Výskyt komplikací po laparoskopické cholecystektomii v závislosti na použité koagulační technice – srovnávací studie

Souhrn

Úvod:
Tato práce srovnává vliv použité koagulační techniky při cholecystektomii. Konvenční elektrokoagulace je porovnávána s harmonickým skalpelem. Cílem studie je poznání, zda rozdílné fyzikální principy těchto nástrojů jsou klíčem k objasnění frekvence výskytu a závažnosti komplikací během laparoskopického výkonu.

Materiál a metody:
Vyhodnocovali jsme data ze souboru nemocných o statisticky signifikantní velikosti (celkem bylo hodnoceno 732 pacientů) a byl proveden experiment na jaterní tkáni prasat domácích (experiment byl proveden na 3 různých exemplářích laboratorních zvířat) k vyhodnocení histopatologických změn po definované aplikaci elektrokoagulace a harmonického skalpelu.

Výsledky a závěr:
Prezentovaná data a výsledky provedeného experimentu na jaterní tkáni ukazují, že použití harmonického skalpelu během cholecystektomie je bezpečnější technikou s mnohem nižším rizikem komplikací než užití konvenční elektrokoagulace.

Klíčová slova:
laparoskopie, elektrokoagulace, harmonický (ultrazvukový) skalpel, cholecystektomie

Úvod

Laparoskopie má, tak jako každá medicínská procedura, svá rizika a úskalí. Statistika uvádí u 5–7 % takto operovaných komplikace. [1, 11, 12] Tyto mohou být ve 2 % tzv. velké, které vedou k revizi či reoperaci. Komplikace mohou být bezprostředně život ohrožující, ale i měnit ve svém důsledku kvalitu života nemocného.

V průběhu laparoskopické cholecystektomie je třeba ošetřit struktury jaterního lůžka, zastavit krvácení a žlučovou sekreci. K tomu se používá elektrokoagulace nebo ošetření harmonickým skalpelem i méně tradiční metody. Dosud však bylo publikováno jen málo prací [15, 16, 17, 21] porovnávajících rizika komplikací při užití těchto metod. Přitom je známo, že každá metoda má svá specifika a rizika, vyplývající z jejich rozdílné fyzikální podstaty.

Materiál a metody

Studiem souboru nemocných operovaných na chirurgickém oddělení Nemocnice Přerov v období let 2002–2007 (celkem 732 nemocných), kteří se podrobili laparoskopické cholecystektomii, jsme se pokusili otestovat hypotézu, že ošetření jaterního lůžka harmonickým skalpelem je bezpečnější a vhodnější alternativou k ošetření konvenční elektrokoagulací. K ošetření v letech 2002–2004 byl použit elektrokoagulační přístroj Berchtold Elektrotom 630 (Berchtold, SRN), v období let 2005–2007 byli operovaní nemocní v našem souboru ošetřeni výhradně technikou harmonického skalpelu Ultracision Harmonic (Johnson & Johnson, USA).

Klinickou část práce doplňuje experiment na laboratorním zvířeti (prase domácí) provedený v laboratořích IKEM Praha a LF Hradec Králové po předchozím schválení etickou komisí. V této části hodnotíme mikroskopické změny jaterní tkáně, na kterou jsme působili harmonickým skalpelem a elektrokoagulačnim přístrojem v definovaných časových intervalech. Po uvedení prasete do celkové anestesie byla provedena laparoskopická cholecystektomie s následným ošetřením jaterního lůžka harmonickým skalpelem a konvenční elektrokoagulací. Působili jsme na tkáň lůžka v časových intervalech 3, 5 a 10 sekund. Následně byly odebrány z těchto míst in vivo bioptické vzorky jaterní tkáně, fixovány formolem a histologicky zpracovány. Vždy bylo odebráno a zpracováno 10 vzorků pro každou příslušnou modalitu. Vzorky byly odebrány ze 3 různých zvířat, která však byla srovnatelné váhy a bez komorbidit. Objektivita hodnocení vzorků byla zajištěna zaslepením studie. Vzorky byly označeny při odběru kódem a patolog, který pomáhal odečítat změny ve tkáni, nebyl seznámen se schématem značení vzorků. Teprve po vyhodnocení změn ve tkáni byly příslušným vzorkům přiděleny identifikace. Výsledky tohoto experimentu opět srovnáváme formou tabulky a grafu, pro statistické hodnocení výsledků jsme užili Fischerův exaktní test a Mann-Whitney test.

