Komplikace laparoskopické splenektomie

Laparoskopická splenektomie postupně získala širokou popularitu a v současnosti je indikována pro většinu benigních i maligních onemocnění sleziny bez zásadní limitace s ohledem na věk pacienta, body mass index (BMI) nebo samotnou velikost sleziny [1]. I u splenomegalie, kterou se obvykle rozumí maximální rozměr sleziny do 20 cm, je laparoskopický přístup považován za bezpečný a měl by být upřednostněn [1]. Pro velikost sleziny nad 20 cm (masivní splenomegalie) je doporučeným postupem rukou asistovaná splenektomie [1]. Kontraindikací laparoskopického přístupu může být portální hypertenze a významné komorbidity [1]. Minimalizace operačního traumatu a dokonalejší peroperační přehled vede prokazatelně k redukci četnosti komplikací [2,3], nižší krevní ztrátě [1], nižší spotřebě analgetik a k rychlejší pooperační rekonvalescenci [4]. Laparoskopie je proto pro splenektomii preferovaným přístupem [1,5] a prakticky nahradila otevřený operační přístup. Na druhou stranu ale laparoskopická splenektomie s sebou nese potenciální rizika související s křehkostí a zranitelností parenchymu sleziny a s jejím komplexním cévním zásobením. Navíc specifické rysy hematologických onemocnění jako splenomegalie a trombocytopenie znamenají potenciální hrozby v průběhu laparoskopické operace. Riziko komplikací narůstá s věkem pacientů a velikostí sleziny [6]. Častěji se pak komplikace vyskytují u maligních onemocnění a na počátku learning curve [6]. Poloha pacienta (laterální, semilaterální, supinační) záleží na preferencích chirurga a konkrétní situaci. Pooperační drenáž není paušálně indikována, ale pouze za specifických okolností, např. při poranění kaudy pankreatu [1].

Peroperační komplikace

Krvácení ze sleziny

Krvácení ze sleziny může vzniknout natržením pouzdra nebo poraněním parenchymu sleziny nejčastěji při neopatrné retrakci. Cévy hilu jsou zdrojem krvácení obvykle v průběhu preparace v hilu nebo při jejich nedokonalém ošetření klipem, koagulací, ultrazvukovým skalpelem nebo staplerem. Prevencí těchto krvácivých komplikací je předoperační korekce parametrů koagulace. Doporučená minimální předoperační hladina trombocytů je kolem 50x10⁹/l. Nižší hodnoty nejsou ale zásadní kontraindikací laparoskopické splenektomie [1]. Prevencí krvácení je dále opatrná retrakce i disekce a snaha o maximální přehlednost operačního pole. Krvácení z parenchymu lze zastavit tamponádou krytím s předpokladem postupného poklesu intenzity krvácení. Při přetrvávajícím krvácení se stává nezbytnou mobilizace a kontrola cévního svazku v hilu sleziny. Pomocí může být doplnění asistující ruky z minilaparotomie ve střední čáře nad pupkem, v pravém podžebří, v McBurneyově bodě nebo z Pfannestielova řezu. Zřídka je krvácení tak aktivní, že si vynutí konverzi. Krvácení z hilových cév může být kontrolováno zachycením zdroje disektorem a cíleným ošetřením zdroje naložením klipu nebo použitím koagulace či ultrazvukového skalpelu. V literatuře je popisována předoperační embolizace splenické arterie pro snížení peroperačního rizika krvácení [7]. Tato technika ale nedosáhla pro vážné bolesti a rizika komplikací širšího uplatnění a není obecně doporučována [1]. Podle typu anatomie hilových cév mohou být splenické větve disekovány individuálně a přerušeny mezi klipy. Jinou možností je kontrola celého cévního pediklu aplikací lineárního stapleru s cévním nábojem. Před naložením stapleru je vhodné vytvoření „okna“ nad cévním pediklem umožňující bezpečné a kontrolované nasazení stapleru. Prvotní ošetření lienální tepny umožňuje zejména u pacientů s nízkým počtem trombocytů (např. idiopatická trombocytopenická purpura) již peroperační stabilizaci počtu trombocytů, snížení potenciálního krvácení ze sleziny a případně i redukci velikosti sleziny, což může zjednodušit manipulaci. V případě venózního krvácení z hilových žil, pokud se nedaří okamžitá kontrola zdroje, může být řešením doplnění asistující ruky nebo konverze. Pokusy o přímé zachycení krvácející žíly nástrojem (disektor) mohou být riskantní.

