Lege artis

Souhrn

V justiční praxi se často soudy znalců dotazují, zda postup lékaře byl „lege artis“. Tento pojem je zavádějící a byl zákonem o zdravotních službách nahrazen pojmem náležitá odborná úroveň. Její definice vychází z návrhu České lékařské komory a byla potvrzena nálezem Ústavního soudu. Důležité je brát ohled na konkrétní podmínky a objektivní možnosti při hodnocení práce lékařů. Problémem jsou někdy nekompetentní znalecké posudky, které nezohledňují podmínky a možnosti v dané situaci a jsou spíše vyjádřením subjektivních názorů zpracovatelů. Výběr soudních znalců z oboru zdravotnictví má zatím jen velmi vágní zákonná pravidla, také odpovědnost za chybný znalecký posudek je zatím nedostatečná. Nový zákon o znalcích se v současné době připravuje.

Klíčová slova:
medicína – právo – lege artis

Pohled klinika

Lékaři jsou často dotazováni zejména v posudkové činnosti, zda byl diagnosticko-léčebný postup lege artis či ne. Myslím, že na takto položenou otázku policie či právníků by lékař neměl odpovídat, a to z několika důvodů. Předně zákon sám s tímto termínem neoperuje. Kromě určitých biologických zákonitostí se na lékařských fakultách nevyučují žádné zákonité postupy, ty je třeba vždy přizpůsobit individualitě nemocného a možným ekonomickým podmínkám. V neposlední řadě to není lékař, ale soudce, kdo rozhodne, zda daný postup byl v souladu se zákonem nebo ne. Znalcem označený postup „non lege artis“ vrhá na žalovaného stín nelegálního postupu, který u vlastního soudu může být hodnocen jinak.

Ostatně stačí se podívat do Slovníku spisovného jazyka českého, tam najdeme, že zákon je: 1. přesně formulované ustanovení upravující poměry v jednání uvnitř společnosti a 2. objektivní, vědou objevený řád… Ars je pak umění, umělost, zručnost, dovednost… Tedy na jedné straně zákon jako něco pevně daného, na druhé straně umění jako něco těžko ohraničitelného.

Výše uvedené měl na mysli zákonodárce při tvorbě zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. Tam se lze dočíst, že poskytovatel je povinen poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni. Tou se rozumí poskytování služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů při respektování individuality pacienta s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.

Zamysleme se nad dikcí zákona. Co jsou to uznávané medicínské postupy? Ve velmi obecné rovině je to to, co se vyučuje na fakultách. Ve snaze zobecnit vlastní lékařskou praxi začaly u nás již v devadesátých letech minulého století práce na vytvoření medicínských standardů. Medicínu však lze jen velmi těžko standardizovat, zejména s ohledem na její rychlý vývoj. Dnes máme doporučované postupy, ale jejich tvorba není ani po dvaceti letech dokončena, nehledě na to, že už ji bude nutné v řadě případů inovovat s ohledem na aktuální vývoj oboru. Jenom pro příklad – Gastroenterologická společnost dosud nedoporučila postup pro často život ohrožující krvácení do zažívací trubice. Kdy v takovém případě endoskopovat, kdy operovat? Jak by ale takový doporučovaný postup vypadal v nemocnici, kde není nepřetržitá endoskopická služba? Prostě nejsou „konkrétní data“. A co by na to asi řekl nemocný, který by věděl, že endoskopicky se dá zastavit krvácení v 85–90 %? A co teprve, kdyby byl nemocný operován a po operaci, která nemusela být, zemřel?

Jistě se můžeme podívat do zahraničních guide-linů, ale pro jejich následování zase nemáme potřebné podmínky. Například u většiny zhoubných tumorů bychom před indikací k operaci měli vyloučit možnou generalizaci nádoru, například indikací k PET vyšetření. Ale můžeme ho indikovat u všech, kteří by to potřebovali?

Chirurg se u nás může dostat do osobních problémů, bude-li postupovat podle uznávaných medicínských postupů a nebude respektovat objektivní, často ekonomicky limitované možnosti pracoviště. Právě nerespektování těchto možností bylo a je neřešitelným problémem mnoha chirurgických pracovišť. Nepochybně to mohou potvrdit jejich vedoucí. Není ale jisté, jak dopadne soud, bude-li se lékař hájit úhradovou vyhláškou.

Nakonec o tom, jak je v medicíně problematické mluvit o uznávaných postupech, nás přesvědčují posudky soudních znalců, kteří se ve svých názorech někdy i diametrálně liší, posuzujíce okolnosti, které se udály ve stejných podmínkách stejnému pacientovi.