Výsledky

Lze říci, že použitá operační technika (klasická elektrokoagulace použitá u ošetření v období 2002–2004, resp. harmonický skalpel, který jsme užili k ošetření všech nemocných v období 2005–2007) v našem souboru neovlivňuje nutnost konverze laparoskopie na otevřenou metodu, nicméně v obou obdobích se statisticky významně liší jak délky operace a hospitalizace, tak i hladiny enzymů ALT a AST (věk nebyl mezi skupinami statisticky rozdílný).

Statistické hodnocení výsledků sledování

Klinická část

V následující tabulce jsme shromáždili data o studovaných souborech pacientů. Tato potvrzují srovnatelnost obou souborů, co se týče jejich velikosti, pohlaví i věkové struktury nemocných.

Při studiu dat (zčásti získaných prospektivně a zčásti retrospektivně z naší databáze) jsme sledovali různé ukazatele, zejména délku operace, nutnost konverze na laparotomii, délku hospitalizace a pooperační laboratorní elevaci jaterních testů, která biochemicky vyjadřuje termický inzult tkáně při ošetření. V protikladu s očekávaným výsledkem (na základě literárních zkušeností Cengiz, 2005 [17]) jsme nezaznamenali větší výskyt konverzí v našem souboru při užití konvenční elektrokoagulace.

Dalším sledovaným parametrem byla délka operace. Opět jsme porovnávali operace, při nichž byl použit harmonický skalpel, s výkony za použití elektrokoagulace.

V uvedeném sledování jsme statistickým testem (Mann-Whitney test) potvrdili statisticky významný rozdíl v délce operace při použití obou metod. Zřetelný rozdíl se projevil zejména u komplikovaných prolongovanějších výkonů, kde harmonický skalpel zřetelně urychlil preparaci a zkrátil tak dobu operačního výkonu. Toto je v souladu s literárními pracemi Cengize [17] i Jannsena [16]. V následujícím grafu (Graf 2) vidíme srovnání délky hospitalizace po laparoskopické cholecystektomii v obou srovnávaných souborech.

V délce hospitalizace (zejména u komplikovaných prolongovaných případů) byl taktéž shledán statisticky významný rozdíl mezi oběma skupinami. Kratší hospitalizace byla u pacientů ošetřených harmonickým skalpelem. Je však třeba konstatovat, že u bezproblémově probíhajících standardních hospitalizací nebyl rozdíl v délce pooperační hospitalizace markantní. Nepochybně jistou roli hraje i fakt, že u pacientů operovaných v pozdějším období byla zřetelnější tendence k dřívější dimisi a doléčení formou ambulantní.

Dalším hodnoceným parametrem byla pooperační elevace jaterního enzymu ALT (alaninaminotransferázy) v obou porovnávaných souborech. Odběry žilní krve byly prováděny standardně z periferie žilní, ráno nalačno, druhý pooperační den.

V porovnávaných souborech byl statisticky vysoce významný rozdíl mezi oběma soubory s výrazně vyšší elevací v případě prvního souboru (elektrokoagulace) než v případě souboru druhého (harmonický skalpel). Tento jev zřejmě ilustruje skutečnost, že v prvním souboru je výraznější “biochemická odpověď“organismu na větší termické laterální poškození tkání. Podobná situace byla při porovnání pooperační elevace AST (asparátaminotransferázy) v krevním séru ráno nalačno 2. pooperační den.

Opět registrujeme statisticky signifikantní rozdíl v obou souborech. V případě harmonického skalpelu šlo o významně nižší hodnoty AST než v případě skupiny nemocných ošetřených konvenční elektrokoagulací. Vysvětlení tohoto jevu je identické jako v případě sledování elevace hladin ALT.

Experiment

U laboratorního zvířete (prase domácí) v celkové anestezii jsme provedli cholecystectomii. Po působení příslušným nástrojem (harmonický skalpel v mode 3 a monopolární elektrokoagulace v režimu koagulačního a řezacího proudu) na jaterní lůžko v definovaném časovém intervalu jsme odebrali vzorky tkáně jaterního lůžka, které byly následně podrobeny histologickému zpracování. Sledovali jsme hloubku nekrotických změn po působení příslušného nástroje. Výsledky jsou znázorněny v následujících grafech.