Krvácení z jiných zdrojů

Jiné zdroje krvácení představují arterie gastricae breves, variabilní zásobení dolního pólu sleziny, levá gastroepiploická arterie, krátké cévy směřující do retroperitonea a cévy podél kaudy pankreatu. Zdrojem někdy mohou být i tuhé adheze kolem hilu sleziny. Zprávy o krvácení z místa portu jsou přes vysokou incidenci trombocytopenie ojedinělé [8]. Prevencí je pečlivá disekce ve správných vrstvách a zkušenost s kontrolou krvácení zahrnující identifikaci zdroje krvácení s odsátím a adekvátním ošetřením (koagulace, ultrazvukový skalpel, klip…).

Poranění okolních orgánů a struktur

Kolon: Poranění kolon v průběhu laparoskopické splenektomie je vzácné a dochází k němu obvykle při mobilizaci lienální flexury. V tuto chvíli může dojít k poranění kolon nejčastěji koagulací nebo ultrazvukovým skalpelem. Vzácně může dojít k poranění kolon Veressovou jehlou nebo při zavádění prvního trokaru. Nejdůležitější podmínkou dobrého výsledku je diagnostika této komplikace peroperačně s okamžitým ošetřením (laparoskopicky, otevřeně). Pozdní diagnostika je zatížena rizikem peritonitidy, sepse a urgentní laparotomie včetně potenciální kolostomie.

Pankreas: S ohledem na lokalizaci kaudy pankreatu při hilu sleziny může být příčinou jejího poranění přímé trauma nejčastěji při „masivním“ naložení lineárního stapleru na hilus sleziny. Vzácnější příčinou je devaskularizace kaudy pankreatu. Prevencí je identifikace kaudy pankreatu a disekce směřující ke kontrole hilových cév bez alterace kaudy pankreatu. Při poranění kaudy pankreatu je doporučována drenáž [1,9]. Nepoznané poranění pankreatu se může projevit bolestí v levém horním kvadrantu břicha, teplotami, pleurálním výpotkem, elevací zánětlivých parametrů a elevací amyláz. CT vyšetření může pomoci při diagnostice i léčbě při drenáži pod CT kontrolou. Stentáž pankreatického vývodu může pomoci při přetrvávání pankreatické píštěle. Chirurgická intervence ve formě distální pankreatektomie je raritní.

Žaludek: K termickému poranění žaludku může dojít nejčastěji při disekci aa. gastricae breves. Prevencí této komplikace je uvážlivé používání „zdrojů energie“ v blízkosti žaludeční stěny. Vzácnou příčinou poranění žaludku je zaváděný trokar. Poranění serózy žaludku či jeho perforaci lze ošetřit laparoskopicky, konverze z těchto důvodů je výjimečná.

Bránice: K poranění bránice dochází nejčastěji při zánětlivých změnách v okolí sleziny. Prevencí je proto dobrá peroperační orientace. Toto poranění je diagnostikováno obvykle peroperačně, nebývá důvodem ke konverzi a lze jej bezpečně ošetřit laparoskopickou suturou.

Hematologické komplikace

Perzistující trombocytopenie při ponechané akcesorní slezině

Incidence akcesorních slezin se pohybuje v širokém rozmezí a dosahuje až 30 % [10]. Neúplné odstranění veškeré akcesorní slezinné tkáně může vést u některých diagnóz k rekurentní nebo perzistující trombocytopenii. Pro odstranění akcesorních slezin je laparoskopický přístup spolehlivý [1]. Ve srovnání s otevřenou splenektomií s ohledem na identifikaci akcesorních slezin je laparoskopie považována za rovnocennou techniku [1]. Předoperační vyšetření nemusí být dostatečně senzitivní a proto je nezbytná peroperační revize nejčastějších lokalit výskytu akcesorní sleziny (slezinný hilus, gastrosplenické ligamentum, gastrokolické ligamentum a oblast kolem kaudy pankreatu). Největší senzitivity je dosaženo kombinací zobrazovacích technik a pečlivým pátráním po akcesorní slezinné tkáni. U pacientů, u kterých trombocytopenie vznikne pooperačně, je doporučeno CT, NMR nebo scintigrafie značenými trombocyty pro lokalizaci reziduální slezinné tkáně. Perzistující slezinná tkáň musí být odstraněna (laparoskopicky, otevřeně).

