Komplikace laparoskopických resekcí střeva
Autoři:
T. Mrázek; J. Dostalík; B. Šnajder
Působiště autorů:
Chirurgické oddělení Městské nemocnice Ostrava, primář: MUDr. T. Mrázek, Ph. D.
Vyšlo v časopise:
Rozhl. Chir., 2013, roč. 92, č. 2, s. 117-120.
Kategorie:
Postgraduální vzdělávání
Laparoskopické resekce tlustého střeva jsou dlouhodobě nejdiskutovanějším tématem z oblasti miniinvazivních výkonů v dutině břišní. Důvodů, proč tomu tak je i více než 20 let po první prezentaci laparoskopického resekčního výkonu na tračníku Jacobsem a v našem prostředí Dostalíkem [1,2,3], je několik.
Na rozdíl od většiny ostatních laparoskopických výkonů je hlavní indikací této miniinvazivní metody maligní onemocnění – kolorektální karcinom. Je to druhá nejčastější malignita v zemích EU, zaujímá celkově cca 13 % všech zjištěných karcinomů. Mortalita koreluje s incidencí, pohybuje se kolem 12 %. 5leté přežívání v EU je 50–60 %. V současnosti je prevalence tohoto onemocnění v České republice přes 50 000 nemocných. Incidence se pohybuje kolem 35/100 000 obyvatel/rok [4]. Zavedení screeningu KRK v ČR je jen potvrzením vysoké společenské závažnosti tohoto onemocnění.
Posun indikačního spektra od benigních diagnóz k malignitám, spektrum typů operačních výkonů od pravostranné hemikolektomie až k ultranízkým resekcím rekta a totálním proktokolektomiím a variabilita v komplexnosti technického provedení výkonu od laparoskopické, laparoskopicky asistované k manuálně asistované resekci staví tuto problematiku z hlediska hodnocení nad ostatní laparoskopické operace v dutině břišní [5].
Mnozí chirurgové v současnosti respektují názor, že vlastní název postupu není důležitý. Zásadní je dodržení pravidel výkonu provedeného čistě laparoskopicky nebo kombinovaně.
Lepší pooperační průběh se splněním podmínek onkologické radikality favorizuje v krátkodobém časovém období laparoskopickou metodu ve srovnání s klasickou resekcí [6, 7]. Dlouhodobé výsledky jsou u obou postupů srovnatelné [6,8].
Stejně jako u jiných operačních zákroků se dělí i chirurgické komplikace laparoskopických resekčních výkonů na tlustém střevě na peroperační, časné pooperační a pozdní pooperační [9].
Peroperační komplikace
Jsou nejčastěji způsobeny iatrogenně. Ve většině případů jsou ošetřitelné laparoskopicky, menší část těchto komplikací vede ke konverzi. Poraněnými strukturami může být stěna břišní, orgány peritoneální dutiny i retroperitonea. Zvláštní kapitolou jsou v době implementace pokročilých technologií termická poranění střeva.
Poranění cév břišní stěny
Nejčastěji se jedná o poranění dolní epigastrické arterie.
Příčina: zavádění portů, minilaparotomie k odstranění preparátu.
Diagnostika: zjevné krvácení kolem portu, krvácení v dutině břišní, oběhová nestabilita.
Řešení: ošetření koagulací, podvaz, komprese balonkem permanentního močového katetru.
Prevence: opatrnost při zavádění portů, vizuální kontrola.
Poranění parenchymatózních orgánů dutiny břišní a cév mezenteria
Často se jedná o poranění sleziny u levostranné hemikolektomie nebo resekce transverza. Méně často jde o krvácení z jater při preparaci jaterního ohbí u pravostranné hemikolektomie. Nejčastějším zdrojem krvácení během laparoskopické resekce tlustého střeva je poranění cév mezenteria.
Příčina: anatomické poměry, špatná vizualizace, nedůsledná hemostáza při preparaci, technická chyba.
Diagnostika: zjevné krvácení, kolekce krve v preformovaných oblastech, oběhová nestabilita.
