Zlomení osteosyntetického materiálu u pacientů se zlomeninou proximálního femuru ošetřenou DHS

Osteosynthetic material breakage in patients treated with DHS for proximal femoral fracture

Introduction:
In the literature, there are only few articles about the metal breakage after the Dynamic Hip Screw (DHS) osteosynthesis. We have evaluated our group of patients focusing on these specific complications.

Material and methods:
We have evaluated a group of 428 patients (321 female and 107 male subjects) who underwent a total of 456 135° 1´´–collar DHS osteosyntheses, for primary proximal femoral fractures . The patients were aged 82.3 years on average, the procedures were performed during 1996–2009. We focused on the ostesynthetic material breakage (K-wire, sliding screw, hip plate, cortical screws). The follow-up period was 2 years.

Results:
Out of 16 DHS used for intracapsular femoral neck fractures, metal breakage was recorded in one case (6.25%)-(K-wire) and no reoperation was required. Out of a total of 436 DHS procedures performed for stable pertrochanteric fractures, metal breakage complications were recorded in 8 cases (1.8%)-(3 times K-wire, 3 times cortical screws, 2 times sliding screw), and reoperation was indicated in 4 cases (2 times sliding screw, 2 times cortical screws). Out of a total of 4 DHS procedures used for subtrochanteric fractures, osteosynthetic material breakage was recorded in two cases (50%)-(1 times K-wire, 1 times cortical screws) and no reoperation was required. No cases of hip plate breakage were recorded. Out of a total of all 456 DHS procedures metal breakage was recorded in 11 cases in total (2.4%), reoperation was required in 4 cases (0.9%).

Conclusion:
In the literature, the authors found only several articles related to the osteosynthetic material breakage after DHS surgery. Correct indication and operation technique can reduce occurence of this specific complication and the reoperation rates. In future, the authors plan to employ computer modelling methods and biomechanic analysis.

Key words:
dynamic hip screw – proximal femoral fractures – osteosynthetic material breakage

Autoři: M. Hrubina ^1,2; M. Skoták ¹; O. Krumpl ¹; P. Míka ¹; J. Letocha ¹
Působiště autorů: Ortopedické oddělení Pelhřimov, vedením oddělení pověřen: MUDr. Miroslav Skoták ¹; Katedra lékařských a humanitních oborů Kladno, Fakulta biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze, vedoucí katedry: Prof. MUDr. Leoš Navrátil, CSc. ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2012, roč. 91, č. 3, s. 146-150.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
V literatuře je málo prací o zlomení kovů po osteosyntéze dynamickým/skluzným kyčelním šroubem (DHS). Zhodnotili jsme proto náš soubor pacientů se zaměřením se na tyto specifické komplikace.

Materiál a metoda:
Zhodnotili jsme soubor 428 pacientů (321 žen a 107 mužů) s 456 provedenými 135° DHS s 1coulovou objímkou dlahy použitých k primárnímu ošetření zlomenin proximálního femuru. Průměrný věk byl 82,3 roku, v letech 1996–2009. Zaměřili jsme se na zlomení osteosyntetického materiálu (K-drát, skluzný šroub, kyčelní dlaha, kortikální šrouby). Soubor byl zhodnocen koncem roku 2011.

Výsledky:
Z 16 DHS na intrakapsulární zlomeniny krčku femuru jsme zjistili zlomení kovů v 1 případě (6,25 %) – K-drát, bez nutnosti reoperace. Z 436 DHS u stabilních pertrochanterických fraktur jsme měli v 8 případech (1,8 %) tyto komplikace (3krát K-drát, 3krát kortikální šrouby, 2krát skluzný šroub) s nutností reoperace v 4 případech (2krát skluzný šroub, 2krát kortikální šrouby). Z 4 DHS na subtrochanterické zlomeniny ve 2 případech (50 %) jsme diagnostikovali zlomení osteosyntetického materiálu (1krát K-drát, 1krát kortikální šrouby) bez nutnosti reoperace. Nebylo zjišteno zlomení kyčelní dlahy.

Z 456 DHS bylo u 11 z nich zlomení kovů (2,4 %), s nutností reoperace ve 4 případech (0,9 %).

Závěr:
V literatuře autoři našli pouze několik prací se zmínkou o zlomení osteosyntetického materiálu po DHS. Správná indikace a technické provedení může redukovat incidenci těchto komplikací a tím snížit i četnost reoperací. V budoucnu je možné využití počítačového modelování a biomechanické analýzy pro zlepšení operační techniky.