Splenóza

Splenóza je výsledkem autotransplantace slezinné tkáně v průběhu chirurgické manipulace se slezinou. Mnohočetné drobné ostrůvky rostou roztroušeně na peritoneálních površích a obvykle jsou asymptomatické. Mohou však rovněž způsobit bolesti či dokonce střevní obstrukci. Důležité je, že mohou způsobit rekurenci původního hematologického onemocnění. Prevencí je opatrnost při manipulaci se slezinou a předcházení poranění pouzdra a parenchymu sleziny. Dojde-li k ruptuře parenchymu, je nutné okamžité odsání tkání a pečlivé pátrání po ponechaných fragmentech slezinné tkáně. K extrakci sleziny (kompletní, morcelované) je nutné použít pevné sáčky. V některých indikacích pro histopatologické vyšetření je nutné odstranění sleziny „in toto“.

Pooperační komplikace

Pooperační krvácení

Pooperační krvácení je provázeno obvykle bolestmi v levém rameni, distenzí břicha, tachykardií s hypotenzí a poklesem v krevním obrazu. Nejčastějším zdrojem krvácení jsou splenické cévy při kaudě pankreatu, aa. gastricae breves a místa po trokarech. Prevencí těchto komplikací je pečlivá chirurgická technika a laparoskopická kontrola dutiny břišní před samotným ukončením výkonu. Při revizi pro pooperační krvácení je obvykle u nestabilního pacienta upřednostněn otevřený přístup. U stabilního pacienta lze zvažovat relaparoskopii. Dostatečná objemová resuscitace je nezbytností pro prevenci hemodynamických následků zvýšeného nitrobřišního tlaku pneumoperitonea u hypovolemického pacienta.

Komplikace operační rány

Komplikace operačních ran jsou po laparoskopické splenektomii výjimečné. Technicky dokonalý uzávěr minilaparotomie a portů (větších než 10 mm) je nejlepší prevencí výskytu kýl.

Kardiopulmonální komplikace

Infarkt myokardu, arytmie, plicní komplikace (atelaktáza, pneumonie, plicní embolie, pleurální výpotek) jsou popsány po laparoskopické splenektomii, jejich incidence je však signifikantně nižší než po otevřené splenektomii [9].

Subfrenická kolekce, absces

Subfrenická kolekce nebo absces jsou známé komplikace po otevřené splenektomii, ale mohou se objevit, i když méně často, po splenektomii laparoskopické. Představují izolovanou komplikaci nebo se mohou objevit jako důsledek poranění okolního orgánu. Klinicky jsou podezřelé bolesti v levém rameni a febrilní špičky. V diagnostice je CT nejen diagnostickým nástrojem, ale může pomoci při terapeutické drenáži. Při neúspěchu nebo nepřiměřenosti drenáže pod CT kontrolou (komunikující píštěl, fragmentovaná tuhá tkáň) připadá v úvahu otevřená drenáž. Prevencí subfrenické kolekce či abscesu je pečlivá peroperační hemostáza, eventuálně při riziku vzniku velkého „mrtvého“ prostoru drenáž.

Trombóza splenické a/nebo portální žíly

Trombóza splenické a/nebo portální žíly je potenciálně život ohrožující komplikace. Může vést ke střevnímu infarktu nebo portální hypertenzi a vyskytuje se až ve 14 % [11]. Incidence koreluje s velikosti sleziny [12]. Klinicky může být asymptomatická nebo se projevuje bolestí. Predispozičními faktory jsou zvýšený nitrobřišní tlak v průběhu operace a dlouhý dilatovaný pahýl slezinné žíly. U pacientů s myeloproliferativními chorobami, hemolytickou anemií, talasémií a splenomegalií narůstá riziko pooperační trombózy portální žíly až na 50 % [13]. Jako prevenci někteří autoři doporučují přerušení splenické žíly co nejblíže dolní mezenterické žíle, což může naopak navýšit riziko peroperačních komplikací. Řešením je spíše pečlivá pooperační kontrola a protrahovaná profylaxe trombembolické choroby. Při potvrzení trombózy (Doppler, CT) je nutno okamžitě nasadit antikoagulační léčbu. Rekanalizace je pak dosaženo až v 90 % [9].

Postsplenektomická sepse

Děti mají větší riziko postsplenektomické sepse než dospělí a tato komplikace je častější po splenektomii z hematologické indikace než po traumatu. Riziko je největší první dva roky po splenektomii [1]. Přes nízkou incidenci kolem 3 % je udávána vysoká mortalita 40–50 % [1]. Doposud však v literatuře prakticky není popis postsplenektomické sepse po laparoskopické splenektomii. Prevencí je standardní vakcinace obvykle minimálně 15 dnů před plánovanou operací [1].

MUDr. Lubomír Martínek, Ph.D.

Odboje 1164

739 32 Vratimov

e-mail: lubomir.martinek@fno.cz