Řešení: laparoskopické ošetření (koagulace, hemostatické materiály, sutura), konverze, splenektomie.
Prevence: šetrná operační technika, dobrá vizualizace, kontrola hemostázy při primární preparaci, kontrola sekundární před ukončením výkonu.
Poranění dutých orgánů dutiny břišní
Vyšší je riziko poranění duodena u pravostranné hemikolektomie, poranění tenkého střeva při srůstech v dutině břišní. Nebezpečná mohou být natržení či termická poranění serózy tenkého i tlustého střeva s pozdními následky.
Příčina: anatomické poměry, ztráta orientace, nešetrná preparace, opomenutí kontroly míst po úchopu střeva kleštěmi asistence.
Diagnostika: zjevný střevní leak, patrné poranění serózy, barevné změny střevní stěny, pozitivní vzduchová zkouška (pokud lze), důsledná kontrola míst preparace před ukončením výkonu.
Řešení: laparoskopické ošetření, konverze, rozšíření původně zamýšleného výkonu, stomie.
Prevence: vizualizace, korektní preparace, šetrná asistence s preferencí úchopových míst na střevu v místě zamýšleného preparátu.
Poranění retroperitonea
Během zavádění Veressovy jehly, portů či při vlastní preparaci může dojít ke krvácení z velkých cév retroperitonea a presakrální fascie, poranění retroperitoneální části duodena při pravostranné hemikolektomii nebo k iatrogennímu poranění močovodu (viz níže).
Příčina: technická chyba operatéra či asistence, anatomické poměry.
Diagnostika: zjevné krvácení či střevní leak, barevné změny při termickém postižení, oběhová instabilita, spolupráce s anesteziologem, kontrola míst preparace před ukončením výkonu.
Řešení: laparoskopické ošetření, eventuálně konverze.
Prevence: šetrná operační technika, opatrnost při zavádění kapnoperitonea i portů.
Poranění močovodu a močové trubice
Rizikovými jsou resekční výkony pro kolorektální karcinom, ale více pro divertikulitidu, tedy resekce v oblasti rektosigmatu.
Příčina: anatomické poměry, pozánětlivé změny.
Diagnostika: urinózní leak, pocit nástroje při poranění zadlahované struktury, pokud byly uretry předoperačně zacévkovány.
Řešení: sutura močovodu nebo uretry na dlaze laparoskopicky či po konverzi, reinzerce uretry, nefrektomie při rozsáhlém poranění.
Prevence: předoperační cévkování ureter u výkonů v oblasti rektosigmatu a u ileocékalních resekcí při komplikované Crohnově chorobě, šetrná operační technika.
Termické poranění
Patří k obávaným komplikacím laparoskopických výkonů při užití koagulace a harmonického nože pro svůj skrytý a plíživý průběh.
Příčina: anatomické poměry, špatná vizualizace, technická chyba.
Diagnostika: často obtížná, změny se mohou projevit s časovým odstupem, barevné změny na seróze střeva nemusejí znamenat automaticky fatální poškození.
Řešení: při peroperačním zjištění ošetření laparoskopické, eventuálně s rozšířením výkonu.
Prevence: šetrná preparace s vědomím záludnosti klinického průběhu při termickém poškození.
Selhání stapleru
Nejedná se o častou komplikaci, u výkonů ve střední a distální třetině rekta však může znamenat limitaci výkonu.
Příčina: většinou technická chyba operatéra, chybu výrobce nelze ani při vysoké sofistikovanosti nástrojů vyloučit.
Diagnostika: zjevné mechanické selhání, nesešití, leak, zaseknutí nástroje.
Řešení: uvolnění stapleru, resutura v jiném místě, pokud tak lze.
Prevence: dokonalé proškolení operatéra, kontrola nástroje před použitím.
Časné pooperační komplikace
Běžně jsou za časné pooperační komplikace považovány ty, které se projeví do 30. pooperačního dne. Je u nich více vyznačena příčinná souvislost s provedeným operačním zákrokem než se stupněm základního onemocnění.