Pohled právníka

Profesor Pafko uvádí, že pokud provedeme překlad pojmu lege artis, je poměrně nesmyslné hodnotit, zda odborný postup lékaře byl v daném případě „lege artis či non lege artis“. Pojem lege artis se u nás vžil jako synonymum pojmu náležitá odborná úroveň poskytované zdravotní péče. Zákon o zdravotních službách také nepoužívá pojmu lege artis, ale nahrazuje jej pojmem náležitá odborná úroveň. Přesto v praxi, zejména u soudu, je vžit pojem lege artis a soudní znalci jsou často dotazováni, zda postup lékaře byl „lege artis nebo non lege artis“. Volně přeloženo, zda postup lékaře byl v souladu s požadavky na náležitou odbornou úroveň či nikoli. Definice pojmu náležitá odborná úroveň je tedy velmi významná. V tomto směru učinil zákon o zdravotních službách, podle mého názoru, významný pokrok oproti předchozímu zákonu o péči o zdraví lidu a zejména oproti původnímu návrhu předkládanému bývalým ministrem zdravotnictví T. Julínkem, když tento původní návrh pozměnil, mimo jiné na podnět České lékařské komory a svého právního kolegia ministr zdravotnictví L. Heger. Zákonodárce přijal tuto definici pojmu náležitá odborná úroveň do zákona o zdravotních službách:

„Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.“

Co z této definice vyplývá pro lékaře:

• není vázán žádnými závaznými standardy či postupy, které by byl povinen univerzálně používat. Zvolí-li kterýkoli uznávaný medicínský postup, postupuje na náležité odborné úrovni – tedy lege artis;
• může se rovněž odchýlit od uznávaných medicínských postupů, je-li to v zájmu pacienta a s ohledem na jeho individualitu. V takovém případě však musí důvody tohoto postupu podrobně uvést do zdravotnické dokumentace;
• při hodnocení, zda lékař postupoval či nepostupoval na náležité odborné úrovni, je třeba brát ohled na konkrétní podmínky a objektivní možnosti, které měl.

Proti této definici náležité odborné úrovně podala ústavní stížnost skupina poslanců, zejména proti části věty „s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti“. Tvrdila, že každý pacient má právo na péči na té nejlepší odborné úrovni, ať se nachází na kterémkoli pracovišti, a není možné podmiňovat úroveň zdravotních služeb konkrétními podmínkami a objektivními možnostmi. Ústavní soud svým nálezem dne 27. 11. 2012 Pl. 1/2012 zaujal stanovisko, že uvedená definice náležité odborné úrovně zdravotních služeb je zcela v souladu s ústavním pořádkem České republiky, a pokud by zákon neobsahoval odkaz na konkrétní podmínky a objektivní možnosti, stanovil by povinnost a právo pacientů naprosto nerealisticky, což by v praxi mohlo ohrožovat z hlediska právní odpovědnosti poskytovatele zdravotních služeb i jednotlivé lékaře. Tím byla učiněna tečka za diskuzí o nové definici „lege artis“ – správněji náležité odborné úrovně zdravotních služeb.

Profesor Pafko často uvádí, že „jiná lege artis“ je v malé horské nemocnici v noci ze soboty na neděli a jiná na velké klinice v pracovní den a v pracovní době. Na obou pracovištích jsou v daném místě a čase jiné konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Na jednom zasedání vědecké rady ČLK jeden z jejích členů tento názor napadl s tím, že pravidla medicínské vědy jsou jednotná, a pokud na konkrétním pracovišti nelze náležitou odbornou péči poskytnout, je třeba pacienta neprodleně přeložit na vyšší pracoviště a nikoli poskytovat péči odpovídající konkrétním podmínkám a objektivním možnostem. Je jistě pravdou, že pacienta je třeba přeložit na vyšší pracoviště, vyžaduje-li to jeho zdravotní stav a zejména umožňuje-li jeho zdravotní stav přeložení a je-li to v potřebném čase vhodným způsobem možné a reálné. Často tomu tak není a pak nezbývá než skutečně vycházet z konkrétních podmínek a objektivních možností a podle toho také posléze práci lékařů hodnotit. Kolegyně z právní kanceláře ČLK, která je současně právničkou i výkonnou lékařkou, Mgr. MUDr. Dita Mlynářová na semináři Jednoty českých právníků názorně předvedla při své prezentaci fotografii péče o pacienta po těžké dopravní nehodě. Na místě bylo pět lékařů a sedm dalších zdravotníků, všichni měli svou úlohu a nikdo tam nebyl zbytečně. Další snímek ukazoval pacienta ve zcela stejné situaci, ale na místě byli pouze dva lékaři a tři další zdravotníci. Rozdíl byl jediný – šlo o sobotu. Přitom šlo o stejnou nemocnici. Z toho lze dovodit, že i v jedné a té samé nemocnici jsou konkrétní podmínky a objektivní možnosti okamžitého zásahu a péče o pacienta jiné v pracovní den a v pracovní době a jiné například v noci nebo o víkendu. Z toho je třeba při hodnocení práce lékařů vycházet.