Klíčová slova:
dynamický skluzný šroub – zlomeniny proximálního femuru – zlomení osteosyntetického materiálu

Úvod

Zlomeniny proximálního femuru jsou závažným a dodnes ne úplně vyřešeným problémem, jehož důležitost narůstá se stárnutím populace. V literatuře je dostatečně rozebraná problematika jejich klasifikace a léčby [1]. Dlaha s dynamickým/skluzným kyčelním šroubem (DHS) je již dlouhodobě používanou metodou v léčbě těchto zlomenin. Incidence a příčiny komplikací tohoto implantátu jsou dostatečně v literatuře rozebrané [2, 3, 4, 5]. Zlomení kovů (implantátu) v průběhu osteosyntézy či s odstupem od operace je však popisováno minimálně [6], většinou ve formě kazuistik. Vzhledem k postupně narůstajícímu počtu operovaných pacientů s DHS narůstá i počet komplikací a též zjištěných zlomení osteosyntetického materiálu. Proto jsme se v této retrospektivní studii zaměřili na incidenci zlomení kovů v soubou pacientů ošetřených touto metodou. Analyzovali jsme možnou příčinu a též incidenci reoperací nutných k následnému řešení. Cílem práce je vyhodnotit vlastní soubor pacientů, analyzovat incidenci zlomení osteosyntetického materiálu.

Materiál a metoda

Soubor: Zhodnoceno bylo 428 pacientů (321 žen a 107 mužů) s 456 zlomeninami proximálního femuru ošetřenými 135Ż DHS s 1coulovou objímkou dlahy. Vždy se jednalo o primární ošetření fraktury (krček, trochanterický masiv, subtrochanterická oblast) bez předchozího postižení operované oblasti (zlomenina, osteotomie, ložisko patologické kostní přestavby...), u pacientů operovaných na ortopedickém oddělení v Pelhřimově od 16. 11. 1996 do 31. 12. 2009. Z toho 28krát byla ve sledovaném období provedena implantace DHS oboustranně s odstupem 3–38 měsíců. Věkové rozložení pacientů bylo 21–101 let, s průměrným věkem v době operace 82,3 roku. Délka hospitalizace byla 4–31 dní, v průměru 8 dní. Za hospitalizace zemřelo 13 pacientů (3 %), do půl roku od operace zemřelo dalších 90 pacientů (21 %). Po 12 měsících od operace se zvýšila úmrtnost celkově na 201 pacientů (47 %). S odstupem 2 let jsme dohledali a zkontrolovali 39 % pacientů. 14 % pacientů je nedohledatelných.

Metoda: V diagnostice zlomenin jsme postupovali standardně. Z vyšetřovacích metod jsme použili RTG kyčle a horního konce stehenní kosti, dále RTG pánve a plic v rámci předoperační přípravy. Do studie jsme zahrnuli pacienty s intrakapsulární zlomeninou krčku femuru, pacienty se stabilní pertrochanterickou zlomeninou a též několik pacientů s DHS použitou na ošetření subtrochanterické fraktury.

Operaci jsme prováděli ve spinální anestezii (časový interval od úrazu nebyl hodnocen). Začínali jsme s repozicí zlomeniny na extenčním stole pod RTG zesilovačem, kdy jsme dbali na dostatečnou valgizaci fragmentů, v úvahu jsme brali též kolodiafyzární úhel (CCD) nepostiženého femuru. V axiální projekci jsme zachovávali anteverzi krčku femuru. Používali jsme laterální přístup k proximálnímu femuru. Za použití 135° cíliče jsme zaváděli K-drát se špičkou se závitem v předozadní projekci do středu krčku nebo mírně distálně, v axiální projekci centrálně do hlavice femuru. Po předvrtání jsme implantovali šroub na osteosyntézu DHS (podle prostorových poměrů a lokalizace linie lomu se závitem 22 nebo 33 mm) s jehou ukotvením subchondrálně. Následně jsme nakládali dlahu DHS (dle průběhu linie lomu 2–5 otvorovou), s fixací k diafýze femuru s pomocí kortikálních šroubů. Na závěr operace jsme povolili extenzi a zavedli šroub kompresní DHS délky 35 mm, který jsme ponechávali dle uvážení operatéra. Vždy byl použit implantát a kompletní firemní instrumentárium firmy Medin, a. s., Nové Město na Moravě.