Insuficience anastomózy
Je nejobávanější pooperační komplikací. Její incidence patří k základním sledovaným faktorům bezpečnosti jednotlivých operačních postupů. Výskyt této komplikace značně kolísá v závislosti na metodikách publikovaných výsledků, stagingu onemocnění, typech operačních výkonů. Nejvíce ohroženy jsou anastomózy střední a distální třetiny rekta.
Příčina: technická chyba, ischemie okrajů, nedodržení principu beznapěťové anastomózy.
Diagnostika: klinický stav (tachykardie, leukocytóza), laboratoř, odpad z drénů, zobrazovací metody.
Řešení: revize se stanovením nejvhodnějšího postupu dle rozsahu léze. Řešením bývá jedna nebo kombinace následujících postupů: resutura, reresekce, pojistná ileostomie, Hartmannova operace.
Prevence: kontrola prokrvení resekčních linií, princip „tension free“, peroperačně protektivní ileostomie při pozitivní vzduchové zkoušce, obligatorně u výkonů ve střední a distální třetině rekta.
Pooperační neprůchodnost střevní
U laparoskopických střevních resekcí se jedná o méně častou komplikaci, obtížnější obnovování peristaltiky doprovází častěji pravostrannou hemikolektomii.
Příčina: uskřinutí tenké kličky v místě zavedení portů (incisionální hernie) nebo v neuzavřeném mezenteriu. Další možnou příčinou je technická chyba při konstrukci anastomózy (rotace, přetočení).
Diagnostika: klinický stav, laboratoř, zobrazovací metody.
Řešení: pokud se nejedná o konzervativně zvládnutelnou neúplnou obstrukci, je nutná laparoskopická či otevřená revize s korektním chirurgickým řešením příčiny.
Prevence: dodržování zásad správné konstrukce anastomózy, uzávěr preformovaných rizikových otvorů.
Hemoperitoneum
Tato závažná časná pooperační komplikace je dalším významným ukazatelem bezpečnosti metody. Stejně jako u otevřených resekčních výkonů na střevě je nejčastější příčinou krvácení sleziny u levostranné hemikolektomie nebo resekce transverza, presakrální fascie u abdominoperineální resekce a nízké přední resekce rekta a vlastně jakékoliv možné poranění cév mezenteria či omenta při skeletizaci nebo rušení srůstů.
Příčiny: anatomické poměry, neoadjuvace, srůsty, technická chyba.
Diagnostika: klinický stav (tachykardie), laboratorní hodnoty, zobrazovací metody.
Řešení: laparoskopická nebo otevřená revize s korektním ošetřením příčiny, splenektomie. Mikuliczova tamponáda má v mnohdy závažném stavu pacienta stále své místo.
Prevence: kontrola hemostázy v průběhu primární operace, používání moderních technologií.
Intraabdominální kolekce tekutiny
Může komplikovat pooperační průběh jako následek parciální insuficience anastomózy či drobnějšího krvácení. Podle charakteru, velikosti a počtu je možno kolekce ošetřit punkcí a drenáží ložisek pod sono nebo CT kontrolou, laparoskopickou či otevřenou revizí dutiny břišní.
Hnisavé komplikace operačních ran
Jsou nejčetnější komplikací zvyšující morbiditu u korektně sledovaných souborů. Nejčastěji se sekundárně hojí minilaparotomie v levém hypogastriu, kterou je extrahován z dutiny břišní preparát u výkonů na rektosigmatu. Tato komplikace prodlužuje i délku hospitalizace. Prevencí je chráněná extrakce preparátu a důkladné ošetření minilaparotomie při uzávěru.
Poranění močovodu
Poranění uretry může být zjištěno až po operaci na základě nesouladu délky extrahovaných uretrálních dlah, zjištěné kolekce tekutinových ložisek, sekrece moči z drénů. Některé léze jsou diagnostikovány i několik měsíců po primární operaci. Řešení této komplikace spadá do oblasti spolupráce chirurga a urologa.
Pozdní pooperační komplikace
Většina pozdních pooperačních komplikací vyplývá z kombinace objektivních a subjektivních faktorů vztahujících se ke stagingu a gradingu původního onemocnění, celkovému stavu a komorbiditám nemocného a rozsahu a vlastnímu technickému, z hlediska onkologické radikality korektnímu provedení výkonu.