Odkaz na konkrétní podmínky a objektivní možnosti se ovšem netýká ekonomických možností, neboť zákon o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb. § 13 odst. 1 jednoznačně zaručuje pacientovi zdravotní péči odpovídající jeho zdravotnímu stavu na úrovni současných dostupných poznatků lékařské vědy. To se týká povinnosti zdravotní pojišťovny uhradit náležitou zdravotní péči poskytnutou pacientovi. Pokud tomu tak není a poskytovatel zdravotní služby nemůže takovou péči pacientovi poskytnout, má pacient právo o tom vědět a buď žalovat svou zdravotní pojišťovnu, aby náležitou úhradu za zdravotní péči poskytovateli zdravotní péče poskytla, nebo mu umožnila a hradila léčbu na jiném, třeba i zahraničním pracovišti v rámci zemí Evropské unie. Tyto žaloby, které jsou v zemích západní Evropy i USA poměrně běžné, tedy žaloby pacientů-pojištěnců proti své zdravotní pojišťovně, v České republice pomalu začínají. Správně profesor Pafko uvádí, že by se těžko lékař mohl obhajovat tím, že kdyby poskytl péči na náležité odborné úrovni, „nevešel by se do úhradové vyhlášky“. Takové argumenty soudy opakovaně striktně odmítly.

Jinou otázkou je, kdo posoudí, zda lékař v konkrétním případě postupoval na náležité odborné úrovni či nikoli. Bývá to zpravidla soudní znalec, v případě chirurgů by to vždy měl být soudní znalec z oboru chirurgie. Jde-li například o dětskou chirurgii nebo hrudní chirurgii, měl by to být znalec z tohoto nástavbového oboru. Může to být také znalecký ústav a zpravidla komise pověřená vedením znaleckého ústavu – lékařské fakulty, fakultní nemocnice apod. Mohu zcela přisvědčit profesoru Pafkovi, že náhled soudních znalců obecně a v chirurgii zvlášť na jeden a ten samý případ bývá často velmi rozdílný a stejný postup ve stejné situaci hodnotí někdy každý soudní znalec jinak a především přihlíží ke svému subjektivnímu hledisku a k poměrům na jeho vlastním pracovišti. Je však hrubým porušením povinností znalce, pokud se nezajímá o podmínky na konkrétním pracovišti lékaře, jehož práci hodnotí, protože má-li zhodnotit, zda postup byl „lege artis“ – tedy na náležité odborné úrovni –, musí vycházet z definice náležité odborné úrovně, a musí tedy znát podmínky pracoviště a přihlížet k nim. Měl by rovněž znát vyjádření příslušného lékaře nebo lékařů, jejichž práci hodnotí, a také vyjádření příslušného přednosty nebo primáře daného pracoviště, teprve poté by měl přistoupit k hodnocení posuzovaného případu a zpracování znaleckého posudku. Postupuje-li bez znalosti podmínek pracoviště a bez znalosti stanovisek dotčených lékařů, lze to oprávněně namítat a požadovat doplnění znaleckého posudku nebo znalecký posudek jiný.

Je pravdou, že pokud jde o výběr soudních znalců z oboru zdravotnictví, neexistují jasná pravidla, neboť pravidla stanovená již dávno překonaným, ale stále platným zákonem o znalcích a tlumočnících jsou velmi vágní. Ministerstvo spravedlnosti ČR v současné době připravuje nový zákon o znalcích a v tomto směru spolupracuje s Českou lékařskou komorou, pokud jde o výběr znalců ve zdravotnictví. Také v současné době přistoupilo na návrh České lékařské komory k tomu, aby znalec z oboru zdravotnictví, který bude nově zapsán do seznamu znalců, splňoval kritéria doporučená Českou lékařskou komorou: specializovanou způsobilost v příslušném základním či nástavbovém oboru, diplom celoživotního vzdělávání vydaný Českou lékařskou komorou a licence k výkonu funkce vedoucího lékaře a primáře ve zdravotnickém zařízení vydaná Českou lékařskou komorou. To je považováno za minimální kritéria. Dalším kritériem by, podle mého názoru, mělo být i doporučení příslušné odborné společnosti nebo oborové komise vědecké rady České lékařské komory. Mohl bych v praxi uvést desítky případů, kdy proti lékařům bylo zahájeno trestní stíhání a byli bezdůvodně a nespravedlivě kriminalizováni právě na základě neuváženého a neobjektivního znaleckého posudku vypracovaného jejich kolegou. Nový zákon o znalcích má představovat i možnost ukládat znalcům sankce za chybně zpracované znalecké posudky, až po vyškrtnutí ze seznamu znalců. Tím by se do budoucna mělo zabránit případům bezdůvodné kriminalizace lékařů na základě nekompetentních znaleckých posudků.

JUDr. Jan Mach

ředitel právní kanceláře

Česká lékařská komora

Lékařská 2/291

150 00 Praha 5

e-mail: pravnisekretariat@clkcr.cz

www.medicinskepravo.eu