Vývoj a postavení laparoskopie

Laparoskopická chirurgie je etablovanou metodou přístupu u širokého spektra operací. Historicky se chirurgové vždy snažili provést operaci s co nejmenším porušením integrity organismu. Laparoskopický přístup jim to umožnil a představuje novou etapu v chirurgii. Laparoskopie není novou metodou jako takovou, ale přirozenou evolucí chirurgie. Na začátcích laparoskopie někteří zapomínali, že obecné chirurgické principy platí i zde, a je třeba respektovat letité zkušenosti otevřené chirurgie. Filozofie miniinvazívního přístupu se neustále zdokonaluje nejenom ve vlastní chirurgické technice a použití stále sofistikovanějšího instrumentária, ale i v rámci perioperačního přístupu.

Počátky laparoskopie se datují od počátku 20. století. V roce 1901 nezávisle na sobě Němec Georg Kelling z Drážďan a švédský chirurg Christian Jacobeus  demonstrovali možnost přímé vizualizace obsahu dutiny břišní. G. Kelling toto zkoušel nejprve na psech, u kterých dutinu břišní plnil vzduchem filtrovaným přes bavlnu a následně pro vizualizaci využil cystoskop.  Ch. Jacobeus používal rovněž cystoskop se zevním zdrojem světla. Zaváděl ho však přímo pacientovi bez předchozího naplnění dutiny břišní plynem. Jakkoliv tato technika byla ve svých počátcích nedokonalá, s technickým pokrokem se postupně vylepšovala optická zařízení, vedení světla, trokary i instrumentarium. Spektrum intervencí se rozšiřovalo a vznikala první laparoskopická centra. Z operačních oborů to ale byli po dlouhou dobu takřka výhradně gynekologové, kteří se stali hybnou silou diagnostické a následně i terapeutické laparoskopie. Všeobecní chirurgové potenciál této techniky začali využívat až mnohem později.

V roce 1985 německý chirurg z Boblingenu Erich Mühe jako první demonstroval laparoskopickou cholecystektomii na člověku. Výkon provedl modifikovaným rektoskopem a dutinu břišní naplnil kysličníkem uhličitým. Za zásadní zlom v rozvoji miniinvazivní chirurgie je pak považován rok 1987, kdy francouzský chirurg Phillip Mouret v Lyonu provedl laparoskopickou cholecystektomii. Sám pravděpodobně netušil, jak zásadní etapu v chirurgii zahájil. Miniinvazivní postupy se postupně v extrémně krátkém čase prosazovaly více či méně úspěšně prakticky ve všech oblastech. V roce 1990 byla provedena laparoskopická hernioplastika (Ger) a vagotomie (Kathouda). V roce 1991 laparoskopická nefrektomie (Clayman), splenektomie (Delaitre), resekce střeva (Jacobs), fundoplikace (Cushieri). V letech 1992–93 laparoskopická resekce žaludku (Goh), resekce jater (Wayand)  a pankreatu (Gagner). Tento výčet není zdaleka úplný.

V českých zemích byla laparoskopie poprvé předvedena v roce 1991 německými chirurgy ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady. První laparoskopická cholecystektomie pak byla provedena v září 1991 v Českých Budějovicích a později v Ostravě. V krátkém čase se vyprofilovalo několik pracovišť zaměřených na miniinvazivní chirurgii a byla založena Sekce endoskopie a miniinvazivní chirurgie při České chirurgické společnosti J. E. Purkyně. 

V současnosti je miniinvazivní chirurgie neodmyslitelnou součástí každého chirurgického pracoviště v České republice a je zároveň i oblastí řady změn. Prakticky denně jsou předváděny vylepšené nástroje nebo dokonalejší zařízení. Snaha o minimalizaci operačního traumatu vede k redukci vstupů do dutiny břišní (techniky jedné incize, jednoho portu) a extrémním přístupem je pak využití přirozených otvorů lidského těla.  Není bez zajímavosti zmínit, že již v době 1. republiky prováděl olomoucký gynekolog doc. Bittmann appendektomii transvaginální cestou. Vyhledávaly ho pacientky jako primabaleríny a další, které měly zájem na bezjizevném přístupu do dutiny břišní.

Technická vylepšení umožnila vstup robotiky na operační sály. Některé tyto techniky jsou sice technicky proveditelné, ale bez dalšího benefitu pro pacienta. Budoucnost ukáže, které postupy jsou pro nemocného či chirurga skutečně přínosem. Není nutné se snažit provést operaci laparoskopicky za každou cenu. Konverze není komplikací, ale normálním postupem pro zachování co nejvyšší bezpečnosti pro pacienta. Důležitá je technicky dobře provedená operace s dobrým výsledkem a co nejnižší morbiditou a mortalitou.

Při etablování nových postupů laparoskopické chirurgie je žádoucí koncentrace pacientů třeba jen v jednom centru a teprve po získání patřičných zkušeností předávání kompletního standardizovaného „know how“ na další pracoviště. Tímto způsobem by se měly předávat zkušenosti i začínajícím chirurgům.

V České republice se při zavádění laparoskopických metod v 90. letech takto nepostupovalo, což vedlo často ke zbytečným komplikacím, na rozdíl například od Německa, které bylo v tomto směru úspěšnější a je příkladem dobré struktury, disciplíny a respektu k práci druhých. Bylo by žádoucí, aby Česká chirurgická společnost dohlížela na určitou kvalitu a standardizaci. Neoddiskutovatelným faktem zůstává skutečnost, že dobrou znalost potenciálních komplikací nenahradí žádná technická vylepšení. Bez ní se prostě chirurg neobejde a je proto správné, že je jim v postgraduálním vzdělávání věnována pozornost.     

Doc. MUDr. Pavel Zonča, PhD., FRCS

Chirurgická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: pavel.zonca@fno.cz