Tyto pozdní pooperační komplikace, mezi které patří stenózy anastomózy (benigní i maligní), výskyt lokoregionální recidivy, adheze, incisionální hernie, poruchy sexuálních funkcí, svým rozsahem překračují rámec tohoto sdělení. Současná evidence však zatím neshledává zásadní rozdíly mezi výsledky laparoskopických střevních resekcí a její otevřenou variantou ani v těchto parametrech.
Vlastní soubor
Od roku 2007 bylo na chirurgickém oddělení Městské nemocnice Ostrava provedeno 273 laparoskopických resekčních výkonů na tlustém střevě, z toho 214 primárních operací pro kolorektální karcinom.
Počty operací pro KRK v jednotlivých letech, typy výkonů a výskyt komplikací jsou znázorněny v Tab. 1–3.
Laparoskopická resekce kolon a rekta je v současnosti bezpečnou metodou řešení benigních i maligních patologií tlustého střeva s benefity v krátkodobém pooperačním průběhu, dostatečnou onkologickou radikalitou a srovnatelnými dlouhodobými výsledky při komparaci s otevřeným resekčním postupem.
MUDr. Tomáš Mrázek, Ph.D
Zelená 3062/30
702 00 Ostrava
e-mail: tomrazek@seznam.cz
Zdroje
1. Dostalík J, Květenský M, Mrázek T, Martínek L. Laparoskopická resekce sigmoidea. Rozhl Chir 1993;72:246–248.
2. Dostalík J, Martínek L, Květenský M, Klimeš V, Mrázek T. Laparoskopické operace kolon. Rozhl Chir 1999;78:393–398.
3. Dostalík J, Martínek L, Vávra P, Anděl P, Guňková P, Guňka I. Laparoskopická kolorektální chirurgie pro karcinom – zhodnocení vlastního souboru. Rozhl Chir 2006;(85),1;35–40.
4. Mojemedicina.cz: Epidemiologie a diagnostika kolorektálního karcinomu, včetně screeningu. Zavoral M, Suchánek Š, Májek O, Dušek L. [online]. 20. prosince 2012 [cit. 2012-12-20]. Dostupné z WWW: http://www.mojemedicina.cz/epidemiologie/epidemiologie-a-diagnostika-kolorektalniho-karcinomu/
5. Emad EA. Laparoscopic Colorectal Surgery: Summary of the Current Evidence. Ann R Coll Surg Engl 2009;(91)7:541–544.
6. Lee JK, Delaney CP, Lipman JM. Current state of the art in laparoscopic colorectal surgery for cancer: Update on the multi-centric international trials. Ann Surg Innov Res 2012;6:5.
7. Nandakumar G, Fleshman JW. Laparoscopy for Colon and Rectal Cancer. Clin Colon Rectal Surg 2010;(23)1:51–58.
8. Cummings LC, Delaney CP, Cooper GS. Laparoscopic versus open colectomy for colon cancer in an older population: a cohort study. World J Surg Oncol 2012;10:31.
9. Škrovina M, Czudek S, Adamčík L, Vaňko R. Chirurgické komplikácie laparoskopickej kolektómie u pacientov s kolorektálným karcinómom. Rozhl Chir 2005;(84)11:533–538.
Štítky
Chirurgia všeobecná Ortopédia Urgentná medicínaČlánok vyšiel v časopise
Rozhledy v chirurgii
2013 Číslo 2
- Metamizol jako analgetikum první volby: kdy, pro koho, jak a proč?
- Fixní kombinace paracetamol/kodein nabízí synergické analgetické účinky
- Tramadol a paracetamol v tlumení poextrakční bolesti
Najčítanejšie v tomto čísle
- Obecné komplikace laparoskopické operační techniky
- Pankreatická píštěl – definice, rizikové faktory a možnosti léčby
- Komplikace laparoskopické cholecystektomie
- Komplikace laparoskopických resekcí střeva