Komplikace chirurgické laparoskopické léčby achalázie

Úvod

Achalázie jícnu je řídce se vyskytující onemocnění. Chirurgické řešení – myotomie – je vedle metod konzervativních, dilatace, injekce botulotoxinu, medikace, jednou z možností léčby. Je výhodné, že má trvalý efekt. Léčba botoxem po 2 letech významně selhává až u 2/3 léčených [1]. Podobně klesá efekt dilatace v průběhu 5 let na 40–50 % a po 10 letech na 35–47 % [2].

Předoperační vyšetření a indikace obvykle provádí gastroenterolog a zde by nemělo dojít k diagnostickému omylu. K diagnostice patří fibroskopie, RTG jícnu, manometrie jícnu. Při nejistotě histologie a CT. Etiopatogeneze je složitá. Uvažuje se o primárním virovém poškození s následnými zánětlivými změnami s možnou spoluúčastí vytvořených antimyenterických protilátek. Velmi podrobně tyto uvažované mechanismy popsal Kroupa [2]. Porucha propulzivní peristaltiky těla jícnu je až sekundární při vyčerpání síly peristaltiky nad překážkou. Devastace jícnu i peristaltiky stoupá s časem trvání překážky. Protože neumíme léčit kauzálně, je léčebným cílem odstranit překážku v oblasti zúžení. Když selhávají konzervativní metody, měl by být včas pro operaci únosný nemocný indikován k chirurgické myotomii, jak doporučil již před 20 lety Pafko [3]. Čím dříve dojde k uvolnění překážky, tím lepší mají chirurgické myotomie výsledky. Úspěch léčby se projeví uvolněním pasáže jícnem a poklesem tlaku v oblasti dolního jícnového svěrače.

Dostatečný rozsah myotomie jsme při prvních operacích kontrolovali endoskopicky, pak u velké většiny operací jen opakovaným zavedením 12–13mm žaludeční sondy. Pokud byl zřetelný hiatový defekt, zúžili jsme jej jedním nebo dvěma stehy. Postup myotomie a Toupetovy zadní parciální plastiky je precizně popsán v publikaci Kaly [4]. Před použitím cirkulární plastiky sice varoval v éře klasické chirurgie Topard [5], v naší studii jsme však ověřili, že laparoskopická cirkulární plastika po myotomii má stejně dobré výsledky jako částečná, ale operovaní mají méně refluxů [6].

Novou terapeutickou nadějí na uvolnění stenózy kardie je POEM, perorální endoskopická myotomie, metoda NOTES, využívající endoskopický přístup k provedení operace. Endoskopista postupuje stěnou jícnu a v oblasti stenózy provede myotomii. Nemá žádnou možnost provést antirefluxní výkon a to by mohl být problém. První zprávu podal Pasricha [7], další v r. 2011 Perretta [8]. Obě zprávy jsou z experimentu a dokladují nekomplikované provedení a velmi dobré výsledky v uvolnění tlaku dolního jícnového svěrače, kontrolovaného Endoflipem [9].

Peroperační komplikace

Myotomie jícnu je delikátní výkon vyžadující přesnost a trpělivost. Při dostatečné zkušenosti nejsou peroperační komplikace časté, ale jsou významné. Prvním rizikem je již úvod do narkózy, kdy z dilatovaného jícnu může regurgitovat stagnující obsah jícnu do hrdla s rizikem aspirace. Prevencí je předoperační výplach jícnu. Peroperačně můžeme buď uvolnit hiatus v celém rozsahu, nebo jen vpředu. Je to v závislosti na předpokladu operujícího a operačního nálezu, zda po myotomii připojí zadní nebo cirkulární antirefluxní plastiku, nebo jen přední podle Dora. Toto rozhodnutí může ovlivnit i nález hiatové kýly při operaci. Nejzávažnější komplikací je perforace stěny jícnu. Při vstupu do stěny jícnu či kardie preparujeme s velkou opatrností. Pod oběma vrstvami svaloviny je již podslizniční vazivo a sliznice. Pro kontrolu rozsahu myotomie si můžeme pomáhat zaváděním silné sondy nebo peroperační endoskopií [4]. I na sondě je případné poranění sliznice zřetelné. Každý chirurg má svoji techniku myotomie, ale při použití tepelné energie musí striktně ochránit sliznici. V tomto pohledu je výhodnější harmonický skalpel než elektrokoagulace. Perforaci je možné zašít jemným stehem a místo se pokusit překrýt tukem nebo plastikou. V případě opakovaného nezdaru sutury zbývá jen resekční výkon. Přehlédnutý nedostatečný rozsah myotomie je zásadní chyba a projeví se po operaci nezlepšením dysfagie. Příčinou je nejčastěji nedostatečné protažení myotomie na kardii, kde i krátká perzistující stenóza zkazí efekt operace. V prevenci jsme si zprvu pomáhali peroperační endoskopií, při dalších operacích zaváděním 13mm nasogastrické sondy do žaludku přes myotomovaný úsek. Ve školícím středisku ve Štrasburku používají smart bougii Endoflip, peroperačně měří kapacitu a diametr ezofagokardiální junkce [9].