Pacienty jsme kontrolovali RTG před propuštěním či překladem z našeho oddělení, dále v 6 týdnech, 3, 6 a 12 měsících od operace. Následné kontroly jsme prováděli podle klinického a RTG nálezu. Při nekomplikovaném průběhu jsme kontrolovali všechny mobilní pacienty po každých dalších 12 měsících s RTG.

Hodnocení: Lokalizace zlomeniny před použitím DHS byla sledovaná. Do studie jsme nezařadili několik málo pacientů ošetřených s použitím 150Ż DHS a též montáže s použitím dalších kovů (trochanter stabilizující dlaha, spongiózní derotační šroub, podložka, cerklážní kličky...), dále jsme nehodnotili délku skluzného šroubu/závitu, počet otvorů v kyčelní dlaze ani počet a délku kortikálních šroubů. Sledovali jsme zlomení zaváděcího K-drátu, skluzného šroubu, kyčelní dlahy a kortikálních šroubů na základě RTG. Časový interval vzniku/zjištění těchto komplikací a reoperace. Kvalita kosti nebyla ve studii posuzována. K hodnocení souboru pacientů jsme použili údaje z centrálního nemocničního informačního systému a z našich spádových ortopedických ambulancí. Soubor byl zhodnocen koncem roku 2011, tedy s odstupem minimálně 2 let od provedení poslední sledované DHS. Statistické zpracování bylo provedeno metodami deskriptivní statistiky.

Výsledky

Na ošetření zlomenin krčku femuru (AO 31-B) jsme použili 16 DHS (3,5 %) z 456. Z této podskupiny jsme u jednoho 58letého pacienta zjistili peroperačně zlomení špičky zaváděcího K-drátu se závitem v trochanterickém masivu. Špička byla ponechaná in situ. V průběhu dalšího sledování nezměnila pozici.

Zlomeniny stabilní pertrochanterické (31-A1.1, 31-A1.2) jsme ošetřili DHS 436krát (95,6 %). Z toho jsme u 2 pacientů zaznamenali peroperačně zlomení špičky K-drátu v trochanterickém masivu, ponecháno in situ bez dalších potíží během sledování či nutnosti reoperace. U jedné pacientky došlo ke zlomení špičky K-drátu v acetabulu při jeho příliš hlubokém zavedení, ponecháno in situ bez dalších potíží. Zlomení sluzného šroubu jsme zaznamenali 2krát.

U 59letého pacienta, kde byl šroub umístěn proximálně nad osou krčku femuru (nekorespondoval s CCD úhlem) a s nedostatečnou repozicí – ponecháním fragmentů ve varozitě. Po 11 měsících byla podle RTG zjištěna únavová zlomenina šroubu DHS a pakloub. Stav jsme řešili konverzí na cementovanou TEP 1 rok po primární osteosyntéze. U 91leté pacientky (Obr. 1a, 1b), jsme 2 roky po provedení DHS zjistili dle RTG rozlomení skluzného šroubu (Obr. 1c) v terénu pakloubu. Vzhledem k relativně dobrému zdravotnímu stavu a mobilitě jsme následně provedli konverzi na CCEP.

Obr. 1a: RTG 91leté pacientky se stabilní pertrochanterickou frakturou
Fig. 1a: X-ray view of a 91year- old female patient with stable pertrochanteric fracture — **Obr. 1a: RTG 91leté pacientky se stabilní pertrochanterickou frakturou Fig. 1a: X-ray view of a 91year- old female patient with stable pertrochanteric fracture**

Obr. 1b: Stav 7 dní po osteosyntéze DHS, neúplná repozice Adamsova oblouku
Fig. 1b: 7 days after DHS osteosynthesis, incomplete Adams arch repositioning — **Obr. 1b: Stav 7 dní po osteosyntéze DHS, neúplná repozice Adamsova oblouku Fig. 1b: 7 days after DHS osteosynthesis, incomplete Adams arch repositioning**

Obr. 1c: Stav 2 roky po osteosyntéze, pakloub proximálního femuru s rozlomením skluzného šroubu
Fig. 1c: 2 years after the osteosynthesis procedure, proximal femoral pseudoarthrosis and the sliding screw breakage — Obr. 1c: Stav 2 roky po osteosyntéze, pakloub proximálního femuru s rozlomením skluzného šroubu Fig. 1c: 2 years after the osteosynthesis procedure, proximal femoral pseudoarthrosis and the sliding screw breakage