Výsledky potvrzují vliv časového faktoru na hloubku nekrotických změn ve tkáni po působení harmonického skalpelu. S prodlužující se délkou aplikace je rozsah změn ve tkáni výraznější.

Na sledovaném souboru vzorků je hodnocen vliv působení elektrokoagulace.

S prodlužující se délkou působení nástroje se prohlubuje rozsah změn ve tkáni. Kvantitativně jsou změny ve tkáni cca 10krát hlubší, resp. rozsáhlejší než při působení harmonického skalpelu v identických časových intervalech.

Nálezy potvrzují hypotézu většího kolaterálního šíření tepelné energie do tkání při aplikaci elektrokoagulace ve srovnání s harmonickým skalpelem.

Diskuze

Schopnost koagulace a kontroly krvácení je zcela zásadní při každém chirurgickém výkonu. Práce se zaměřuje na frekventní operační výkon – laparoskopickou cholecystektomii. Studuje funkční i strukturální tkáňové změny při ošetření jaterního lůžka, jejichž kvantita a kvalita souvisí s užitou technikou – srovnává tradiční konvenční elektrokoagulaci a harmonický skalpel.

Tyto situace jsme studovali na úrovni mikroskopické – byla měřena hloubka nekrotických změn v experimentu na laboratorním zvířeti (Graf 5, 6, 7) a také na klinickém souboru našich nemocných (srovnávali jsme perioperační elevace jaterních transaminas v klinickém souboru operovaných nemocných) (Graf 3, 4). Výsledky experimentu i klinické sledování potvrdily menší laterální termické poškození tkání i menší biochemickou pooperační odpověď organismu při použití harmonického skalpelu ve srovnání s elektrokoagulací. V publikovaných studiích [12, 15, 16] byla nižší incidence perforace žlučníku během preparace (bez závislosti na zkušenostech operatéra) a nižší riziko konverze na laparotomii. Tuto diferenci jsme v našich sledovaných souborech nepotvrdili (Tab. 2). Při užití harmonického skalpelu byl kratší operační čas (práce Jannsena a Cengize [15, 16]), což jsme potvrdili i v našem klinickém sledování (Graf 1). V experimentu byl prokázán významný efekt doby působení nástroje na tkáně. Při delší aplikaci jsou změny ve tkáních rozsáhlejší – toto platí jak pro harmonický skalpel, tak pro elektrokoagulaci.

Rozhodující je „aktivní chirurgická teplota“ ve tkáni, kterou se rozumí teplota v oblasti hrotu chirurgického nástroje. U elektrokoagulace činí 300–400 stupňů Celsia.

Při déletrvajícím působení nástroje vzniká příškvar-eschara. V případě harmonického skalpelu je teplota nástroje 50–70 stupňů Celsia, což postačuje k denaturaci bílkovin a tím i k tvorbě koagula v cévách. Nástroj samotný se nezahřívá, koagulum se na něj nelepí, což je při preparaci výhodné.

Závěr

Cílem uvedené práce bylo porovnat různé metody ošetření jaterního lůžka během laparoskopické cholecystektomie. Technika ošetření harmonickým skalpelem byla konfrontována s konvenční elektrokoagulací. V centru pozornosti bylo nežádoucí šíření termické energie od hrotu operačního nástroje do tkání v okolí jaterního lůžka. Toto je podstatou změn na úrovni subcelulární a buněčné, které se projevují laboratorně přechodnou elevací hladiny jaterních transaminas v séru, případně i změnami mikro- a makroskopického charakteru, které mohou být příčinou závažných (např. termické poranění a následná stenosa cest žlučových) či fatálních (např. termická léze duodena) komplikací.

Při aplikaci obou nástrojů důležitou roli sehrává i čas, tj. délka působení nástroje, a zcela zásadní je faktor lidský (operující chirurg). V klinickém sledování i experimentu na laboratorním zvířeti jsme prokázali statisticky významný rozdíl mezi oběma technikami – menší rizikovost při užití harmonického skalpelu než v případě konvenční elektrokoagulace.

Při vědomí rizika obou metod je však zkušený chirurg schopen nemocného bezpečně ošetřit oběma srovnávanými technikami.

MUDr. Petr Hasala

Komenského 42

750 02 Přerov

e-mail: petr.hasala@seznam.cz