Pooperační komplikace

Pooperační komplikace typu sekundární perforace nebo subfrenický absces jsou raritní, stejně jako poranění sleziny. Ty častější jsou z nedostatečně provedené myotomie a podceněného rizika pooperačního gastroezofageálního refluxu. O dostatečnosti rozsahu myotomie nás informuje pacient po operaci, protože buď zlepšení při prvních polknutích cítí, nebo zlepšení necítí. Pokud nedošlo ke zlepšení, provedeme kontrolní RTG jícnu a můžeme se vracet ke konzervativním metodám, především k dilataci jícnu. Není-li úspěšná, pak je třeba reoperace. Pooperační gastroezofageální reflux bývá nemocnými snášen lépe než předoperační dysfagie. Obtěžující reflux vyžaduje trvalou medikaci. Měli jsme však na počátku zkušeností nemocného, který měl po myotomii a Dorově přední plastice nesnesitelné regurgitace a museli jsme reoperovat a doplnit cirkulární antirefluxní plastiku. I v práci Rawlingse se jeví Dorova plastika jako rizikovější pro kontrolu refluxu [10]. Ale i léčený reflux může působit jizvení, které může zkazit dlouhodobý efekt myotomie. V práci Aujeského [11] je názor, že antirefluxní plastika není nutná, ale je vhodná. Podle našeho názoru je dobré po myotomii připojit některou z antirefluxních plastik [6]. Podle naší dlouholeté zkušenosti je možné použít parciální zadní nebo i cirkulární antirefluxní plastiku, pokud je fundu dostatek a chirurg má zkušeností s její konstrukcí. Vychází to z předpokladu, že oslabená peristaltika těla jícnu se po odstranění překážky může opět napravit na peristaltiku normální, čímž je zajištěna dostatečná luminální očista jícnu.

V sestavě 139 operovaných jsme měli 4 perforace, 1krát bylo řešení resekcí kardie. Myotomií bez naložení antirefluxní manžety jsme operovali jen dekompenzované, vakovité jícny. Zřídka jsme použili plastiky Dor. V případě nálezu větší hiatové kýly jsme po myotomii a sutuře hiatu naložili cirkulární plastiku Nissen-Rossettiho a ve zbývajících případech Toupetovu plastiku. Reoperace pro recidivu dysgfagie jsme provedli jedenkrát, reoperaci pro těžkou regurgitaci též jedenkrát. Nikdo nám v souvislosti s operací nezemřel. Příznivý klinický výsledek myotomií v průměru po 6 letech v naší sestavě dokládá jejich trvalý efekt. Test kvality života GIQLI ukázal, že provedená operace zlepšila kvalitu života operovaných v průměru po 11,1 roku ze skóre 78 na skore 120,6 bodu po Dor přední plastice. Po 5,8 roku na 122 bodů po zadní Toupet plastice a po v průměru 6,4 roku na 126 bodů po myotomii a cirkulární Nissen-Rossettiho plastice. Po všech plastikách se vrátila kvalita života do oblasti skóre kvality života zdravé populace. Skóre u operovaných bez antirefluxní plastiky bylo 106 bodů. Takže podmínkou zlepšení až do kvality života zdravé populace bylo v naší sestavě provedení jakékoliv antirefluxní plastiky. Nejlepší antirefluxní efekt pocítili nemocní s cirkulární antirefluxní plastikou, po Dor plastice mělo reflux šest z deseti operovaných [6].

MUDr. Václav Drahoňovský

Zahradní 689

277 11 Libiš

e-mail: drahonovskyv@centrum.cz