Zlomení kortikálních šroubů jsme diagnostikovali u 3 pacientů. U 88leté pacientky došlo 3 měsíce od osteosyntézy k novému úrazu – pádu na operovanou končetinu. Byla zjištěna refraktura v původní linii lomu a selhání všech 3 kortikálních šroubů (zlomení šroubů pod jejich hlavičkami, zbytek byl pevně integrován ve femuru). Stav jsme řešili reoperací za pomoci 6otvorové dlahy, šroub DHS byl dobře integrován a ponechán in situ. U 76letého pacienta s DHS došlo 4 týdny po operaci k pádu, s rozlomením všech 3 kortikálních šroubů. Provedli jsme reoperaci s použitím 6otvorové dlahy. U 79leté pacientky, imobilní, byla po 6 měsícíchch od operace zjištěna stejná komplikace, vzhledem k imobilitě, minimální bolestivosti a polymorbiditě jsme reoperaci již neindikovali.

Z 4 DHS (0,9 %) použitých na subtrochanterické zlomeniny (intertrochanterické) jsme zaznamenali jednou zlomení špičky zaváděcího K-drátu ve femuru bez nutnosti reoperace či dalších obtíží. Zlomení kortikálích šroubů jsme zaznamenali u 1 pacienta. 72letý muž utrpěl po pádu subtrochanterickou zlomeninu (Obr. 2a). Vzhledem ke stavu zlomeniny a možnosti dobré repozice byla použita 5otvorová DHS, skluzný šroub byl umístěn příliš proximálně – v horní třetině krčku femuru (Obr. 2b). Na RTG 4 týdny po operaci je ohnutí druhého a třetího kortikálního šroubu (Obr. 2c). 3 měsíce po operaci jsme zjistili zlomení těchto 2 šroubů (Obr. 2d). Na RTG po půl roce od osteosyntézy byla zlomenina zahojena, fragmenty šroubů byly bez další migrace, pacient byl bez potíží, zvládal chůzi s oporou 1 FH bez bolesti již s plnou zátěží operované končetiny během dalšího sledování (Obr. 2e).

Obr. 2a: RTG 72letého pacienta se subtrochanterickou frakturou
Fig. 2a: X-ray view of a 72year- old patient with subtrochanteric fracture — **Obr. 2a: RTG 72letého pacienta se subtrochanterickou frakturou Fig. 2a: X-ray view of a 72year- old patient with subtrochanteric fracture**

Obr. 2b: Stav 7 dní po osteosyntéze DHS, umístění skluzného šroubu v horní části krčku femuru
Fig. 2b: 7 days after DHS osteosynthesis, placement of a sliding screw in the proximal part of the femoral neck — Obr. 2b: Stav 7 dní po osteosyntéze DHS, umístění skluzného šroubu v horní části krčku femuru Fig. 2b: 7 days after DHS osteosynthesis, placement of a sliding screw in the proximal part of the femoral neck

Obr. 2c: 4 týdny po operaci, ohýbání druhého a třetího kortikálního šroubu
Fig. 2c: 4 weeks after the surgery, angulation of the second and the third cortical screw — **Obr. 2c: 4 týdny po operaci, ohýbání druhého a třetího kortikálního šroubu Fig. 2c: 4 weeks after the surgery, angulation of the second and the third cortical screw**

Obr. 2d: 3 měsíce po osteosyntéze, dobrá formace svalku, rozlomení druhého a třetího šroubu
Fig. 2d: 3 months after the osteosynthesis, good callus formation, breakage of the second and the third screw — Obr. 2d: 3 měsíce po osteosyntéze, dobrá formace svalku, rozlomení druhého a třetího šroubu Fig. 2d: 3 months after the osteosynthesis, good callus formation, breakage of the second and the third screw

Obr. 2e: 6 měsíců po operaci, zlomenina zhojena, rozlomené části šroubů bez migrace
Fig. 2e: 6 months after the surgery, healed fracture, no migration of the broken screw parts — **Obr. 2e: 6 měsíců po operaci, zlomenina zhojena, rozlomené části šroubů bez migrace Fig. 2e: 6 months after the surgery, healed fracture, no migration of the broken screw parts**

Rozložení počtu jednotlivých komplikací ukazuje Tab. 1. Nezaznamenali jsme ani u jednoho pacienta s oboustranně použitou DHS komplikaci.

