) mluvíme při tlaku > 12 mm Hg, ACS je definována tlakem > 20 mm Hg s rozvojem orgánových dysfunkcí či selhání. Jeho důsledkem může být až MODS, zvláště vznikne-li ACS v časných stadiích choroby. Prevalence ACS je u těžké AP až 40 %, klinické projevy jsou u 10 % nemocných. Léčba ACS je zprvu konzervativní (úprava volumoterapie, hemofiltrace). Při selhání či rychlém rozvoji je léčba chirurgická – konstrukcí laparostomie [4, 5, 12, 15, 16].

Závěr

Z uvedených dat je evidentní, že AP představuje stále více multidisciplinární problém, který by měl být u pokročilejších forem řešen ve specializovaných centrech, která by měla zvládnout nejen odbornou stránku, ale i ekonomiku této choroby, když náklady snadno vyšplhají k milionovým částkám.

Prof. MUDr. Zdeněk Krška, CSc.

I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2 

e-mail: krskaz@vfn.cz