Počet použitých 135° DHS, rozlomení osteosyntetického materiálu a reoperací u zlomenin proximálního femuru
Tab. 1: The number of 135° DHS used, osteosynthetic material breakages and reoperations in proximal femoral fractures — Tab. 1. Počet použitých 135° DHS, rozlomení osteosyntetického materiálu a reoperací u zlomenin proximálního femuru Tab. 1: The number of 135° DHS used, osteosynthetic material breakages and reoperations in proximal femoral fractures

Z časového hlediska jsme všech 5 zlomených špiček zaváděcích K-drátů identifikovali peroperačně, zlomení skluzných šroubů v intervalu 11–24 měsíců a zlomení kortikálních šroubů v intervalu 1–6 měsíců. Celkově jsme zlomení osteosyntetického materiálu zaznamenali z 456 sledovaných DHS u 11 (2,4 %) z nich, z toho bylu nutno reoperovat 4 DHS (0,9 %). Z 16 DHS použitých na intrakapsulární zlomeniny jsme zjistili zlomení kovů v 1 případě (6,25 %), bez nutnosti reoperace.

Z 436 DHS u stabilních pertrochanterických fraktur jsme měli v 8 případech (1,8 %) tuto komplikaci s nutností reoperace ve 4 případech.

Z 4 DHS na subtrochanterické zlomeniny ve 2 případech (50 %) jsme diagnostikovali zlomení kovů bez nutnosti reoperace.

Diskuze

DHS je často používaný implantát k ošetření zlomenin proximálního femuru u nás (Graf 1). Naše první výsledky jsme vyhodnotili v práci z roku 2010 [3] celkově, nyní jsme se zaměřili na zhodnocení zlomenin osteosyntetického materiálu na větším souboru pacientů, což je v literatuře minimálně rozebíráno. Při analýze příčin se domníváme, že zalomení špičky K-drátu v trochanterickém masivu či v acetabulu může být způsobeno částečně učební křivkou a též technickou chybou (špatně přiložený cílič, příliš hluboko zavedený K-drát, únavový lom při jeho častém používání či nesprávný průměr drátu) při osteosyntéze. Tato komplikace může nastat i při použití jiných implantátů. Prevence je dle našeho názoru možná kladením většího důrazu na operační techniku se šetrným zacházením s instrumentáriem. Zatím jsme tyto zalomené špičky nemuseli extrahovat [7] a ani jiné potíže jsme s nimi nezaznamenali. Zlomenin skluzného šroubu je v literatuře popsáno velmi málo, Jakobsen popisuje jeden případ [6]. Hraje zde roli typ zlomeniny, repozice, kvalita kostní tkáně (věk), délka šroubu a místo jeho ukotvení. U prvního z našich 2 případů se jednalo o mladšího muže s kvalitní kostí, ale s nedostatečně provedenou repozicí a umístěním skluzného šroubu v krčku femuru proximálně. RTG dokumentaci tohoto případu jsme uveřejnili v roce 2010 [3]. V tomto případě se dle našeho názoru jednalo o stav, kdy při biomechanicky nepříznivém postavení fragmentů (varozita) po osteosyntéze nepřevzala kost zátěž v časovém intervalu do vzniku únavového lomu skluzného šroubu.

Metody ošetření zlomenin proximálního femuru použité v roce 2006
Graph 1: Treatment methods in proximal femoral fractures used in the year 2006 — **Graf 1. Metody ošetření zlomenin proximálního femuru použité v roce 2006 Graph 1: Treatment methods in proximal femoral fractures used in the year 2006**

Náš druhý případ je starší pacientka s porotickou kostí, kde ale vzhledem k vyhovujícímu ukotvení šroubu nedošlo k jeho proříznutí, ale následnému únavovému lomu při nezhojení zlomeniny zřejmě následkem neúplné rekonstrukce Adamsova oblouku při repozici (Obr. 1b).

Předcházet zlomenině skluzného šroubu je dle našeho názoru možné adekvátní repozicí zlomeniny, zvolením vhodné délky šroubu, jeho správným zavedením (ve střední či distální třetině krčku femuru) se subchondrálním ukotvením. Zlomení kortikálních šroubů bylo způsobeno jednak novými úrazy, kdy je skluzný šroub pevně fixován v proximálním fragmentu, a částečně hraniční indikací osteosyntézy (na subtrochanterické a nestabilní zlomeniny), kdy byla tato komplikace způsobena biomechanikou fragmentů (zvýšeným ohybovým namáháním) v průběhu hojení, kdy došlo postupně k únavovému lomu šroubů. Pooperační režim považuje i Wolfgang a spol. [5] za důležitý v rámci předcházení komplikacím. Zlomení dlahy kyčelní jsme zatím na rozdíl od čínských autorů nezjistili [8]. Incidence zlomení osteosyntetického materiálu celkově v souboru byla 2,4 %.

Reoperace z těchto příčin tvořily 0,9 %. Bez nálezu rozdílu ve stranovém postižení [9]. Pokud porovnáme naše výsledky s publikovanými studiemi, máme nižší riziko reoperací [10], ale nejsou zde zahrnuty všechny specifické komplikace. Na základě biomechanické analýzy za pomoci počítačového modelování [11, 12, 13] plánujeme porovnat naše experimentálně zjištěné závěry s klinickými výsledky s cílem zlepšení operační techniky a tím minimalizace komplikací a celkových důsledků [14].

Závěr

Osteosyntézu metodou DHS považujeme za optimální volbu na správně indikovanou zlomeninu horní části stehenní kosti. Incidence zlomení osteosyntetického materiálu byla celkově v našem souboru 2,4 % s nutností reoperace z tohoto důvodu v 0,9 % případů. Všechny reoperace z této indikace byly provedeny u pacientů se stabilní pertrochanterickou zlomeninou. Pro dobrý výsledek a minimalizaci komplikací považujeme za zásadní správnou indikaci, bezchybné technické provedení primární osteosyntézy a též pooperační režim (odlehčení operované končetiny, předcházení novým úrazům). Soubor pacientů budeme i nadále sledovat a s odstupem času porovnáme výsledky klinického sledování s počítačovou simulací.

MUDr. Maroš Hrubina

ul. Osvobození 1691

393 01 Pelhřimov

e-mail: mhrubina@gmail.com

Zdroje

1. Bartoníček J, Douša P, Skála-Rosenbaum J, et al. Trochanterické zlomeniny – souborný referát. Úraz Chir 2002;10:13–24.

2. Palarčík J. Komplikace syntézy skluzným šroubem Medin. Rozhl Chir 2001;1:43–47.

3. Hrubina, M, Skoták, M, Běhounek, J. Komplikace operační léčby zlomenin proximálního femuru metodou DHS. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2010;77:395–401.

4. Malkus, T, Vaculík, J, Dungl, P, et al. Problematika pertrochanterických zlomenin. Ortopedie 2009;6:274–282.

5. Wolfgang GL, Bryant MH, Oę Neil JP. Treatment of intertrochanteric fracture of the femur using sliding screw plate fixation. Clin Orthop Relat Res 1982;163:148–158.

6. Jakobsen BW. Breakage of a sliding hip screw: a case report. Acta Orthop Scand 1987;58:292–293.

7. Heal JS, Spencer RF. Extracting the tip of fractured DHS wire from the hip joint. Hip Int 2006;16:66.

8. Zhang C, Wang PJ, Ruan D K, et al. Complications of surgical treatment for femoral fractures using dynamic hip screw. Zhongguo. Gu Shang 2009;22:624–626.

9. Pervez H,Parke MJ. Dynamic Hip Screw: does side make a difference? Effects of clockwise torque on the right and left DHS. Injury 2000;31:697–699.

10. Barton TM, Gleeson R, Topliss C, et al. A comparison of the long gama nail with the sliding hip screw for the treatment of AO/OTA 31-A2 fractures of the proximal part of the femur. J Bone Joint Surg 2010;92-A:792–798.

11. Horák Z, Hrubina M, Džupa V. Biomechanical analyses of proximal femur osteosynthesis by DHS system. Bull Appl Mech 2011;7:60–65.

12. Hrubina M, Horák Z, Bartoška R, et al. Computational modeling in the prediction of Dynamic Hip Screw failure in proximal femoral fractures. J Appl Biomed 2012; In Press, DOI 10.2478/v10136-012-0017-8.

13. Renkawitz T, Wörner M, Sendtner E, et al. Principles and new concepts in computer-navigated total hip arthroplasty. Ortopäde 2011; 12:1095–1102.

14. Džupa V, Bartoníček J, Příkazský V, et al. Sociálně-ekonomická studie pacientů l